預(yù)防性使用小劑量地塞米松對甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的影響

李 可，譚慶豐

（湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院普通外科，湖北 恩施 445099）

據(jù)全球流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，且分布存在地區(qū)差異[1]。根據(jù)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，我國甲狀腺癌發(fā)病率位居常見惡性腫瘤的第7位，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性，但近幾年來男性甲狀腺癌發(fā)病率的增長速度高于女性，城市與農(nóng)村甲狀腺癌發(fā)病率的增長速度也存在一定的差異性[2]。甲狀腺癌發(fā)病率的增加很可能是由于醫(yī)學(xué)影像技術(shù)檢出率的提高以及生活環(huán)境和生活方式（輻射、碘攝入量、硝酸鹽）改變共同作用的結(jié)果。目前對甲狀腺腫瘤的治療方法主要包括外科手術(shù)、激素療法、放療、化療及同位素治療，但外科手術(shù)切除仍然占主導(dǎo)地位[3]。甲狀腺手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有疼痛、惡心嘔吐、嗓音功能下降、甲狀旁腺功能減退、出血、感染等。地塞米松具有抗炎、抗氧化、抗休克、抑制免疫、穩(wěn)定溶酶體膜及抑制血管源性水腫等多種藥理作用，故常被用于多種疾病的治療中。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，圍術(shù)期預(yù)防性使用小劑量地塞米松可以降低甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且用藥后無不良反應(yīng)發(fā)生[4]?，F(xiàn)就圍術(shù)期預(yù)防性使用小劑量地塞米松對甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)行綜述。

1 小劑量地塞米松對甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的影響

與其他手術(shù)相比，甲狀腺術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的概率更高，術(shù)后若不做任何處理，則發(fā)生惡心嘔吐的概率可高達(dá)63%～84%[5]。目前引起甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的機(jī)制尚不明確，可能與甲狀腺手術(shù)特有體位（仰臥頸部墊肩枕，頭后仰頸過伸位）有關(guān)，也可能與手術(shù)部位有關(guān)，因甲狀腺緊鄰喉部、食管，術(shù)中牽拉刺激易引起惡心嘔吐。不同手術(shù)者的手術(shù)方法以及操作技巧均可能會(huì)對甲狀腺手術(shù)效果產(chǎn)生不同程度的影響，從而可能會(huì)影響最終結(jié)果的評(píng)判，同時(shí)全麻手術(shù)患者麻醉用藥也會(huì)增加患者術(shù)后惡心嘔吐的可能。顏景佳等[6]在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)中提出，內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松5 mg可降低甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，減少術(shù)后治療性止吐藥的使用，縮短患者術(shù)后恢復(fù)正常進(jìn)食的時(shí)間。張志強(qiáng)等[7]指出，術(shù)前預(yù)防性靜脈滴注8 mg地塞米松能有效預(yù)防甲狀腺手術(shù)后早期惡心嘔吐的發(fā)生。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，麻醉誘導(dǎo)時(shí)單次靜脈滴注8 mg地塞米松可以顯著降低術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率，同時(shí)能夠降低患者術(shù)后72 h以內(nèi)止吐藥物的使用量[8]。張潔等[9]報(bào)道指出，對于低/中風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺切除手術(shù)患者，術(shù)前預(yù)防性使用8 mg地塞米松可以明顯降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及止吐藥的使用劑量，臨床應(yīng)推薦使用。多個(gè)試驗(yàn)也表明，地塞米松8 mg靜脈滴注，是一種安全有效的減少甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的最低有效劑量，臨床應(yīng)常規(guī)使用，且圍手術(shù)期使用中等劑量（1.25～5 mg）和較高劑量（8～10 mg）的地塞米松一樣有效，但較高劑量地塞米松在降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率上的效果明顯高于低劑量[10-11]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，地塞米松在用藥后1～2 h開始起效，發(fā)揮止吐和鎮(zhèn)痛的作用[12]。

2 小劑量地塞米松對甲狀腺術(shù)后疼痛的影響

術(shù)后疼痛是甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是影響患者預(yù)后的重要因素。張慧文等[13]對行甲狀腺手術(shù)切除的患者進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)證實(shí)，圍術(shù)期使用小劑量地塞米松可以減輕甲狀腺術(shù)后咽喉痛和切口痛，并認(rèn)為可能與地塞米松的抗炎、抗血管源性水腫等作用有關(guān)，其通過抑制術(shù)后組織損傷的炎癥反應(yīng)、白細(xì)胞的趨化遷移、花生四烯酸的代謝，減少炎性因子的釋放，減輕患者術(shù)后喉黏膜損傷及水腫，從而減輕患者術(shù)后咽喉疼痛。孫虎等[14]研究提出，術(shù)前8 mg地塞米松靜滴能減輕甲狀腺切除手術(shù)患者術(shù)后疼痛，且術(shù)前單劑量預(yù)防性使用地塞米松可顯著降低甲狀腺切除術(shù)后患者的平均疼痛評(píng)分及止痛藥物的使用劑量。

3 小劑量地塞米松對甲狀腺術(shù)后嗓音質(zhì)量的影響

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷最常見的表現(xiàn)即聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可使患者窒息甚至死亡，所以提高甲狀腺手術(shù)醫(yī)生的操作能力，減少術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷對術(shù)后患者恢復(fù)及預(yù)后十分重要。然而隨著甲狀腺手術(shù)方式的改進(jìn)，即使是手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)師也可能造成術(shù)后喉返神經(jīng)損傷。有報(bào)道顯示，甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率約3%，術(shù)中器械鉗夾、牽拉及縫扎等操作不當(dāng)均可致喉返神經(jīng)損傷[15]。但僅行簡單甲狀腺手術(shù)或術(shù)中無喉返神經(jīng)損傷的患者，術(shù)后也可出現(xiàn)短暫性嗓音功能障礙，可能與氣管插管后的勺狀軟骨損傷或咽外帶肌群固定有關(guān)。張智等[16]對甲狀腺手術(shù)切除患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)，證實(shí)甲狀腺手術(shù)切除患者在暴露喉返神經(jīng)時(shí)靜脈滴注地塞米松可以縮短術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷的恢復(fù)時(shí)間，并指出術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷可能與術(shù)中牽拉致術(shù)后組織腫脹、術(shù)后周圍血腫壓迫、瘢痕組織牽連有關(guān)。地塞米松的抗炎、抗血管源性水腫等多種藥理作用可以減輕暫時(shí)性的喉返神經(jīng)損傷，從而起到縮短患者嗓音質(zhì)量恢復(fù)時(shí)間的作用。

4 小劑量地塞米松對甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺的影響

甲狀腺全切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀腺癌最常用的手術(shù)治療方式，而甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥是其術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，甲狀腺全切除術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能下降與永久性甲狀旁腺功能下降的發(fā)生率分別為27.7%和6.3%；若行甲狀腺全切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，則其發(fā)生率可分別為增加至51.9%和16.2%[17]。甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者最常見的表現(xiàn)是手足麻木和四肢抽搐，經(jīng)積極補(bǔ)鈣處理其癥狀可緩解，暫時(shí)性甲狀旁腺功能損傷可恢復(fù)，但永久性損傷可對患者的生活造成很大的影響，故甲狀腺手術(shù)者應(yīng)精細(xì)化被膜解剖法操作，對于不慎切除患者應(yīng)采用甲狀旁腺自體移植，同時(shí)術(shù)后監(jiān)測甲狀旁腺激素及血鈣水平[18]。李金華等[19]在一項(xiàng)回顧性分析中提出，糖皮質(zhì)激素在甲狀腺全切除術(shù)加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)中或術(shù)中術(shù)后同時(shí)使用，能夠降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，且認(rèn)為地塞米松是通過減輕甲狀旁腺創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕甲狀旁腺術(shù)后血管痙攣、減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)及水腫，保證甲狀旁腺的血液供應(yīng)，從而減輕甲狀旁腺的損傷。

5 小劑量地塞米松對甲狀腺術(shù)后出血、切口感染的影響

術(shù)后出血、切口感染是外科手術(shù)的常見并發(fā)癥，可作為患者預(yù)后的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，圍術(shù)期小劑量使用糖皮質(zhì)激素可以抑制術(shù)后切口的炎癥反應(yīng)，其可能與糖皮質(zhì)激素增加血管通透性和細(xì)胞遷移的作用有關(guān)[20]。張清君等[21]報(bào)道顯示，圍術(shù)期使用地塞米松可以減少甲狀腺術(shù)后患者切口感染，促進(jìn)切口愈合，縮短拔管時(shí)間及住院時(shí)間。甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后不主張常規(guī)使用抗生素，術(shù)后切口感染的可能性較小，但術(shù)后引流量較多，引流時(shí)間較長，常常會(huì)降低患者的滿意度。

6 小劑量地塞米松對甲狀腺術(shù)后其他相關(guān)并發(fā)癥的影響

6.1 術(shù)后血糖 圍術(shù)期使用小劑量地塞米松可使患者的血糖水平在術(shù)后明顯升高，其原因在于手術(shù)創(chuàng)傷可使胰高血糖素、腎上腺素及皮質(zhì)醇大量釋放，促使肝臟產(chǎn)生葡萄糖并增加胰島素抵抗，從而使葡萄糖吸收和氧化減少[22]。同時(shí)手術(shù)操作過程中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也可使術(shù)后血糖水平上升。除以上原因以外，患者的性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前用藥等均會(huì)對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響糖脂代謝紊亂，增加患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。巴琳等[23]研究也發(fā)現(xiàn)，對非糖尿病患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)靜脈注射8 mg地塞米松，患者術(shù)后24 h內(nèi)血糖水平明顯升高。

6.2 腫瘤復(fù)發(fā) 地塞米松可介導(dǎo)對細(xì)胞的免疫反應(yīng)、延遲過敏反應(yīng)，使T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的數(shù)目減少，免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力下降，白細(xì)胞介素的合成與釋放被抑制，從而減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展[24]。目前臨床中尚未有地塞米松對甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)影響的相關(guān)研究，但關(guān)于圍術(shù)期使用地塞米松是否會(huì)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)仍存在爭議。SINGH等[25]對Ⅰ ～ Ⅲ期行開放性結(jié)腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行長達(dá)5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)前注射8 mg地塞米松組的患者結(jié)腸癌復(fù)發(fā)率較安慰劑組明顯升高，認(rèn)為地塞米松具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用，從而可抑制自然殺傷細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞抗凋亡，進(jìn)而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但也有研究顯示，糖皮質(zhì)激素并不會(huì)增加卵巢癌的復(fù)發(fā)率[26]。

7 小結(jié)與展望

甲狀腺癌即起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上細(xì)胞的惡性腫瘤，其治療方式主要是手術(shù)，臨床醫(yī)師應(yīng)該重視提高手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。圍術(shù)期地塞米松的使用能減輕甲狀腺術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，雖然可使患者術(shù)后的血糖輕度升高，但無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，因而甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用小劑量地塞米松是安全可行的。對于單劑量使用地塞米松所致并發(fā)癥的報(bào)道相對較少，單次使用地塞米松可能不會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但由于單次試驗(yàn)樣本量受限，可致試驗(yàn)結(jié)果的不精確，尚不確定地塞米松是否對患者術(shù)后傷口愈合延遲有影響。同時(shí)對于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)段使用地塞米松對術(shù)后并發(fā)癥的影響的對比試驗(yàn)較少。故對于甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用地塞米松對術(shù)后并發(fā)癥影響的研究，仍需要更多樣本量來證實(shí)。

綜上，對于甲狀腺手術(shù)，操作者應(yīng)具備良好的解剖知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以減少術(shù)中不可逆性損傷，而圍術(shù)期使用地塞米松對減輕甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的影響仍需要大量試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，并確定最佳安全用藥劑量進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。