肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療嚴(yán)格要求原則與內(nèi)鏡治療

劉 坤， 郭 偉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心普外分中心，北京 100050）

肝膽管結(jié)石是我國(guó)常見的膽道疾病，雖然近十幾年來發(fā)病率有下降趨勢(shì)，但病人總數(shù)仍居世界首位[1]。我國(guó)的肝膽管結(jié)石病治療水平居世界領(lǐng)先行列。2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組發(fā)布新一版《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》，確定了“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”的治療原則，極大豐富和完善了該病的治療理念[2]。2013年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí)(2013版)》，標(biāo)志著腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病已得到廣泛認(rèn)可[3]。2019年，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)再次發(fā)布《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)》，融入精準(zhǔn)外科、數(shù)字醫(yī)學(xué)、加速康復(fù)外科等理念，使肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)治療逐步走向規(guī)范化和精準(zhǔn)化[4]。指南和共識(shí)的發(fā)布主要體現(xiàn)參編專家共同認(rèn)可的診療原則，同時(shí)考慮到國(guó)內(nèi)各地區(qū)、醫(yī)院的臨床實(shí)踐差異，對(duì)肝膽管結(jié)石的整體治療方案給出原則性推薦意見[5]。近年，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡領(lǐng)域?qū)?fù)雜肝膽管結(jié)石病治療的一系列新嘗試，亦取得一定效果。

本文結(jié)合筆者自身經(jīng)驗(yàn)，討論肝膽管結(jié)石微創(chuàng)治療指南實(shí)踐中存在的臨床問題。

肝膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的“嚴(yán)格要求”

肝膽管結(jié)石病外科微創(chuàng)治療的手術(shù)方式主要包括肝切除術(shù)、膽管取石術(shù)、膽管整形和(或)膽腸吻合術(shù)。目前指南認(rèn)為，上述手術(shù)均可在腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下完成，且已證實(shí)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4]。但上述腹腔鏡手術(shù)難度較高，特別對(duì)多次膽道手術(shù)的病人，治療難度較大。在具體推廣和實(shí)踐中，由于各地區(qū)、各醫(yī)院的設(shè)備條件和臨床實(shí)際情況不盡相同，在微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)量上很難達(dá)到同質(zhì)化。筆者結(jié)合多地進(jìn)修醫(yī)師的意見反饋，提出肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)外科治療應(yīng)遵循“四個(gè)嚴(yán)格要求”的原則。

一、對(duì)手術(shù)質(zhì)量的嚴(yán)格要求

肝膽管結(jié)石病常反復(fù)發(fā)作膽道感染，且較多病人經(jīng)歷數(shù)次手術(shù)治療，因此腹腔內(nèi)，特別是肝門部常見嚴(yán)重粘連。腹腔鏡腹腔粘連松解和肝門部解剖具有放大效果明顯、操作精細(xì)的優(yōu)勢(shì)，但有失去手感觸覺、手術(shù)進(jìn)展緩慢的不足。一方面，粘連分離工作易使術(shù)者產(chǎn)生在“非主要操作”上消耗精力和耐心的感覺；另一方面，膽道取石效率顯著低于開腹手術(shù)，因此手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。這種情況下，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前充分預(yù)判手術(shù)的復(fù)雜性，在術(shù)中反復(fù)以“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”的二十字方針嚴(yán)格審視手術(shù)方案，堅(jiān)決杜絕手術(shù)“虎頭蛇尾”的現(xiàn)象，為病人爭(zhēng)取良好的預(yù)后。

二、對(duì)術(shù)中結(jié)石清除率的嚴(yán)格要求

我國(guó)已制定《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)(2019版)》[6]，腹腔鏡或機(jī)器人膽道鏡取石的操作應(yīng)嚴(yán)格按照共識(shí)實(shí)施。與術(shù)后經(jīng)皮竇道膽道鏡取石相比，術(shù)中膽道鏡取石，特別是腹腔鏡下取石操作難度較大，技術(shù)要求較高，尤其是對(duì)助手和術(shù)者之間的配合。因此，微創(chuàng)手術(shù)(腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù))術(shù)中取石需要細(xì)致和耐心。對(duì)彌漫性結(jié)石病(Ⅱ型)，即使術(shù)中難以達(dá)到完全徹底的“取盡結(jié)石”，亦應(yīng)實(shí)現(xiàn)重要膽管開口位置“擋門石”的完全清除和主要膽管的引流通暢，切忌術(shù)中取石“淺嘗輒止”，導(dǎo)致二期取石困難。對(duì)區(qū)域性結(jié)石病(Ⅰ型)，在患側(cè)肝臟切除術(shù)后也要探查健側(cè)肝臟的所有肝內(nèi)、外膽管。對(duì)有條件的醫(yī)院，術(shù)前可應(yīng)用三維可視化技術(shù)輔助手術(shù)規(guī)劃，以提高結(jié)石清除率[7]。若術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)不可糾正的膽管狹窄或不可取出的膽管結(jié)石，應(yīng)果斷行區(qū)域肝臟切除術(shù)(除非存在禁忌證)。此時(shí)姑息取石會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，尤其是中遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8-9]。初期手術(shù)后的殘余結(jié)石可留待二期通過經(jīng)皮竇道膽道鏡再次取石[10]。二期取石亦應(yīng)遵循“取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流”的原則。

三、對(duì)膽腸吻合術(shù)指征的嚴(yán)格要求

迄今，仍有較多醫(yī)師認(rèn)為肝膽管結(jié)石無需取盡，行“廣口”膽腸吻合術(shù)后，結(jié)石可自行通過吻合口排入腸道。這一觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，應(yīng)予以糾正。肝膽管結(jié)石病的病理改變是肝內(nèi)膽管節(jié)段性狹窄與擴(kuò)張。膽腸吻合并不能解決肝內(nèi)膽管狹窄的問題，無法達(dá)到通暢引流的目的。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握膽腸吻合的手術(shù)適應(yīng)證，避免無謂的膽腸吻合術(shù)?！陡文懝芙Y(jié)石病膽腸吻合術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》中提到，只有在Oddi括約肌功能異常時(shí)[Eb型(膽總管下端松弛)或Ec型(膽總管下端狹窄)]才推薦膽腸吻合術(shù)[10]。隨著內(nèi)鏡Oddi括約肌切開或逆行膽胰管取石術(shù)的普及，Oddi括約肌松弛(sphincter of Oddi laxity，SOL)發(fā)生率越來越高[11]。王越琦等[12]結(jié)合肝膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀提出，要重視Oddi括約肌功能，避免將一時(shí)的“微創(chuàng)”手術(shù)變成日后的“巨創(chuàng)”手術(shù)。2020年，Chen等[13]的前瞻性臨床試驗(yàn)(NCT04218669)，對(duì)不同程度SOL的肝膽管結(jié)石病病人，比較膽腸吻合術(shù)與T管引流術(shù)兩組的治療效果。該試驗(yàn)結(jié)果將進(jìn)一步補(bǔ)充對(duì)Eb型結(jié)石病人的治療證據(jù)，細(xì)化膽腸吻合術(shù)的手術(shù)指征。另外，有學(xué)者提出對(duì)Ⅱ型肝膽管結(jié)石在腹腔鏡膽道探查術(shù)后行Ⅰ期膽管縫合或?qū)Β裥透文懝芙Y(jié)石在腹腔鏡患側(cè)肝臟切除術(shù)后經(jīng)患側(cè)肝管斷端進(jìn)行健側(cè)肝管的膽道鏡探查[14-16]。這都是微創(chuàng)理念下的積極嘗試，值得鼓勵(lì)。

四、對(duì)年輕醫(yī)師操作培訓(xùn)的嚴(yán)格要求

規(guī)則性肝切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石病的重要治療方式，而腹腔鏡肝臟手術(shù)需要較其他腹腔鏡手術(shù)更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。這對(duì)年輕醫(yī)師是很大的挑戰(zhàn)[17]。2014年，蔡秀軍等發(fā)起成立“中國(guó)腹腔鏡肝臟外科學(xué)院”，設(shè)置各類進(jìn)修計(jì)劃和培訓(xùn)課程，組織學(xué)術(shù)會(huì)議、青年菁英論壇和視頻比賽等，幫助很多年輕肝膽外科醫(yī)師順利度過學(xué)習(xí)曲線。Cai[18]提出，要在手術(shù)臺(tái)下對(duì)年輕醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)、嚴(yán)格和針對(duì)性個(gè)性化的培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)腹腔鏡肝臟外科理論，提高腹腔鏡肝臟外科操作技能，鍛煉年輕醫(yī)師的耐心和心理承受力。筆者進(jìn)一步建議，要在現(xiàn)實(shí)手術(shù)中對(duì)處于學(xué)習(xí)曲線期的年輕醫(yī)師嚴(yán)格要求，及時(shí)糾正手術(shù)操作錯(cuò)誤和陋習(xí)，培養(yǎng)良好的手術(shù)風(fēng)格和操作習(xí)慣，幫助年輕醫(yī)師快速成長(zhǎng)。

內(nèi)鏡治療肝膽管結(jié)石的爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù) (percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)始于 20世紀(jì) 80年代。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，其技術(shù)、設(shè)備、器械等都日臻成熟，是無手術(shù)和ERCP條件的肝膽管結(jié)石病病人的有效治療補(bǔ)充[19]。PTCS通過分次鞘管擴(kuò)張策略，逐次更換不同型號(hào)引流管，可將肝膽管竇道擴(kuò)張至16～24 Fr，使普通膽道鏡(5 mm)可輕松沿竇道進(jìn)入膽管樹內(nèi)，聯(lián)合激光/氣壓彈道碎石取石，將特定膽管內(nèi)結(jié)石取出或取盡。對(duì)于竇道擴(kuò)張困難的病例(＜16 Fr)，還可更換為超細(xì)膽道鏡(2.5～3.0 mm)操作。新近，有學(xué)者在傳統(tǒng)的PTCS基礎(chǔ)上改進(jìn)為“一步式多通道法”PTCS，大大提高彌漫性結(jié)石病(Ⅱ型)的取石效率[20]。另有學(xué)者在PTCS基礎(chǔ)上聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下球囊擴(kuò)張，在取盡結(jié)石的同時(shí)治療相應(yīng)膽管的狹窄[21]。但受到設(shè)備條件和技術(shù)水平參差不齊的影響，PTCS的臨床療效差異較大。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)認(rèn)為，PTCS的開展要嚴(yán)格把控適應(yīng)證?，F(xiàn)有的PTCS結(jié)果不支持其成為肝膽管結(jié)石病的初次治療手段和多次治療后的首選方案[7]。

近年，受經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)理念的影響，一些創(chuàng)新性內(nèi)鏡技術(shù)開始在臨床探索性應(yīng)用。NOSES治療肝膽管結(jié)石的技術(shù)包括如下：①ERCP技術(shù)，逆行經(jīng)膽總管行肝內(nèi)膽管碎石取石；②小腸鏡技術(shù)，對(duì)于既往行膽腸吻合術(shù)的病人，使用單氣囊小腸鏡經(jīng)原Roux-en-Y吻合口和膽腸吻合口達(dá)到肝內(nèi)膽管，再聯(lián)合激光碎石和網(wǎng)籃取石；③超聲內(nèi)鏡技術(shù)，經(jīng)胃壁穿刺肝內(nèi)膽管，使用金屬支架建立取石隧道；④經(jīng)口膽道鏡技術(shù)，分為經(jīng)口直接膽道鏡和經(jīng)口子母膽道鏡兩種，前者鏡身細(xì)長(zhǎng)，多需聯(lián)合超聲內(nèi)鏡技術(shù)，后者即SpyglassTM內(nèi)鏡[7]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，消化內(nèi)鏡只能取出結(jié)石，不能處理膽管狹窄。為此，多項(xiàng)研究將內(nèi)鏡下黏膜剝離刀、充氣球囊、覆膜支架、激光消融等技術(shù)用于膽管狹窄的治療，報(bào)道其效果滿意[22-26]。在內(nèi)鏡技術(shù)逐漸“無孔不入”的情況下，甚至有學(xué)者提出“是否可以不使用外科手術(shù)而治療肝膽管結(jié)石??？”[27]。誠(chéng)然，肝膽管結(jié)石的傳統(tǒng)治療需接受來自消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)，但內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和推廣尚需經(jīng)過更多病例和更長(zhǎng)時(shí)間的檢驗(yàn)[8]。

結(jié) 語

自2007年來，我國(guó)先后發(fā)布一系列肝膽管結(jié)石病的診治指南和共識(shí)，反映我國(guó)在肝膽管結(jié)石領(lǐng)域的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)處于國(guó)際領(lǐng)先水平。隨著腹腔鏡、機(jī)器人、膽道鏡和消化內(nèi)鏡等技術(shù)的快速發(fā)展，如今肝膽管結(jié)石病已進(jìn)入一個(gè)全新的微創(chuàng)治療時(shí)代。在微創(chuàng)治療的實(shí)踐過程中，尤其是對(duì)于年輕醫(yī)師和基層醫(yī)師，無論具體操作手法如何改進(jìn)，“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”二十字方針仍是必須嚴(yán)格遵循的基本原則。廣大外科同道還應(yīng)以虛心、開放的姿態(tài)，接受來自消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，多學(xué)科共同探討肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療的新方法。