微創(chuàng)外側(cè)入路與Judet入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肩胛骨骨折的療效對比

徐茂森

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100）

肩胛骨前后均被肌肉包繞，很少發(fā)生骨折。近幾年，隨著我國交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，因發(fā)生交通意外和從事建筑工作而發(fā)生肩胛骨骨折的患者數(shù)量有所增加。肩胛骨骨折患者會發(fā)生骨折端移位及一定程度的合并傷。目前臨床上主要使用手術(shù)治療肩胛骨骨折。在進(jìn)行手術(shù)治療的肩胛骨骨折患者中，約有78% 的患者手術(shù)切口在其肩胛骨后側(cè)[1]。Judet 入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療肩胛骨骨折常用的后側(cè)入路術(shù)式之一。但使用該術(shù)式治療肩胛骨骨折的手術(shù)切口大，術(shù)中剝離的肌肉較多，患者術(shù)后易發(fā)生血腫及切口感染等并發(fā)癥。減輕手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷是臨床醫(yī)生治療肩胛骨骨折時重點(diǎn)關(guān)注的問題[2]。本文主要是比較使用微創(chuàng)外側(cè)入路與Judet 入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肩胛骨骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2016 年7 月至2020 年6 月期間佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的50 例肩胛骨骨折患者。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）進(jìn)行X 線檢查、CT 檢查及臨床癥狀檢查的結(jié)果證實(shí)，其患有肩胛骨骨折[3]。2）未發(fā)生神經(jīng)損傷。3）無進(jìn)行手術(shù)治療的禁忌證。4）簽署了參與本次研究的知情同意書。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）患有肩周炎及肩峰撞擊癥等其他肩關(guān)節(jié)疾病[4]。2）患有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、腎病及心肺功能不全等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。3）患有肩胛骨病理性骨折。4）患有精神疾病。隨機(jī)將這些患者分為觀察組和對照組。觀察組中共有25 例患者，其中有男性15 例，女性10 例；其年齡為30 ～50 歲，平均年齡為（40.1±1.6）歲。對照組中共有25 例患者，其中有男性14 例，女性11 例；其年齡為31 ～51 歲，平均年齡為（40.8±1.8）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

為觀察組患者使用微創(chuàng)外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：以患者骨折端肩胛骨邊緣為中心，做一個長度為6 cm 的切口。在患者的肩胛骨外側(cè)緣做一個長度為6 cm 的縱向切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜。向上牽拉三角肌，顯露岡下肌和小圓肌的間隙。保護(hù)旋肩胛動脈分支。找到骨折部位。剝離部分肌肉組織。使用點(diǎn)式復(fù)位鉗將骨折部位復(fù)位，并用克氏針臨時固定骨折部位。若患者骨折的部位為肩胛盂，可將其部分下方關(guān)節(jié)囊切開，再對其骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位。使用X 線機(jī)確定患者的肩胛骨恢復(fù)至正常的生理位置后，用微型鎖定鋼板和螺釘固定其骨折部位。再次使用X 線機(jī)確定患者肩胛骨的位置。確定患者的骨折部位恢復(fù)至正常的生理位置、內(nèi)固定物牢固后，逐層縫合切口?；颊咝g(shù)前及術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查的圖像見圖1、圖2、圖3。

為對照組患者使用Judet 入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：在患者的肩胛骨后側(cè)做切口。切口從肩峰后緣開始，沿著肩胛岡下緣至肩胛骨內(nèi)上角，然后從肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下延伸至肩胛下角。切開三角肌附著在肩胛岡上的止點(diǎn)，將三角肌向外牽開，分離岡下肌和小圓肌，暴露肩胛頸、肩胛體和關(guān)節(jié)囊。找到骨折部位。剝離部分肌肉組織。使用點(diǎn)式復(fù)位鉗將骨折部位復(fù)位，并用克氏針臨時固定骨折部位。使用X 線機(jī)確定患者的肩胛骨恢復(fù)至正常的生理位置后，用微型鎖定鋼板和螺釘固定其骨折部位。再次使用X 線機(jī)確定患者肩胛骨的位置。確定患者的骨折部位恢復(fù)至正常的生理位置、內(nèi)固定物牢固后，逐層縫合切口。

術(shù)后使用三角巾對兩組患者的患側(cè)前臂制動2 d。術(shù)后2 d 后協(xié)助兩組患者進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練。術(shù)后4 周指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者切口的長度、術(shù)中的出血量、手術(shù)持續(xù)的時間及骨折愈合的時間。術(shù)后3 個月使用Hardegger 肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)將兩組患者肩關(guān)節(jié)的功能分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：患者的肩關(guān)節(jié)活動自如，肩周無疼痛感。良：患者的肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，其上肢外展角度喪失＜30°?？桑夯颊叩募珀P(guān)節(jié)活動中度受限，其上肢外展角度喪失30 ～40°。差：患者的肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，其上肢外展角度喪失＞40°[5-6]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口的長度、術(shù)中的出血量、手術(shù)持續(xù)的時間及骨折愈合的時間

觀察組患者切口的長度小于對照組患者，其術(shù)中的出血量少于對照組患者，其手術(shù)持續(xù)的時間及骨折愈合的時間均短于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者切口的長度、術(shù)中的出血量、手術(shù)持續(xù)的時間及骨折愈合的時間（± s）

組別 例數(shù) 切口長度（cm） 術(shù)中出的血量（ml） 手術(shù)持續(xù)的時間（min） 骨折愈合的時間（月）觀察組 25 12.5±3.1 103.5±10.6 54.5±20.2 2.4±0.3對照組 25 29.5±3.3 255.4±10.8 86.5±22.3 3.5±0.5 t 值 18.773 50.189 5.317 9.432 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)的功能

治療后，觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率高于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

3 討論

肩胛骨骨折患者的臨床癥狀主要包括以下幾種：1）肩胛部疼痛。患者在活動肩關(guān)節(jié)時肩胛部疼痛的程度加重，其壓痛部位與骨折線相近。2）肩關(guān)節(jié)腫脹。粉碎性骨折患者的出血量多，其肩關(guān)節(jié)腫脹的程度更明顯，部分患者可出現(xiàn)皮下瘀斑。一般來說，常規(guī)肩胛骨裂縫骨折患者無肩關(guān)節(jié)腫脹的癥狀。3）肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動受限?；颊呒珀P(guān)節(jié)活動的范圍變小，尤其是上肢外展的角度變小。對肩胛骨骨折患者進(jìn)行保守治療易導(dǎo)致其發(fā)生肩部疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，嚴(yán)重影響其肩關(guān)節(jié)的功能[7]。目前臨床上主要使用手術(shù)治療肩胛骨骨折。對肩胛骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療可將其骨折端恢復(fù)至正常的生理位置。若患者術(shù)后可以積極地配合完成功能訓(xùn)練，可獲得良好的預(yù)后。

目前臨床上主要使用Judet 入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肩胛骨骨折[8]。使用該術(shù)式治療肩胛骨骨折可在術(shù)中充分暴露患者骨折的部位，在直視下對骨折部位進(jìn)行復(fù)位。該術(shù)式尤其適合治療肩胛骨粉碎性骨折。但臨床研究結(jié)果證實(shí)，使用Judet 入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肩胛骨骨折的手術(shù)切口大，術(shù)中剝離的肌肉范圍廣，患者術(shù)中的出血量較多，其術(shù)區(qū)組織會留下較大的疤痕。這些疤痕的出現(xiàn)會影響患者腋神經(jīng)的功能，從而導(dǎo)致其發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能異常。使用微創(chuàng)外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肩胛骨骨折時，臨床醫(yī)生會根據(jù)患者骨折部位的特點(diǎn)做兩個小切口，經(jīng)小圓肌及岡下肌間隙對骨折部位進(jìn)行復(fù)位和固定，術(shù)中剝離的肌肉較少，操作簡單，不會對患者造成較大的創(chuàng)傷[9-10]。微創(chuàng)外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證包括以下幾種：1）患者的肩胛骨發(fā)生骨折，其骨折端移位的長度＞5 mm，存在骨折端下凹畸形。2）患者的肩胛岡發(fā)生骨折，其骨折端移位的長度＞5 mm，未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷。3）患者的肩胛骨發(fā)生骨折，其骨折部位的畸角＞40°，其骨折端移位的長度＞10 mm，未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷。4）患者的肩胛盂緣發(fā)生骨折，其骨折端移位的長度＞5 mm，未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷。5）患者的肩胛盂窩發(fā)生骨折，其關(guān)節(jié)面移位的長度＞3 mm，未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷。6）患者的病程＜2 周。在使用微創(chuàng)外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肩胛骨骨折時，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉患者肩部組織的解剖結(jié)構(gòu)，注意保護(hù)其血管和神經(jīng)。肩胛骨的骨量較少，在將患者的骨折端復(fù)位后，應(yīng)在其肩胛骨邊緣放置內(nèi)固定物，防止其發(fā)生固定失敗、反復(fù)鉆孔的情況。術(shù)后臨床醫(yī)生還應(yīng)督促患者盡早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，從而減輕其肩部腫脹的癥狀，避免其發(fā)生肌肉萎縮。

綜上所述，與使用Judet 入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，使用微創(chuàng)外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肩胛骨骨折對患者造成的創(chuàng)傷更小，其術(shù)后康復(fù)的速度更快，其術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能更好。