氣管插管呼吸管路二度固定防護(hù)的研究進(jìn)展

唐翠明 羅俊青 練 敏 梁莉莉

氣管插管技術(shù)是重癥患者心肺復(fù)蘇、呼吸障礙疾病治療、手術(shù)麻醉的一項重要措施。氣管插管一度固定多以醫(yī)用膠帶或寸帶為主，使用傳統(tǒng)的呼吸機(jī)螺紋管支架調(diào)節(jié),或者小治療布二度托起口緣外的呼吸回路[1-2]。據(jù)報道[3-4]，此種方法可引起患者皮膚損傷,氣管插管移位、脫出、打折，影響通氣量。研究顯示[3]，經(jīng)口氣管插管使用傳統(tǒng)的固定防護(hù)方法，皮膚損傷和氣管插管移位發(fā)生率分別為25.5%、18.37%。石應(yīng)實[5]報道，經(jīng)鼻氣管插管予以膠布固定于鼻梁，不進(jìn)行二度防護(hù)，鼻部損傷發(fā)生率為36.67%。如呼吸機(jī)管路二度支撐和固定不佳,管路內(nèi)冷凝水聚集過多、細(xì)菌定植,還可以引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺(VAP)。氣管插管一度固定是關(guān)鍵，妥善的二度固定防護(hù)可進(jìn)一部減少一度固定引起的口面部損傷、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥。本文將近年來呼吸管路二度固定防護(hù)方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 成人呼吸機(jī)管路二度防護(hù)

1.1 經(jīng)口插管的防護(hù)

1.1.1敷料類 (1)液體敷料：經(jīng)口氣管插管是機(jī)械通氣人工氣道的首選方法,而氣管插管與固定帶對局部皮膚的摩擦和剪切作用容易發(fā)生壓瘡[2]。3M液體敷料形成的保護(hù)膜具有透氣性，可改善皮膚潮濕環(huán)境，降低醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生，提高患者舒適度。項飛等[6]報道，清潔面頰皮膚,將3M液體敷料噴在患者的兩側(cè)面頰部位,待干后使用兩條膠帶常規(guī)方法固定氣管插管置于兩側(cè)面頰，皮膚黏膜損傷率下降30.6%，脫管率與對照組比較無差異。邢麗等[7]報道，患者面部噴灑3M液體敷料，同法固定氣管插管，發(fā)現(xiàn)皮膚損傷發(fā)生率下降22.32%。氣管插管不僅應(yīng)將導(dǎo)管固定牢固,還應(yīng)注重患者的舒適、安全。韋妍妍等[8]先在膠布下方涂抹“一抹得”液體敷料干預(yù)，再用膠布固定氣管插管,結(jié)果顯示,干預(yù)組皮膚完好率提高23.3%，舒適度提高21.4%，液體敷料在用彈力膠布固定氣管插管后，受力均勻，固定牢固，增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性，但其形成的保護(hù)膜能被粘貼物直接粘除，因此更換膠布時需要重新噴灑。(2)康惠爾潰瘍貼：老年患者其特殊的皮膚生理特點，皮膚彈性及抗損傷力降低，易因膠布的反復(fù)撕脫造成局部皮膚損傷[2]，應(yīng)用康惠爾潰瘍貼能有效的預(yù)防。朱家善[9]在常規(guī)使用醫(yī)用膠布固定前在患者兩側(cè)面頰部預(yù)貼膠布處予以長5cm，寬3cm康惠爾潰瘍貼干預(yù)與單純常規(guī)方法固定比較,48h后干預(yù)組無皮膚損傷發(fā)生，對照組發(fā)生皮膚損傷8例。段曉玲等[10]報道，在膠帶固定的基礎(chǔ)上采用康惠爾敷料防護(hù)，患者口唇破潰的發(fā)生率降低70.0%，康惠爾敷料干預(yù)可避免膠布與皮膚的直接接觸，降低反復(fù)撕脫膠布導(dǎo)致的皮膚損傷，同時對已有口唇黏膜破損的患者還有利于肉芽組織的生長。(3)導(dǎo)管外固定貼：趙加全等[11]比較2條膠帶交叉固定后加用氣管導(dǎo)管外固定貼二度防護(hù)與單純膠帶交叉固定的效果，使用導(dǎo)管外固定貼的患者導(dǎo)管移位率、面部發(fā)紅、淤青發(fā)生率分別下降25.7%、18.5%、11.4%。

1.1.2橡皮筋固定 使用“8”字型的纏繞方法，將橡皮筋纏繞在呼吸管路靠近固定卡槽的位置，將管道卡在卡槽頂端，利用橡皮筋的彈性，有效避免卡槽太松或者太緊引起呼吸管道脫落，或者破裂、漏氣，保持呼吸管道及其管道上冷凝杯的有效位置，避免壓迫患者皮膚，氣道返流。但更換過程中，需斷開呼吸管道與氣管插管的連接，易引起患者短暫性的缺氧[12]。

1.1.3懶人支架 由底座固定夾、合金管和多向滾珠、雙夾頭4部分組成。將懶人支架固定于床邊護(hù)欄或者輸液架上，雙頭夾夾住呼吸管道，起固定、支撐作用，避免管道下垂，還可以根據(jù)需要自行調(diào)整支架的角度和高度。陳春梅等[13]對215例患者使用該支架二度固定呼吸管道，能確?；颊叩陌踩?，未發(fā)生非計劃性拔管，同時提高患者舒適度，但在使用支架的過程中及患者體位變化時，必須及時改變支架的位置，增加了護(hù)士工作量。

1.1.4呼吸管路固定裝置 頭頸面部等部位的手術(shù)，為了防止口緣外的氣管導(dǎo)管、濕熱過濾器，以及與過濾器連接的螺紋管等呼吸管路妨礙術(shù)野，影響醫(yī)生操作，研究報道[3]使用設(shè)計制作的管路固定裝置與傳統(tǒng)螺紋管支撐架二度固定進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，使用管路固定裝置導(dǎo)管無移位率提高了12.5%；呼吸管路區(qū)域皮膚未發(fā)生壓瘡，對照組術(shù)后發(fā)生Ⅰ期壓瘡25例；手術(shù)結(jié)束時，抬高呼吸管路高度兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。呼吸管路固定裝置由起固定、升降作用的氣囊和控制氣囊進(jìn)、出氣量兩部分組成。其具有固定、支撐、抬高、緩沖作用，降低氣管導(dǎo)管滑脫、移位的發(fā)生；減少管路壓傷皮膚；調(diào)整管路放置的高度；免去術(shù)中頭頂部用麻醉架和螺紋管支撐架的支撐作用。

1.2 經(jīng)鼻插管二度防護(hù)

1.2.1敷料獨(dú)立防護(hù) (1)安普貼敷料：經(jīng)鼻氣管插管是一種建立人工氣道的重要方法, 由于鼻尖部無脂肪組織，口腔頜面部手術(shù)經(jīng)鼻插管全麻手術(shù)過程，鼻部因氣管導(dǎo)管的壓力、膠布的牽拉力和手術(shù)過程導(dǎo)管移動產(chǎn)生的摩擦力容易發(fā)生壓瘡，而且一旦發(fā)生，難以愈合，增加患者痛苦，壓瘡的預(yù)防顯得尤其重要[14]。將直徑為2.5cm圓形安普貼，沿對折線剪開，再從對折線剪開處，將安普貼敷料圍繞導(dǎo)管周圍貼緊，輕壓敷料的邊緣,將其貼于患者鼻梁處皮膚上。唐旭麗[15]報道，在患者鼻導(dǎo)管周圍使用安普貼敷料二度保護(hù)，鼻部無壓瘡發(fā)生，有效率達(dá)100%。安普貼輕薄而柔軟，可減輕局部皮膚的剪切力和摩擦，而且能隨皮膚皺褶的活動而伸縮自如，防止導(dǎo)管隨呼吸上下滑動摩擦，導(dǎo)致鼻黏膜缺血損傷、壞死。(2)康惠爾敷料：周徐慧等[16]將經(jīng)鼻氣管插管的患者在膠布固定基礎(chǔ)上采用康惠爾膠體敷料貼于氣管導(dǎo)管與鼻接觸部二度保護(hù)，壓瘡發(fā)生率明顯降低30%，而且壓瘡嚴(yán)重程度明顯改善?？祷轄柲z體敷料由明膠、果膠和纖維素混合組成，透氣性好，且有彈性，能起一定的支墊作用，可改善受壓部位的血液循環(huán)，用于外科手術(shù)麻醉的術(shù)中管理效果好。

1.2.2美皮康敷料及聯(lián)合紗布固定 將裁剪好的美皮康敷料圍繞氣管插管彎頭周圍貼緊，接觸皮膚的一側(cè)貼于鼻部，能有效預(yù)防鼻部壓瘡的形成[17]。古文珍等[18]將手術(shù)時間≥4h患者隨機(jī)分組，透明膠布在對照組同法鼻背部一度固定導(dǎo)管的基礎(chǔ)上采用美皮康敷貼包裹氣管導(dǎo)管彎曲處1圈干預(yù)，兩組同時采用厚層紗布包繞氣管導(dǎo)管末端與呼吸機(jī)螺紋管連接部，并置于患者額部，結(jié)果干預(yù)組未發(fā)生壓瘡，對照組鼻部術(shù)后Ⅰ期壓瘡發(fā)生率為4.7%。美皮康敷貼聯(lián)合厚層紗布防護(hù)，避免管道直接壓迫，降低皮膚的壓強(qiáng)，能有效預(yù)防長時間手術(shù)患者鼻、額部壓瘡的發(fā)生。

2 小兒呼吸機(jī)管路二度防護(hù)

2.1 經(jīng)口插管管路防護(hù)

2.1.1泡沫敷料結(jié)合寸帶 由于小兒患者依從性及配合度較差，皮膚屏障能力也較成人差，因此機(jī)械通氣過程中皮膚破潰及壓瘡的發(fā)生率較高[19]。使用膠布或寸帶固定氣管插管，寸帶與口角發(fā)生反復(fù)摩擦和口角局部長時間受壓，口角潰瘍發(fā)生率明顯增加[20]，因此有效防護(hù)很重要。方全鳳等級[20]報道，經(jīng)口氣管插管成功后，采用寸帶常規(guī)一度固定，再用泡沫敷料二度纏繞于患兒接觸雙側(cè)口角處的寸帶一圈，能降低口角潰瘍發(fā)生率，同時增強(qiáng)患兒舒適感。泡沫敷料主要由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫組成，其具有彈性、可塑性強(qiáng)、且敷料表面光滑，能降低口角局部受壓的力度，從而減少口角潰瘍發(fā)生。

2.1.2自制呼吸機(jī)固定架托起呼吸機(jī)回路 呼吸管路固定不良容易牽拉氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管容易移位、滑脫，同時膠布過度牽拉，患兒口角、面部皮膚受損，造成重復(fù)插管或窒息，增加患兒的痛苦[21-23]。黃芝蓉等[4]比較使用自制呼吸機(jī)固定支架托起呼吸回路與對照組使用折疊的小毛巾托起加膠布固定結(jié)果顯示，使用呼吸機(jī)固定支架氣管插管滑脫率、皮膚損傷發(fā)生率都下降8.59%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降14.47%。自制的呼吸機(jī)管道固定支架，固定充分，可防止呼吸管道脫落、扭曲、受壓，還可根據(jù)患兒面部高度、病情、體位等選擇適宜的“U”形缺口固定，減少管道重力導(dǎo)致氣管導(dǎo)管滑脫和患兒口角處、面部皮膚損傷。陳錦秀等[24]報道，在機(jī)械通氣治療過程中，使用設(shè)計的呼吸機(jī)管路固定架，可以根據(jù)患兒體位、治療和護(hù)理的需要，隨時更改、調(diào)節(jié)固定架的高低和放置在患兒頭旁邊的位置，固定靈活多變，效果好。

2.2 水膠體敷料在小兒經(jīng)口、鼻插管的防護(hù)

易先麗等[25]比較氣管插管超過72h的患兒先采用3M包帶固定氣管插管，然后加水膠體敷料對面頰部進(jìn)行保護(hù)與直接3M包帶固定效果，水膠體敷料干預(yù)皮膚完好無破損，對照組皮膚不同程度受損發(fā)生率為22.81%；多項研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣患兒中，在常規(guī)膠布固定氣管導(dǎo)管前，膠布固定區(qū)域使用水膠體敷料防護(hù)，均能降低鼻部黏膜和皮膚損傷的發(fā)生率，提高舒適度[26-28]。劉莉莉等[29]報道，在清潔患兒鼻面部皮膚后，將2個3cm×1cm的水膠體敷料分別貼于鼻翼兩側(cè)皮膚，將3M“蝶”形膠布固定于膠體敷料之上與直接3M“蝶”形膠布固定比較，水膠體敷料干預(yù)組皮膚損傷率下降了41.34%。水膠體敷料有極好的彈性和延展性，能與皮膚充分貼合，不僅增加了舒適度，且使氣管插管的固定更牢固。

3 小結(jié)

隨著護(hù)理技術(shù)的革新，研究者在關(guān)注氣管插管一度固定方法、效果的同時越來越注重口緣外呼吸機(jī)管路造成的危害，并且采取防范措施。成人和小兒使用各種防護(hù)方法，在減少呼吸管路及固定帶引起的皮膚損傷方面效果顯著。對于頭頸面部等部位的手術(shù)，使用呼吸管路固定裝置二度防護(hù)，術(shù)中還可免用螺紋管支撐架，方便醫(yī)生在頭、頸側(cè)大范圍進(jìn)行操作，提高了工作效率。但其在經(jīng)鼻插管呼吸管路二度防護(hù)的效果還有待于研究。各種二度防護(hù)方法在防止插管移位方面雖然有一定效果，但方法有限，今后還應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)一步的研究總結(jié)。