“塞流”“澄源”“復(fù)舊”理論治療急性非靜脈曲張性上消化道出血理論探討

郭文輝，于秋香

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonva riceal upper gastrointestinal bleeding，ANVU GIB)[1]指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，表現(xiàn)為嘔血和黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，是消化系統(tǒng)最常見的急重癥之一。

我國(guó)古代醫(yī)籍中有豐富的關(guān)于“嘔血”“吐血”與“便血”癥狀的描述。“塞流”“澄源”“復(fù)舊”是明代方約之提出的治崩三法，是婦科治療崩漏的基本大法，崩漏發(fā)病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”，淋漓不絕者為“漏”。兩種疾病在發(fā)病形態(tài)上極其相似，均以“血證”為突出表現(xiàn)，并且在臨床中，上消化道出血原因更為復(fù)雜多端，其治療也更為棘手。通過(guò)結(jié)合ANVU GIB不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)，將“塞流”“澄源”“復(fù)舊”的辨證思想用于指導(dǎo)中醫(yī)藥治療ANVU GIB，可發(fā)揮較好作用。

1 塞流即固攝止血，急性期治標(biāo)為要

ANVU GIB病勢(shì)急，血離經(jīng)脈，一旦出現(xiàn)“嘔血”“吐血”或“便下鮮血”，多伴心悸、面色蒼白、肢冷脈厥等休克癥狀，此為陽(yáng)氣失固，氣不攝血，病情較為危重。故此階段以采用各種措施止血、維持生命體征穩(wěn)定為首要目標(biāo)，正如唐宗海所言：“此時(shí)血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法?！?/p>

《傷寒論·驚悸吐衄下血病篇》第5條：“病人面無(wú)色，無(wú)寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血?！闭撌鎏撽?yáng)外越，陽(yáng)不攝陰，血脫于下出現(xiàn)便血。此階段以治血為先，治血當(dāng)以固攝止血為主，正如唐宗海在《血證論》所言止血為第一要?jiǎng)?wù)，當(dāng)急投止血之品，宜服散劑或粉劑[2]，如云南白藥粉、白及粉、化瘀止血散[3]。一是可及時(shí)給藥，可謂散者妝也，去急病用之；二是可延長(zhǎng)藥物在病灶局部的停留時(shí)間，直達(dá)病所。為加強(qiáng)止血效果，可加入炒炭中藥，以黑入血分，能借其炭性收斂之功，增強(qiáng)收斂止血效果[4]。

暴吐暴衄，失血如涌，亦屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》“血之與氣并走于上，發(fā)為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”。此時(shí)出血?jiǎng)荽?，血脫氣散，出現(xiàn)四肢厥逆，面色蒼白，冷汗淋漓，陽(yáng)氣亦亡而厥脫者。有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固。指南[5]建議可靜脈滴注回陽(yáng)益氣生脈之中藥注射劑。使用中藥救治時(shí)，同時(shí)應(yīng)保證液體復(fù)蘇，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，防止誤吸，并于出血后24 h內(nèi)(危重癥12 h內(nèi))行內(nèi)鏡檢查明確病因，確定下一步治療方案[1]。張鼎等[6]臨床觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下中藥制劑噴灑治療作為一種中藥給藥方式的延伸，能促進(jìn)胃黏膜PGE2合成，促進(jìn)黏膜修復(fù)，也促進(jìn)血小板和體液誘導(dǎo)的凝血作用，使出血迅速停止。對(duì)于不明原因上消化道出血，無(wú)法進(jìn)行機(jī)械止血的，中醫(yī)藥有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。

2 澄源即澄清病源，乃治病必求于本

“澄源”之法應(yīng)緊隨“塞流”之后，標(biāo)本同治，方可根據(jù)病機(jī)去除根本病因，鞏固“塞流”成果?！毒霸廊珪ぱC》言：“蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存。”將出血的病機(jī)提綱挈領(lǐng)地分為虛實(shí)兩個(gè)方面，概括為“火盛”及“氣傷”兩個(gè)主要原因。汪昂言：“治實(shí)火之血，順氣為先，氣行則血自歸經(jīng)；治虛火之血，養(yǎng)正為先，氣壯則自能攝血?！盇NVU GIB實(shí)證病位在胃、肝，邪氣以熱為主，是證止血要法，首先是瀉火與降氣(逆)，方選《金匱》瀉心湯與當(dāng)歸蘆薈丸為主。虛證病位在脾、胃、腎，以氣陰兩虛，陰虛動(dòng)血為主，是證止血要法，當(dāng)益氣育陰，方用人參代赭石湯合一陰煎。

2.1 瀉火降氣法

氣血以并，陰陽(yáng)相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)?！堆C論》提出肝胃熱盛吐血病機(jī)：“一旦不循其常，溢出于腸胃之間，隨氣上逆，于是吐出?！迸R床表現(xiàn)為吐血色紅或紫黯或便色暗紅或柏油樣便，口臭，口干，心煩易怒，脅痛口苦，伴有脘腹脹悶，甚則作痛，大便色黯，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。唐容川認(rèn)為“血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥”。仲景治血以治沖為要，沖脈隸于陽(yáng)明，治陽(yáng)明即治沖也。陽(yáng)明之氣，下行為順。故《金匱要略》言：“心氣不足、吐血衄血、瀉心湯主之?！贝颂幮臍獠蛔?，為陽(yáng)明積熱上沖心肺，壯火食氣，迫血妄行，出現(xiàn)心悸煩躁而吐血衄血的癥狀。故出血屬胃熱偏盛者，主方三黃瀉心湯加減。本方重用清熱瀉火藥物，使熱退血止。君藥大黃，性沉而不浮，其味苦寒，既能速降上逆胃火，又不遺留瘀熱之邪；黃芩瀉上焦火，黃連瀉中焦火，大黃瀉下焦火，三焦火降，則水谷通道利，五臟六腑安。梔子苦寒泄降，能泄三焦火，兼能涼血止血，配伍生地、白芍入血清血分熱邪。全方組合方簡(jiǎn)藥精，共奏清解陽(yáng)明、瀉熱止血之功效。另可見肝火太甚者，肝氣橫逆，木火升騰，肝主疏泄藏血功能失衡，剛?cè)岵粷?jì)，氣血逆亂。主方當(dāng)歸蘆薈丸，以除肝膽實(shí)火，佐以涼血止血?；鹜鷦t血虛，當(dāng)歸補(bǔ)血為君，火旺則胃實(shí)，故以大黃之通滯者為臣，清胃降氣。原方麝香性烈走竄故去之，青黛、蘆薈、龍膽入本經(jīng)直折肝火，余以黃芩瀉肺火，黃連瀉心火，黃柏瀉腎火，梔子瀉三焦火，分諸經(jīng)而瀉之，神曲之化導(dǎo)積氣，木香之通行滯氣者為佐，氣降火亦降。臨床可辨證合用二方，釜底抽薪，共奏瀉熱寧血之功。

2.2 益氣育陰法

嘔血虛證多由陽(yáng)盛陰虛，血隨氣上有升無(wú)降，故宜補(bǔ)陰抑陽(yáng)，則火清氣降而血自凈。氣陰兩虛臨床表現(xiàn)為嘔血，便血不甚鮮紅，或紫色、或黑色，脘脅隱痛，嘈雜吐酸，煩熱顴紅，盜汗，咽干口燥，食欲不振，神疲乏力，心悸氣短，自汗，面色蒼白，舌質(zhì)淡，少苔，脈細(xì)數(shù)。劇烈嘔吐陰血，耗氣傷津更甚，致使微小脈絡(luò)出血綿延不絕，治法必益氣養(yǎng)陰。陰陽(yáng)之在人，平則治，偏則病，主方人參代赭石湯合一陰煎。脾氣虛弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，而血下滲，人參味甘，大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺，生津安神，既可益氣又可養(yǎng)陰；代赭石苦寒降逆，乃治嘔吐、唆氣、呃逆之要藥，二者合用既可健脾安中，生津益氣，又可降逆止血；生地養(yǎng)陰清熱涼血，熟地乃至陰之品，性又至純，滋陰補(bǔ)血最佳；芍藥養(yǎng)血和陰，合地黃、丹參以奏養(yǎng)血調(diào)血之功；麥冬生津清熱潤(rùn)燥；牛膝引血下行，與代赭石相得益彰；甘草益脾胃，調(diào)諸藥。此法補(bǔ)陰抑陽(yáng)，清火降氣，是為澄源。

3 復(fù)舊即培元固本，蕩滌瘀邪

ANVU GIB后恢復(fù)期，患者失血失氣，元?dú)獗M脫，舊血不能復(fù)還故道，留滯胃腸、肌肉，著而不和。此時(shí)機(jī)體虛瘀互結(jié)，舊血不去，新血不生，機(jī)體難以恢復(fù)至正常的生理狀態(tài)，面臨血液供應(yīng)緊缺常態(tài)化的局面[7]，此階段可充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。

劇烈嘔吐陰血，耗氣傷津致氣陰兩虛，損者益之，復(fù)舊需施予補(bǔ)益氣血之劑，填補(bǔ)已脫之精血，培補(bǔ)氣血之化源，以冀氣血充足。治療重在脾腎，景岳言：“蓋人之始生，本乎精血之源……精血之司在命門，水谷之司在脾胃?！蹦I為先天之本，納氣而藏精微，其流五臟六腑之血皆歸之，脾為后天之本，納水谷化精微。唐宗海論：“血證之補(bǔ)法……當(dāng)補(bǔ)脾者十之三四，當(dāng)補(bǔ)腎者十之五六?！睆?fù)舊補(bǔ)血其治重在于脾腎。姚東風(fēng)等[8]發(fā)現(xiàn)參芍益氣養(yǎng)血顆?？娠@著升高小鼠外周血中紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)數(shù)目；多項(xiàng)中藥研究顯示，黨參、黃芪、丹參、仙靈脾等可促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖、改善造血微環(huán)境、調(diào)節(jié)促紅細(xì)胞生成素(EPO)分泌，刺激自身造血[9]。楊曉亮[10]認(rèn)為中醫(yī)藥立足刺激肌體自身造血，病程“少輸血，不輸血”，可有效改善患者病情，提高“血液管理”效率。臨床可辨證選用如上藥物及方法。

唐容川有言：“血止之后，其離經(jīng)而未吐出者是為瘀血。”血既止后，其經(jīng)脈中已動(dòng)之血，不能復(fù)還血脈，此為敗血不散。凡有所瘀，無(wú)不壅塞氣道，阻滯生機(jī)，經(jīng)隧之中，既有瘀血盤踞，則新血不能安行無(wú)恙，終必妄走而吐溢，瘀留結(jié)腸道，不能迅速排出，產(chǎn)生瘀毒，可見腸源性氮質(zhì)血癥，血瘀于肌腠之間，則變骨蒸，可見發(fā)熱；形成血出致瘀、因瘀致毒，因毒更虛、因虛更瘀的惡性循環(huán)。對(duì)此瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素的瘀血，應(yīng)以去瘀為治血要法。臨證時(shí)如朱瑞章[11]所言：“血貴流通，不當(dāng)凝滯，凝滯則有瘀著之患”，治以活血通絡(luò)，佐以補(bǔ)益肝脾。唐容川用花蕊石散“令瘀血化水而下，且不動(dòng)五臟真氣”；祛邪者賴乎正，以圣愈湯“補(bǔ)瀉兼行，瘀既去而正不傷”。君藥大黃瀉熱化瘀不僅祛除離經(jīng)淤血，另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)單藥大黃可使血小板黏附性和聚集性增加，降低抗凝血酶Ⅳ和纖溶酶活性，促進(jìn)血液凝固，以此鞏固止血療效[12]。另外有基礎(chǔ)研究證實(shí)，參附注射液通過(guò)抑制TNF-α的產(chǎn)生或釋放，上調(diào)抑凋亡基因Bd-2的表達(dá)，下調(diào)促凋亡基因Fas及casPase-3的表達(dá)，對(duì)缺血再灌注腸上皮細(xì)胞凋亡有抑制作用[13]?？傊嗅t(yī)藥對(duì)于胃腸道缺血再灌注具有重要的保護(hù)功能[14]，仍值得進(jìn)一步開展臨床研究。

4 結(jié)語(yǔ)

ANVU GIB是臨床常見的危急重癥，依托“塞流”“澄源”“復(fù)舊”理論，急性出血期當(dāng)固攝止血，治標(biāo)為要，止血以益氣固脫，多種方法并用為要；靜止期當(dāng)澄源，澄源分虛實(shí)兩端，或?yàn)a火降氣，或育陰健脾；恢復(fù)期復(fù)舊即培元固本，蕩滌瘀邪，復(fù)正以恢復(fù)人體正常生理狀態(tài)。有醫(yī)家[15]認(rèn)為“塞流”“澄源”“復(fù)舊”很難完全分開，故在臨床應(yīng)運(yùn)中須三法同施，不可安常守故：塞流不離澄源，澄源不忘復(fù)舊，以圖治病必求于本。