胃潰瘍的藥物治療進展

王素青，王曉閣

（1.武警天津總隊醫(yī)院，天津 300162；2.聯(lián)勤保障部隊天津綜合倉庫，天津 300182）

胃潰瘍（GU）為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、惡心、反酸、嘔吐等，嚴重者可引發(fā)穿孔和消化道出血，危及患者健康［1］。該病具有反復(fù)發(fā)作的特點，其病因包括幽門螺桿菌（Hp）感染、胃酸分泌過多、飲食不規(guī)律、藥物因素和精神因素等［2］。Hp 在潰瘍形成、復(fù)發(fā)和癌變中的作用已得到證實，根除幽門螺桿菌感染，減少胃酸分泌和增強胃黏膜的防御能力是徹底治愈胃潰瘍的關(guān)鍵［3］。目前胃潰瘍主要以藥物治療為主，主要包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、抗菌藥、胃黏膜保護藥物等，其中大多采用質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗菌素的三聯(lián)方案，也有三聯(lián)方案加鉍劑等胃黏膜保護劑的治療方案，臨床證實中西醫(yī)結(jié)合治療胃潰瘍也有一定的優(yōu)勢，現(xiàn)就近年來胃潰瘍藥物治療進展綜述如下。

1 質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸作用強，特異性高，持續(xù)時間長久。胃酸分泌的最后步驟是胃壁細胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細胞內(nèi)H+與小管內(nèi)K+交換，可以特異性作用于胃黏膜壁細胞，降低其H+-K+-ATP 酶的活性，持續(xù)產(chǎn)生抑制胃酸分泌的作用。PPI 阻斷了胃酸分泌的最后通道，能抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。該類藥物主要包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑。

張艷麗［4］采用奧美拉唑治療胃潰瘍患者38 例，兩組均口服阿莫西林膠囊500 mg/次，2 次/d；克拉霉素分散片250 mg/次，2 次/d；對照組在此基礎(chǔ)上給予法莫替丁片20 mg/次，2 次/d；觀察組在此基礎(chǔ)上給予奧美拉唑膠囊20 mg/次，2 次/d。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為94.74%和78.95%（P＜0.05）；治療后T 淋巴細胞亞群指標的改善免疫觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；且胃腸激素水平包括胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）的改善觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明奧美拉唑治療胃潰瘍療效肯定，可改善患者的免疫功能和胃腸激素水平。

郭宇［5］采用埃索美拉唑和奧美拉唑治療幽門螺桿菌相關(guān)性胃潰瘍50 例，兩組均給予克拉霉素和阿莫西林等常規(guī)藥物，對照組口服奧美拉唑，20 mg/次，2次/d；研究組口服埃索美拉唑，40 mg/次，2 次/d。兩組療程均為2 周。結(jié)果研究組和對照組治療總有效率分別為94.0%和72.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后研究組白細胞介素-8（IL-8）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于對照組（P<0.05）；研究組腹痛、噯氣、腹脹等癥狀評分均優(yōu)于對照組（P<0.05），表明抗菌素聯(lián)用埃索美拉唑治療幽門螺桿菌相關(guān)性胃潰瘍可提高療效，降低炎性因子水平和臨床癥狀評分，療效優(yōu)于奧美拉唑。

趙夢婷［6］采用鋁碳酸鎂聯(lián)合泮托拉唑治療胃潰瘍，考查對患者血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）、腫瘤壞死因子-α 水平的影響，將胃潰瘍患者60 例分為兩組各30 例，對照組口服鋁碳酸鎂片，1 g/次，3 次/d；研究組在對照組基礎(chǔ)上加用泮托拉唑鈉腸溶膠囊，40 mg/次，1 次/d；兩組療程均為28 d?？疾閮山M臨床療效、幽門螺旋桿菌清除率、炎癥指數(shù)、胃激素水平、胃酸分泌、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。結(jié)果研究組和對照組臨床有效率分別為96.67%和73.33%（P＜0.05）；研究組和對照組Hp 清除率分別為86.67%和63.33%（P＜0.05）；治療后研究組TNF-α、胃泌素、胃動素、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）、胃酸分泌量、胃液膽酸含量、胃內(nèi)pH 均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明泮托拉唑鈉聯(lián)合鋁碳酸鎂能提高臨床療效和幽門螺旋桿菌清除率，降低炎性因子水平，提高胃動力學(xué)指標。

2 H2 受體拮抗劑

H2受體拮抗劑能夠?qū)ξ副诩毎系腍2受體發(fā)揮作用，競爭性的抑制組胺發(fā)揮作用［7］，對胃酸分泌起到抑制作用，臨床用于治療胃潰瘍和反流性食道炎等癥。H2受體拮抗劑代表藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。雷尼替丁屬于H2受體拮抗劑，可抑制胃酸合成，還可以調(diào)節(jié)胃液pH、胃蛋白酶活性、EGF 及其受體表達、氧自由基形成等，減少胃黏膜出血癥狀，縮小潰瘍面積，修復(fù)改善胃黏膜［8］。

雷尼替丁對于五肽胃泌素、組胺的分泌具有抑制作用，可有效降低胃酶以及胃酸活性，具有長效、速效等優(yōu)點［9，10］。李莉芳［11］采用奧美拉唑與雷尼替丁聯(lián)合治療幽門螺桿菌陽性活動期胃潰瘍，將患者分為兩組，兩組均給予克拉霉素和阿莫西林抗Hp 治療，對照組口服奧美拉唑，20 mg/次，1 次/d，連用3 周。觀察組口服奧美拉唑20 mg/次，1 次/d，用藥1 周；自第2 周起口服雷尼替丁150 mg/次，1 次/d，連用2 周。結(jié)果兩組胃黏膜組織中陽性細胞浸潤程度、炎癥活動度及胃黏膜厚度評分均顯著下降（P＜0.05），胃潰瘍黏膜EGF 和VEGF 表達陽性率顯著提高（P＜0.05），治療后觀察組各項評分下降優(yōu)于對照組；治療后Hp 再感染率及潰瘍復(fù)發(fā)率觀察組均低于對照組（P＜0.05）。表明奧美拉唑與雷尼替丁聯(lián)用可提高聯(lián)創(chuàng)療效，降低復(fù)發(fā)率。也有臨床研究［12］表明，采用雷尼替丁治療胃潰瘍，聯(lián)合特色護理，可以取得較好的臨床療效，改善了胃潰瘍患者病情和生活質(zhì)量。

3 抗菌素聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑

Hp 在體外對多種抗菌素敏感，但在活體內(nèi)用單一抗菌素治療多無效，臨床多采用不同的組合。目前臨床上治療消化性潰瘍主要為質(zhì)子泵抑制劑加抗菌素治療，其中又以三聯(lián)療法為常用［13］。阿莫西林是β-內(nèi)酰胺類藥物，其與克拉霉素和質(zhì)子泵抑制劑等藥物聯(lián)用可根除幽門螺桿菌［14］。阿莫西林抑制細菌的細胞壁合成過程，使細菌變成球形體并迅速溶解、破裂，同時阿莫西林在胃酸的強酸性環(huán)境下能夠保持穩(wěn)定的抗菌活性，因此阿莫西林治療伴Hp 感染的胃潰瘍患者臨床療效確切［15］?？死顾貫榇蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素，對革蘭陽性菌與部分革蘭陰性菌均有較好的抑制作用，藥物分子能夠?qū)毦毎说鞍?0S 亞基的聯(lián)結(jié)起到良好的阻礙作用，從而抑制蛋白合成并發(fā)揮抑菌效果［16，17］。

洪素潔［18］考查了奧美拉唑、阿莫西林以及克拉霉素三聯(lián)療法治療胃潰瘍的臨床療效，將胃潰瘍患者分為實驗組與對照組各30 例，對照組口服西咪替丁0.2～0.4 g/次，4 次/d；阿莫西林0.5 g/次，3～4 次/d；實驗組口服奧美拉唑20 mg/次，1～2 次/d?？死顾?.25 g/次，2 次/d。兩組療程均為6 周。結(jié)果實驗組和對照組總有效率分別為93.33%和80.00%（P＜0.05）；治療后實驗組胃潰瘍癥狀消失時間較對照組短（P＜0.05），表明奧美拉唑、阿莫西林與克拉霉素三聯(lián)療法治療胃潰瘍可以縮短胃潰瘍癥狀緩解時間，提高臨床療效。

4 胃黏膜保護藥物

胃黏膜保護藥物一般含有鋁、碳酸鈣和碳酸鎂的復(fù)方制劑以及鉍劑等。鋁碳酸鎂具有中和胃酸、保護胃黏膜的作用［19］，可覆蓋于潰瘍部位保護創(chuàng)面，修復(fù)胃黏膜，減輕黏膜損傷，加速潰瘍表面愈合［20］。鋁碳酸鎂能使胃酸達到酸堿平衡，聯(lián)合質(zhì)子泵制劑可抑制胃酸和胃蛋白酶，具有協(xié)同增效的作用［21］。鋁碳酸鎂中具有獨特層狀網(wǎng)絡(luò)晶格結(jié)構(gòu)的大分子單體可作用于黏膜表面，與膽汁酸結(jié)合能吸附溶血磷酸酰膽堿形成胃黏膜保護層，促進血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子等細胞因子的生長及其受體的高表達，修復(fù)潰瘍黏膜，促進胃黏膜再生，對增強胃黏膜防御能力具有積極作用［22］。

姚茜等［23］采用鋁碳酸鎂咀嚼片聯(lián)合奧美拉唑治療胃潰瘍，將胃潰瘍患者分為兩組，參照組口服奧美拉唑，20 mg/次，1 次/d；觀察組在參照組基礎(chǔ)上加用鋁碳酸鎂咀嚼片，嚼服，1 g/次，3 次/d。兩組療程均為4周。結(jié)果觀察組和參照組治療總有效率分別為100%和96.88%（P＞0.05）；治療前后比較兩組血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α 水平均下降（P＜0.05），治療后觀察組血清IL-6 和TNF-α 水平均低于參照組（P＜0.05），表明鋁碳酸鎂咀嚼片聯(lián)合奧美拉唑有助于減輕胃潰瘍患者的炎癥反應(yīng)，促進潰瘍面愈合。余慧［24］也采用鋁碳酸鎂聯(lián)合奧美拉唑治療活動期胃潰瘍，取得了肯定的臨床效果。

陳昕［25］將確診為胃潰瘍患者分為兩組，對照組口服艾司奧美拉唑20 mg/次，2 次/d，治療8 周；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服鋁碳酸鎂1 g/次，3 次/d；兩組療程均為8 周。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為100.0%和80.0%（P＜0.05）；治療后胃潰瘍黏膜愈合時間、胃潰瘍組織炎癥控制時間觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后胃潰瘍黏膜癥狀、生活質(zhì)量的改善觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明鋁碳酸鎂聯(lián)合艾司奧美拉唑治療胃潰瘍可以提高臨床療效。

傳統(tǒng)胃潰瘍的治療方法多為以質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為基礎(chǔ)聯(lián)合2 種抗生素的三聯(lián)療法。被廣泛應(yīng)用的三聯(lián)方案（PPI+克拉霉素+阿莫西林）Hp 根除率已低于80%。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細菌的耐藥性逐漸增加，Hp 復(fù)發(fā)率高和根除率降低和與其耐藥性密切相關(guān)［26］。1990 年世界胃腸病會議提出在三聯(lián)療法中加入鉍劑治療，2008 年我國也提出可將四聯(lián)療法作為根除Hp的一線治療方案［27］。枸櫞酸鉀為胃黏膜保護劑，可增強胃黏膜屏障的作用，在胃酸環(huán)境中形成穩(wěn)定的凝膠劑，覆蓋在黏膜表面，對受損黏膜起到保護作用，促進潰瘍的修護和愈合［28］。鉍劑的抗菌作用主要是通過降低黏蛋白、結(jié)合Hp 產(chǎn)生的毒素來阻止細菌而實現(xiàn)的，與抗生素聯(lián)合應(yīng)用后能降低Hp 對抗生素的耐藥性，抑制Hp 的生長，提高根除效率。

費必秒［29］為考查含鉍劑的四聯(lián)療法治療胃潰瘍的臨床療效，將胃潰瘍患者分為兩組，對照組予以質(zhì)子抑制劑聯(lián)合2 種抗生素的三聯(lián)療法，治療組予以質(zhì)子抑制劑聯(lián)合2 種抗生素加鉍劑的四聯(lián)療法，兩組療程均為10 d。結(jié)果治療組和對照組有效率分別為90.63%和67.74%（P＜0.05）。治療組和對照組Hp 根除率分別為93.8%和74.2%（P＜0.05），表明加鉍劑的四聯(lián)療法可以提高胃潰瘍臨床療效和Hp 根除率。

鐘良［30］將確診為胃潰瘍患者80 例分為兩組各40 例，兩組均給予蘭索拉唑腸溶片20 mg/次，1 次/d；阿莫西林膠囊500 mg/次，3 次/d；克拉霉素膠囊，250 mg/次，2 次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用枸櫞酸鉍鉀膠囊300 mg/次，4 次/d，結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為92.5%和85%，表明枸櫞酸鉍鉀可提高胃潰瘍臨床療效。

依卡倍特鈉為新型胃黏膜保護藥物，能夠快速與胃黏膜病變部位的血漿蛋白相結(jié)合，形成屏障保護層，覆蓋和保護病損胃黏膜，起到治療和保護作用。依卡倍特鈉還能夠與胃液中分布的消化蛋白酶以及其前體蛋白酶源相互結(jié)合，有效抑制胃蛋白酶的活性，且其作用不受到胃環(huán)境內(nèi)pH 水平的影響，可有效保護胃黏膜損傷［31］。依卡倍特鈉還能夠促進內(nèi)源性前列腺素等的分泌，從而增強機體防御能力，有利于促進病情的康復(fù)［32］。

鄒德芳［33］考查了依卡倍特鈉聯(lián)用對胃潰瘍患者的臨床療效，兩組患者均口服鹽酸雷尼替丁膠囊150 mg/次，2次/d；治療組在此基礎(chǔ)上加用依卡倍特鈉顆粒1.5 g/次，2 次/d；兩組療程均為4 周。結(jié)果治療組和對照組痊愈率分別為38.33%和16.67%（P＜0.05）；治療組和對照組總有效率分別為86.67%和81.67%（P＞0.05）；臨床癥狀改善治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明依卡倍特鈉聯(lián)合雷尼替丁治療胃潰瘍可改善癥狀提高療效。

涂征艷等［34］采用依卡倍特鈉治療Hp 陽性胃炎取得良好效果，表明依卡倍特鈉能夠與幽門螺桿菌所產(chǎn)生的尿素酶蛋白質(zhì)相結(jié)合，從而起到抑制或殺滅Hp的作用，對于Hp 相關(guān)性胃潰瘍具有良好的治療作用。

5 中西醫(yī)結(jié)合

祖國醫(yī)學(xué)認為，胃潰瘍屬“胃脘痛”，病機復(fù)雜，臨床治療以溫中健胃、理氣活血、健脾養(yǎng)胃為主［35］。中西醫(yī)結(jié)合治療胃潰瘍具有較高的協(xié)同作用，治療中可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，揚長避短，可提高臨床療效改善臨床癥狀。

香砂六君子丸由木香、砂仁、白術(shù)、黨參等組成，具有益氣健脾、化痰和胃之功效［36］。梁金春［37］考查了香砂六君子丸聯(lián)合克拉霉素治療胃潰瘍的臨床療效，將胃潰瘍患者分為對照組和觀察組各50 例。對照組口服克拉霉素，0.25 g/次，2 次/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服香砂六君子丸，6～9 g/次，2～3 次/d。兩組療程均為1 個月。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為90.00%和78.00%（P＜0.05）；觀察組和對照組Hp 根除率分別為86.00%和70.00%（P＜0.05），表明采用香砂六君子丸聯(lián)合克拉霉素治療胃潰瘍可提高療效和Hp 根除率，安全性好。

汪莉［38］將Hp 陰性胃潰瘍患者分為觀察組和對照組各60 例，對照組口服雷貝拉唑腸溶片，30 mg/次，1次/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用康復(fù)新液，10 ml/次，3 次/d，兩組療程均為2 個月。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為90.0%和68.3%（P＜0.05），觀察組和對照復(fù)發(fā)率分別為3.3%和16.7%（P＜0.05），表明康復(fù)新液聯(lián)合雷貝拉唑治療Hp 陰性胃潰瘍可提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。黃澤輝［39］采用康復(fù)新液聯(lián)合雷貝拉唑治療幽門螺桿菌陰性胃潰瘍，結(jié)果表明康復(fù)新液與瑞巴派特均能有效提高胃潰瘍愈合質(zhì)量。

黃芪建中湯是中醫(yī)治療脾胃虛寒型腹痛的經(jīng)典方劑，由黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、陳皮、半夏、木香、桂枝、玄胡、砂仁、干姜、甘草等組成，并隨癥加減，方中黃芪補益肺脾，與白術(shù)、黨參合用共奏健脾益氣功效。王美林等［40］考查了黃芪建中湯加減治療脾胃虛寒型胃潰瘍的療效，將中醫(yī)證型屬于脾胃虛寒的83 例患者分為兩組，對照組口服克拉霉素分散片、阿莫西林分散片、奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)合治療；觀察組加服黃芪建中湯加減，4 周為一療程。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別92.68%和76.19%（P＜0.05）；治療后觀察組生長抑素（SS）水平升高，胃泌素及總癥狀積分的改善優(yōu)于對照組（P＜0.01），表明黃芪建中湯加減治療脾胃虛寒型胃潰瘍可提高療效。

綜上所述，胃潰瘍的藥物治療主要包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、抗菌藥、胃黏膜保護藥物等，因抗生素耐藥的增加，臨床采用三聯(lián)方案加鉍劑等胃黏膜保護劑的治療方案逐漸增多，中西醫(yī)結(jié)合治療胃潰瘍具有一定的優(yōu)勢。