面動脈穿支皮瓣血管解剖研究及其臨床應(yīng)用

面部皮膚軟組織缺損臨床十分常見，多由面部外傷、感染、畸形及腫瘤等導致[1]。既往臨床常以鄰位皮瓣修復為主治療因上述原因?qū)е碌拿娌科つw及軟組織缺損，但存在供區(qū)破壞大、皮瓣轉(zhuǎn)移困難、分期手術(shù)等缺點[2]。隨著“皮瓣經(jīng)濟學”理念的提出，穿支皮瓣應(yīng)運而生，其極大減輕了供區(qū)畸形的發(fā)生，提高了修復效果[3]。2005年，Hofer等[4]首次運用面動脈穿支皮瓣(facial artery perforator flap, FAPF)治療面部皮膚及軟組織缺損，獲得巨大成功，因其具有皮瓣移位及設(shè)計靈活、皮瓣質(zhì)地菲薄、供區(qū)損傷小、外觀滿意、與面部其他部位質(zhì)地及顏色相近、手術(shù)操作相對簡便、保留供區(qū)功能和外形、成活率高、無需分期手術(shù)等優(yōu)點，在面部軟組織缺損修復中已廣泛應(yīng)用[5]。為使臨床醫(yī)生更好地應(yīng)用FAPF，使患者受益，現(xiàn)復習文獻總結(jié)FAPF的供血血管解剖及臨床應(yīng)用特點如下。

1 皮瓣移植發(fā)展歷程

皮瓣移植的誕生對整形外科來說有著里程碑式的意義[6-7]。皮瓣移植具體發(fā)展歷程如下:①局部皮瓣:20世紀初臨床皮膚修復開始應(yīng)用局部皮瓣，在長期臨床實踐中總結(jié)出皮瓣形態(tài)和缺損大小是影響皮瓣成活的關(guān)鍵因素，但當時尚缺乏任何皮膚血供方面的理論支持[8]。②隨意皮瓣：20世紀中期出現(xiàn)了隨意皮瓣,其血供來自真皮下或筋膜下血管網(wǎng)，成活受其設(shè)計長寬的制約[9]。③軸型皮瓣：20世紀70年代初,皮瓣發(fā)展史上出現(xiàn)了重要突破。汪利東[10]發(fā)現(xiàn)使用軸型皮瓣后成活面積明顯增加。④肌皮瓣和筋膜皮瓣：20世紀80年代初肌皮瓣和筋膜皮瓣問世，二者血供豐富，但切材時會導致供區(qū)明顯畸形甚至肌功能喪失,而且皮瓣臃腫導致無法達到滿意的外觀要求。⑤穿支皮瓣：20世紀80年代后期Koshima將由一支穿支血管供血的皮瓣命名為穿支皮瓣，此后穿支皮瓣在臨床廣泛應(yīng)用，應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其極大降低了供區(qū)畸形的發(fā)生率,增強了修復效果,達到了最佳的功能和外觀效果[11]。

2 FAPF供血血管解剖特點

2.1鼻唇溝穿支皮瓣 面動脈及其分支為面部鼻唇溝區(qū)皮膚主要供血來源，面動脈經(jīng)下頜骨下緣、咬肌前下角進入面部后迂回上行，再通過口角外側(cè)至鼻唇溝后上行，至鼻翼下緣外側(cè)匯入內(nèi)眥動脈，并與眶下動脈和眼動脈鼻梁支吻合。因鼻唇溝區(qū)的面動脈穿支沿主干軸型分布，故其皮瓣設(shè)計時應(yīng)以內(nèi)眥下方1.5 cm處至口角水平為界，血管蒂取自面動脈上下端[12]。

2.2口周穿支皮瓣 口周區(qū)面動脈距離起始點2～6 cm分出多個穿支，口周穿支血管長度約2.5 cm，直徑約1.2 cm，為增加血管蒂長度及旋轉(zhuǎn)半徑可追蹤至穿支血管由面動脈的發(fā)出點。

2.3頦下動脈穿支皮瓣 頦下動脈血管主干長2～7 cm，是面動脈頸部最大分支，供應(yīng)范圍廣。頦下動脈源于面動脈，起于下頜骨下緣，后經(jīng)下頜舌骨肌轉(zhuǎn)向下頜緣，與下唇動脈、頦動脈吻合于下頜表面，共有1～4支皮膚穿支穿出頸闊肌后分布于皮下[13]。

2.4顳淺動脈額支及頂支皮瓣 顳淺動脈自耳前發(fā)出后上行，于耳郭上緣分出頂、額兩支。顳淺動脈頂支于耳郭上緣向后上方分布并與耳后動脈廣泛吻合[14]。顳淺動脈額支又分為額眶支和額頂支，前者與內(nèi)眥動脈等面動脈分支形成眶周環(huán)形網(wǎng)，后者與眶上動脈、滑車上動脈等血管形成額部吻合網(wǎng)[15]。

2.5逆行顳淺動脈皮瓣 逆行顳淺動脈皮瓣的穿支血管為顳淺動脈耳屏前穿支，其穿出SMAS筋膜后分為2～3支，向下分布于耳屏前下方皮膚和皮下組織[16]。顳淺動脈額、頂支與面動脈、眶上動脈、滑車上動脈廣泛吻合為逆行顳淺動脈皮瓣血供基礎(chǔ)。

2.6眼輪匝肌皮瓣 眼輪匝肌皮瓣供血血管為內(nèi)眥動脈與顳淺動脈額眶支在眶周形成的血管網(wǎng)，供血方式為節(jié)段性供血，穿支較為細小[17]。

3 設(shè)計原則

面部血供豐富，有豐富的血管網(wǎng)，保證了FAPF的應(yīng)用靈活性[18]。術(shù)前采用彩超、磁共振血管造影及CT血管造影等血管定位技術(shù)在最靠近面部缺損部位尋找適合的穿支血管，再依據(jù)患者個體情況，根據(jù)面部缺損的大小、部位、形狀等情況，并以穿支血管深部發(fā)出位置為旋轉(zhuǎn)點設(shè)計1個或多個FAPF進行組織修復[19]。皮瓣以完全覆蓋損傷部位為宜，顏色、質(zhì)地及厚度應(yīng)與病區(qū)皮膚相近。在保證面部美觀及皮膚功能正常的前提下，盡最大可能保留穿支血管周圍皮下脂肪，越多越好，以防皮瓣靜脈回流不暢所致的皮瓣壞死發(fā)生[20]。

4 FAPF優(yōu)點及不足

FAPF不但能最大限度保留主要的供區(qū)血管和肌肉，而且能盡可能減少對供區(qū)外形和功能的影響[21]。但在臨床應(yīng)用中卻發(fā)現(xiàn)較多問題，如皮瓣制備技術(shù)復雜、手術(shù)操作時間長，吻合口栓塞、皮瓣壞死及供區(qū)損傷發(fā)生率高，且對于伴有老年基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)用FAPF應(yīng)謹慎，以防嚴重后果發(fā)生[22]。因此很有必要總結(jié)FAPF的優(yōu)點及不足，以便臨床針對性選擇FAPF，使患者受益。

4.1鼻唇溝穿支皮瓣 因鼻唇溝穿支皮瓣供區(qū)瘢痕與鼻唇溝皮紋吻合，且較為隱蔽，故皮瓣切取時需避免損傷面神經(jīng)淺支[23]；鼻唇溝穿支皮瓣有較多的皮下組織，易使受區(qū)皮膚臃腫，常需行二期修復手術(shù)，因此加大了對患者的損傷及經(jīng)濟負擔[24]。

4.2口周穿支皮瓣 口周穿支皮瓣具有穿支血管分布廣泛、設(shè)計靈活、切取面積相對較大等特點，多采用V-Y推進的方式進行皮瓣移植[25]。但由于口周穿支皮瓣穿支血管位置與面動脈主干鄰近，會一定程度干擾彩超穿支血管定位，故術(shù)中需仔細分離穿支皮瓣穿支血管，并多次行彩超以確定穿支血管位置[26]。

4.3頦下動脈穿支皮瓣 頦下動脈穿支皮瓣臨床應(yīng)用具有如下優(yōu)點：①穿支恒定，血供穩(wěn)定：頦下動脈有1～4支穿支血管穿出頸闊肌供血，故頦下動脈皮瓣血供較穩(wěn)定，移植后皮瓣成活率較高[27]。②皮瓣設(shè)計靈活：頦下動脈穿支皮瓣因不攜帶頸闊肌和二腹肌組織，薄且柔軟，能旋轉(zhuǎn)較大角度，因此設(shè)計及切取簡便，活動性好[28]。③外觀滿意度高：頦下動脈穿支皮瓣能提供與缺損部位更相近的皮膚顏色和紋理，供區(qū)隱蔽，患者術(shù)后外觀滿意度高[29]。④手術(shù)安全性好：頦下動脈穿支皮瓣移植是目前臨床治療顏面部、口周及口腔內(nèi)缺損或畸形的首選，具有對供區(qū)皮膚損傷小、手術(shù)風險相對較低等特點[30]。不足之處在于：①頦下動脈穿支皮瓣切取時需避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，閉合供區(qū)切口時需充分游離頸前皮膚[31]；②對帶有胡須的男性頦下區(qū)皮膚缺損者不宜行頦下動脈穿支皮瓣移植[32]。

4.4顳淺動脈額支及頂支皮瓣 顳淺動脈額頂支皮瓣目前臨床應(yīng)用范疇較為廣泛，劉安軍等[33]研究顯示，顳淺動脈額支皮瓣常用于修復上下瞼的各類皮膚軟組織缺損，而顳淺動脈頂支皮瓣常用于修復眉毛缺損。不足之處在于：①部分顳淺動脈額頂支皮瓣移植患者由于額部皮膚量較少，皮瓣移植后供區(qū)可能會殘留有明顯瘢痕；②Qassemyar等[24]研究指出，因顳淺動脈額頂支皮瓣旋轉(zhuǎn)點為耳前顳淺動脈發(fā)出處，故需增加耳前附加切口解剖血管蒂；研究還指出顳淺動脈額頂支皮瓣的修復范圍也受到一定限制。

4.5逆行顳淺動脈皮瓣 逆行顳淺動脈皮瓣臨床應(yīng)用具有如下優(yōu)點：①血供穩(wěn)定：逆行顳淺動脈皮瓣以顳淺動脈為蒂，血管蒂較長，穿支血管多且覆蓋范圍廣，因此該皮瓣血供穩(wěn)定[34]。②設(shè)計靈活且可同時行多部位修補：由于逆行顳淺動脈皮瓣存在2～3個穿支血管，因此可設(shè)計多個皮瓣，同時行上下瞼多部位的缺損修復[35]。但缺點為：①影響外觀：逆行顳淺動脈皮瓣移植時需增加血管蒂長度及旋轉(zhuǎn)半徑，且需在耳前至發(fā)際增加額外切口解剖血管蒂，后果為遺留較為明顯的瘢痕。②皮瓣需留有一定的皮下組織：肖輝等[36]探討逆行島狀皮瓣靜脈回流機制發(fā)現(xiàn)，為保證皮瓣靜脈回流，需在顳淺血管蒂周圍留有一定的皮下組織。

4.6眼輪匝肌皮瓣 雖然眼輪匝肌皮瓣設(shè)計靈活且應(yīng)用技術(shù)成熟，但是衛(wèi)長榮等[37]研究指出因為眼輪匝肌皮瓣穿支血管較細小，移植時需連同眼輪匝肌一并切取，以防止移植后蒂部臃腫形成。再者眼輪匝肌皮瓣轉(zhuǎn)移常需旋轉(zhuǎn)皮瓣180°，會一定程度影響其靜脈回流。

5 提高皮瓣成活措施

①當FAPF有多支穿支血管時，需保留1支動脈和靜脈，顯露后徹底止血并適當修整皮瓣，減輕皮瓣臃腫，做到皮瓣無張力覆蓋[38]。②由于FAPF穿支血管細小，分離操作相對復雜，故應(yīng)耐心鈍性分離以免損傷穿支血管；并應(yīng)留取適當長度穿支血管蒂，以免移植后蒂部扭曲或張力增大而使皮瓣成活率下降。③FAPF切取時動作需仔細、輕柔，必要時可在鏡下處理，以減少皮下血管損傷[39]。④在不影響皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)的同時，適當保留蒂部纖維脂肪組織，并術(shù)后行適當加壓包扎，保證皮瓣良好靜脈回流。⑤減少鉗夾皮瓣，防止瘢痕出現(xiàn)及血管損傷導致皮瓣壞死。

近年來新興的穿支皮瓣已廣泛應(yīng)用于面部皮膚缺損修復，極大改善了顏面部的修復效果，已成為修復重建外科的主要醫(yī)療工作[40]。通過本次系統(tǒng)的對FAPF供血血管解剖及臨床應(yīng)用情況進行綜述，我們已經(jīng)對FAPF的解剖定位及其供應(yīng)皮膚范圍有較清楚的認識，但術(shù)前如何更加精確定位穿支血管，如何設(shè)計有一定的感覺神經(jīng)且血供豐富的穿支皮瓣，以及修復后皮瓣的靜脈回流機制等，還有待更深入的研究。綜上，F(xiàn)APF設(shè)計靈活，易于切取，血供穩(wěn)定，極大減少了對供區(qū)外觀和功能的影響，術(shù)后患者外觀滿意度高，可用于修復各種面部皮膚缺損，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握好各種穿支皮瓣的最佳使用方法，更好地造?；颊?。