髕骨縱行骨折的誤診原因及防范對(duì)策

辛景超，李金彪，王孟春，劉建柱

髕骨骨折是臨床骨科常見疾病，根據(jù)其骨折線形狀可分為橫斷型(包括斜型)、粉碎型、縱型和撕脫型[1-2]。橫斷型、粉碎型及撕脫型病因多為暴力所致，臨床表現(xiàn)及X線等影像學(xué)特征明顯，容易明確診斷，而髕骨縱行骨折是髕骨骨折中的一種特殊類型，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床發(fā)病率較低，且以中壯年多見[3-6]。因髕骨縱行骨折致傷暴力不夠典型，癥狀輕、無(wú)明顯功能性障礙，部分患者傷后還可自由行走，故臨床上常易發(fā)生誤診、漏診而延誤患者治療，影響患者預(yù)后恢復(fù)[7-8]。本文通過(guò)回顧性分析我院2018年1月—2020年5月收治的16例髕骨縱行骨折中曾誤診5例(31.25%)的臨床、影像學(xué)資料，分析髕骨縱行骨折的臨床特點(diǎn)及誤診原因，總結(jié)防范誤診措施，以期降低誤診率，提高髕骨縱行骨折的臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例中男3例，女2例；年齡19～58(36.54±0.61)歲。致傷原因：摩托車與前方障礙物相撞致傷3例，行走時(shí)摔倒致膝部著地致傷2例。5例既往均體健，均為新發(fā)骨折，均符合髕骨縱行骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2臨床表現(xiàn) ①1例因車禍致左膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限3 h入院。患者訴3 h前于馬路上行走時(shí)發(fā)生車禍，專科查體示：左膝腫脹，膝前皮膚挫傷，髕前壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，左膝正位X線片見髕骨與股骨髁部重疊，其上有一條縱行透亮線，考慮股骨髁間骨折。遂以股骨髁間骨折收入院，完善相關(guān)檢查后擬行前內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定手術(shù)治療。②2例因單側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛伴稍許伸屈活動(dòng)受限3 d入院。2例自訴3 d前均于路上行走時(shí)被異物絆倒后以膝關(guān)節(jié)著地摔倒，當(dāng)時(shí)僅見些許紅腫與擦傷，自行起來(lái)后還可行走，故未予重視。1例膝關(guān)節(jié)于第2日開始出現(xiàn)些許腫痛，并伴些許伸膝受限，于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診，X線檢查未見明顯異常，診斷為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，患者自行涂抹紅花油；另1例傷后第2日腫痛加重，但無(wú)其他不適，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，因患者僅疼痛不適，無(wú)其他功能活動(dòng)受限，未行X線檢查，結(jié)合患者病史，診斷為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，未予特殊處理。至傷后第3日，2例癥狀均未好轉(zhuǎn)且日漸加重，伴活動(dòng)明顯受限，遂入我院治療。查體：分別左膝、右膝腫脹伴紅腫，膝前皮膚稍許挫裂傷，髕前壓痛明顯，門診結(jié)合病史以膝關(guān)節(jié)軟組織損傷收治入院。③2例因右膝關(guān)節(jié)腫痛不適伴伸膝活動(dòng)受限入院。1例訴6 d前騎摩托車與前方障礙物相撞摔倒時(shí)以膝關(guān)節(jié)著地，傷后自覺(jué)右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適，但可自行起來(lái)緩慢行走，因未有出血、明顯活動(dòng)受限故未及時(shí)就診。傷后3 d，患者自覺(jué)右膝疼痛加重，伴稍許活動(dòng)受限，于附近社區(qū)醫(yī)院就診，X線檢查未見明顯骨折征象，查體示：右側(cè)膝關(guān)節(jié)前方壓痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合患者病史及臨床癥狀，考慮半月板損傷，遵循患者意見未進(jìn)一步檢查，給予活血化瘀、止痛藥物治療(具體不詳)，患者回家服藥3 d后未見明顯改善，漸出現(xiàn)伸膝活動(dòng)受限，為求進(jìn)一步診治遂入我院；另1例訴10 d前騎摩托車與前方障礙物相撞，右膝關(guān)節(jié)由于慣性作用受力與前方摩托車相撞，當(dāng)時(shí)自感疼痛不適，未予重視，回家1周后感覺(jué)右膝疼痛逐漸加重，但可耐受，為排除骨折，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行X線檢查未見明顯骨折征象，仍未重視。至相撞事件發(fā)生10 d后，患者感右膝疼痛加重，且出現(xiàn)腫脹，伴些許右膝皮溫升高和活動(dòng)受限，但仍可自行行走，為求進(jìn)一步診治入我院。查體示：右膝腫脹伴紅腫，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。X線檢查未見明顯異常，膝關(guān)節(jié)造影示滑膜皺襞異常，擬診為滑膜皺襞損傷收治入院。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組患者5例，誤診為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷2例，股骨髁間骨折、半月板損傷及滑膜皺襞損傷各1例，誤診時(shí)間為2～14(6.04±0.16)d。

2.2確診及治療 ①診斷為股骨髁間骨折1例入院完善檢查后于第2日行前內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨髁間骨質(zhì)正常，髕骨縱行骨折，上下無(wú)錯(cuò)位，前后錯(cuò)位約3 mm，加做髕外側(cè)小切口，解剖復(fù)位后改良張力帶橫行固定。術(shù)后病情恢復(fù)后出院。②診斷為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷2例、半月板損傷及滑膜皺襞損傷各1例，入院予對(duì)應(yīng)治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，再次查體示髕骨折屈試驗(yàn)及髕骨橫向分離試驗(yàn)均為陽(yáng)性，進(jìn)一步完善髕骨軸位 X線檢查證實(shí)均為髕骨縱行骨折，修正診斷后均完善相關(guān)檢查后行患肢后側(cè)長(zhǎng)腿石膏托外固定于屈膝15°～20°位，膝前加一短石膏條，從髕骨兩側(cè)向中線擠壓塑形，3周后拆除石膏，行患肢主動(dòng)功能鍛煉好轉(zhuǎn)后出院。5例出院后均隨訪半年，功能均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1疾病概述 髕骨略呈三角形，是人體最大的籽骨，其關(guān)節(jié)面與股骨下端的髕骨面構(gòu)成關(guān)節(jié)[9]。髕骨縱行骨折是髕骨骨折的特殊類型，關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制目前尚未闡述清楚[10]。髕骨縱行骨折多為閉合性暴力性損傷所致，患者無(wú)典型臨床癥狀及體征，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，甚至部分患者還可自由行走，無(wú)明顯功能性障礙[11-12]。而根據(jù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)原理，由于伸膝裝置的特殊性，導(dǎo)致對(duì)髕骨縱行骨折的影響較小，故骨折相對(duì)較穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)面移位，大部分可采用非手術(shù)保守治療，但針對(duì)骨折嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面顯著移位患者，手術(shù)治療效果更佳[13]。

3.2診斷及鑒別診斷 髕骨縱行骨折臨床較少見，且缺乏典型癥狀體征，無(wú)明顯活動(dòng)障礙，注意以下幾點(diǎn)可幫助臨床醫(yī)生明確診斷[14-15]。①詳細(xì)詢問(wèn)與記錄患者受傷原因、受力部位及體位；②仔細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)受傷部位，包括采用拇指、中指固定髕骨上下端以穩(wěn)定髕骨，再用一手指按壓髕骨外側(cè)，如感疼痛加劇或慢慢放松時(shí)可觸及彈性活動(dòng)骨片，均提示骨折可能性大；③排除橫斷骨折后捫及骨擦感也有一定的診斷價(jià)值；④當(dāng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查一旦發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)緣毛糙不完整和骨折移位征象時(shí)要警惕髕骨縱行骨折可能，而髕骨軸位X線檢查是確診髕骨縱行骨折最好及最明確的方法。

髕骨縱行骨折需與膝關(guān)節(jié)軟組織損傷、半月板損傷及滑膜損傷相鑒別。①半月板損傷[16-17]：患者多有外傷史，傷后疼痛、腫脹明顯，且在疾病急性期疼痛定位不明確；待病情進(jìn)展出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)交鎖并“打軟腿”現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)彈響，病情延長(zhǎng)后可見股四頭肌萎縮，以內(nèi)側(cè)明顯。關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷該疾病的有效方法，確診率為90%以上，MRI檢查對(duì)其具有相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值。②滑膜損傷[18]：患者多有鈍挫傷、反復(fù)損傷及膝關(guān)節(jié)使用過(guò)度等情況；患病期間常伴有髕骨內(nèi)側(cè)疼痛不適，且呈活動(dòng)性加重，休息后可緩解；上下樓時(shí)有“打軟腿”現(xiàn)象；髕骨內(nèi)側(cè)可觸及痛性條索，壓迫股骨內(nèi)髁膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)疼痛明顯加重；關(guān)節(jié)鏡檢查是滑膜損傷最有效的診斷手段，可見內(nèi)側(cè)肥厚或增大，并擠在髕骨與股骨之間；行膝關(guān)節(jié)MRI可幫助排除其他疾病。

3.3誤診原因分析 ①髕骨縱行骨折多為輕微外傷所致，三面支點(diǎn)及關(guān)節(jié)面完整基本未受影響，故缺乏典型臨床癥狀體征，部分患者傷后還可自由行走，無(wú)明顯功能障礙，極易被忽視，從而發(fā)生誤診，本組5例中有3例傷后均可自由行走。②髕骨縱行骨折臨床較少見，發(fā)病率較低，且部分臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏足夠的了解，尤其是在某些基層醫(yī)院非專科醫(yī)生接診時(shí)，甚至不會(huì)存在該疾病的概念，故而易發(fā)生漏誤診，如本文誤診5例中有4例來(lái)自基層醫(yī)院。③病史詢問(wèn)不詳細(xì)，查體不完善，或檢查過(guò)程中患者因疼痛不適難以配合行相關(guān)檢查，尤其是髕骨折屈試驗(yàn)和橫向分離試驗(yàn)，如本組3例就診時(shí)均未完成髕骨折屈試驗(yàn)和橫向分離試驗(yàn)。④僅依靠病史、臨床癥狀體征等來(lái)進(jìn)行判別，未完善髕骨軸位X線檢查，而該檢查正是確診髕骨縱行骨折最有效的方法[19]，本組誤診5例就診時(shí)均未行髕骨軸位X線檢查。⑤影像學(xué)閱片不仔細(xì)、不到位，在膝關(guān)節(jié)X線檢查中，通常僅常規(guī)攝正、側(cè)位片，由于周圍骨骼影的重疊，加之髕骨縱行骨折多移位輕微，故常不能清晰顯示。本組有3例膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片隱約可見骨折線，從而出現(xiàn)誤診。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)髕骨縱行骨折的認(rèn)知，并準(zhǔn)確掌握該疾病查體的主要操作及陽(yáng)性體征和影像學(xué)異常表現(xiàn)。②仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，以發(fā)現(xiàn)未移位或移位不明顯的隱形骨折。③盡可能完善全面的影像學(xué)檢查，尤其是髕骨軸位X線檢查，常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片往往未能清晰顯示髕骨縱行骨折，而側(cè)斜位片仍有股骨內(nèi)外髁部分遮擋，軸位片可以發(fā)現(xiàn)正側(cè)位及斜位片不易發(fā)現(xiàn)的髕骨縱行骨折，是診斷髕骨縱行骨折的最有效方法。④拓展醫(yī)生診斷思維，避免局限性思維，有助于降低誤診率。

總的來(lái)說(shuō)，髕骨縱行骨折發(fā)病率較低，缺乏典型臨床癥狀體征，初診時(shí)常易發(fā)生漏誤診；提高對(duì)該病的認(rèn)知，完善體格檢查與相關(guān)影像學(xué)檢查，并準(zhǔn)確掌握本病的主要陽(yáng)性體征，強(qiáng)調(diào)攝髕骨軸位X線片的重要性與必要性，有助于降低本病誤診率。