膽道閉鎖Kasai 手術(shù)后綜合管理

喬 奇 綜述 張志波 審校

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是一種嬰兒期肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥及肝纖維化疾病，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸，伴大便顏色變淺、尿黃、淚黃、汗黃，并逐漸出現(xiàn)肝硬化癥狀。 如不治療平均生存時(shí)間約1 年［1］。 其病因及疾病進(jìn)展機(jī)制目前尚不清楚，特發(fā)性免疫反應(yīng)、感染、毒素及遺傳易感性等因素綜合作用可能是致病因素［2，3］。 1959 年Kasai 首次提出了肝門空腸吻合術(shù)（Kasai 手術(shù)）治療膽道閉鎖，Kasai 手術(shù)能夠重建膽汁引流，使黃疸完全消退，部分患者甚至能達(dá)到長(zhǎng)期自體肝生存［4］。 日本文獻(xiàn)報(bào)道Kasai 手術(shù)后自體肝生存時(shí)間最長(zhǎng)的患者目前已經(jīng)超過60 歲，僅表現(xiàn)為輕度肝功能異常［5］。 目前Kasai 手術(shù)（Kasai portoenterostomy，KPE）仍為膽道閉鎖的首選術(shù)式。

Kasai 手術(shù)后患者常合并各種并發(fā)癥，如持續(xù)進(jìn)行性肝纖維化導(dǎo)致的肝功能不全、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張出血、凝血功能異常、生長(zhǎng)發(fā)育異常、反復(fù)發(fā)生膽管炎、癌變等［6］。 一項(xiàng)對(duì)174 例BA患者的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)Kasai 手術(shù)后5 年、10 年、20 年、40 年自體肝生存（native liver survival，NLS）率分別為41%、32%、17.9%和14.9%［7］。 因此，有70%以上的患者在20 歲之前需行肝移植手術(shù)。 有研究顯示術(shù)后隨訪及綜合管理越好，患者NLS 率及長(zhǎng)期生存質(zhì)量越高［8，9］。 本文就膽道閉鎖Kasai 術(shù)后綜合管理做一綜述。

一、術(shù)后藥物應(yīng)用

（一）促排膽藥物

Kasai 手術(shù)成功與否的近期評(píng)價(jià)指標(biāo)為黃疸清除率，即在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)膽紅素降至正常水平（2 mg／dL或20 μmol／L）［10］。 有文獻(xiàn)報(bào)道60%～70%的患者能夠達(dá)到黃疸完全清除，但是多數(shù)患者會(huì)長(zhǎng)期存在膽汁引流不充分，表現(xiàn)為r-GGT、膽汁酸持續(xù)升高等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育受限、周身瘙癢等，因而促進(jìn)膽汁排泄將成為術(shù)后綜合治療的重要內(nèi)容［11］。

雖然膽道閉鎖的具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)研究認(rèn)為自身免疫損傷在膽管病變中發(fā)揮著重要作用，Kasai 手術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)用激素可以緩解膽管上皮細(xì)胞的自身免疫性炎癥和損傷［11，12］。諸多研究表明術(shù)后應(yīng)用激素可以有效提高黃疸清除率、縮短黃疸清除時(shí)間，但并不能提高長(zhǎng)期NLS率，反而會(huì)導(dǎo)致近期生長(zhǎng)發(fā)育延遲、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等［10，13－16］。 盡管如此，術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)用激素仍然被多數(shù)治療膽道閉鎖的中心所采用，各中心并無統(tǒng)一的方法和劑量，應(yīng)用最多的激素為甲基強(qiáng)的松龍，雖劑量和方法各不相同，短期療效并無顯著差異［17］。

膽道閉鎖術(shù)后長(zhǎng)期、持續(xù)目標(biāo)是促進(jìn)膽汁排泄，目前能夠證明有效的利膽藥物有限，隨機(jī)對(duì)照研究表明目前應(yīng)用的各種藥物中僅熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）是臨床證實(shí)有效的利膽藥，但其具體機(jī)制尚不明確［18］。 有研究認(rèn)為UDCA具有促進(jìn)膽汁排泄，降低內(nèi)源性膽汁酸的肝毒性，保護(hù)膽管上皮細(xì)胞膜避免損傷，減輕肝纖維化等作用［13］。 此外，某些中草藥制劑也被廣泛應(yīng)用于梗阻性黃疸的治療中，如中藥湯劑退黃湯、茵梔黃以及其他一些含有茵陳的制劑等，中藥輔助黃疸消退的原理及療效并不清楚，且缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，因此各種治療是否合理、有效尚缺少有力證據(jù)。

（二）預(yù)防性應(yīng)用抗生素

Kasai 手術(shù)使無菌的膽道系統(tǒng)與有菌的腸道系統(tǒng)相連，使患者發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后為促進(jìn)膽汁排泄應(yīng)用激素也會(huì)增加患膽管炎的概率，因此有學(xué)者主張術(shù)后要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)推薦Kasai 手術(shù)后預(yù)防性靜脈應(yīng)用三代頭孢抗生素，如頭孢曲松或頭孢哌酮50～80 mg·kg－1·d－1每日2 次，加甲硝唑或奧硝唑10 mg·kg－1·d－1每日2 次靜脈滴注，靜脈用藥2 ～4 周后，予2 種抗生素低劑量每2 周交替口服至6個(gè)月，例如口服復(fù)方磺胺甲惡唑25 mg·kg－1·d－1分2 次與頭孢拉定每2 周交替服用6 個(gè)月等［17］。該方案是否能降低膽管炎的發(fā)生率或提高長(zhǎng)期自體肝生存率目前尚無統(tǒng)一意見。 也有人主張應(yīng)縮短術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)長(zhǎng)，避免發(fā)生條件致病菌和超級(jí)耐藥菌感染，待膽管炎發(fā)生后再依據(jù)感染細(xì)菌藥敏情況足量、足療程應(yīng)用抗生素。

二、營(yíng)養(yǎng)支持

（一）脂質(zhì)及脂溶性維生素的補(bǔ)充

Kasai 手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良是多方面的，由于肝臟合成能力不足及術(shù)后的高代謝狀態(tài)，術(shù)后短期內(nèi)常常表現(xiàn)低蛋白血癥、腹水等；膽汁引流不暢使小腸中膽汁酸不足，降低了脂溶性維生素混合微膠粒的形成，影響脂溶性維生素和脂肪的吸收；嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響患者的整體預(yù)后，因此Kasai 手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是綜合管理的另一個(gè)重要內(nèi)容［19，20］。

由于中鏈甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）不依賴膽鹽吸收，因此建議給予Kasai 手術(shù)后患者富含MCT 的配方奶，熱量攝入應(yīng)達(dá)到推薦量的125%，不能充分經(jīng)口攝入的患者可鼻飼［21］。 脂肪吸收障礙影響Kasai 手術(shù)后脂溶性維生素的吸收，使患者易于發(fā)生佝僂病、骨折、凝血功能異常、共濟(jì)失調(diào)、視力受損等［22，23］。 除此之外，有研究表明血清中25 羥-維生素D3的水平與肝纖維化程度成反比，動(dòng)物模型還發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素A 可以緩解膽道閉鎖動(dòng)物模型肝纖維化程度，因此Kasai 手術(shù)后應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者體內(nèi)脂溶性維生素的水平并及時(shí)給于補(bǔ)充［24，25］。

（二）腸道益生菌的補(bǔ)充

腸道微生物豐度與膽汁淤積程度成反比，Kasai手術(shù)后膽汁引流良好的患者腸道雙歧桿菌豐度高于引流不暢者，且腸道菌群結(jié)構(gòu)的差異在術(shù)前即已存在。 膽道閉鎖患者腸道菌群與其他膽汁淤積患者的菌落結(jié)構(gòu)也存在差異，一些潛在的病原菌如鏈球菌、克雷伯菌、梭狀芽孢桿菌等增殖，而雙歧桿菌和丁酸菌的數(shù)量則有所下降［26］。

諸多研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群與膽汁酸穩(wěn)態(tài)存在相互作用，微生物使腸道膽汁酸解偶聯(lián)并發(fā)生轉(zhuǎn)化，進(jìn)而影響肝臟中膽汁酸信號(hào)和產(chǎn)生，成人肝病研究已經(jīng)表明腸道微生物群落對(duì)其預(yù)后具有重要意義［27］。 Kasai 手術(shù)后直接膽紅素降至正常的患者，仍有許多膽汁酸高于正常水平，而理想膽汁流的一個(gè)重要指標(biāo)為術(shù)后膽汁酸＜40 μmol／L，這部分患者自體肝生存率更高。 因此，從膽汁酸代謝的角度來講，腸道益生菌的補(bǔ)充是有益的。

從膽管炎預(yù)防的角度來看，腸道益生菌的補(bǔ)充有利于腸道內(nèi)菌群平衡的建立、防止致病菌過度滋生，因而理論上講有預(yù)防膽管炎的作用；有研究表明，Kasai 手術(shù)后應(yīng)用乳酸菌與預(yù)防性口服新霉素的患者發(fā)生膽管炎的概率相似，應(yīng)用乳酸菌的患者大便中腸道菌群中乳酸菌的含量高于新霉素組、大腸桿菌含量顯著低于新霉素組，而且應(yīng)用乳酸菌的患者體重增長(zhǎng)優(yōu)于預(yù)防性應(yīng)用新霉素組。 因此從預(yù)防膽管炎的角度來講，補(bǔ)充益生菌是有益的［28］。

三、術(shù)后并發(fā)癥的處理

（一）膽管炎

膽管炎是膽道閉鎖術(shù)后近期最常見的并發(fā)癥，及時(shí)有效治療是膽道閉鎖術(shù)后綜合管理的重要環(huán)節(jié)，目前各地基本都是由小兒外科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理。術(shù)后膽管炎是影響膽道閉鎖預(yù)后的重要原因之一，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道的發(fā)生率差異非常大（30%～90%）［29，30］。 早發(fā)型（術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)）及反復(fù)發(fā)作的頑固性膽管炎嚴(yán)重影響B(tài)A 患者的肝功能，腸道內(nèi)的細(xì)菌逆行進(jìn)入膽汁引流不夠通暢的膽管系統(tǒng)可能是膽管炎發(fā)生的重要原因［29－31］。

盡管應(yīng)用了一些預(yù)防措施，如手術(shù)優(yōu)化膽汁袢的長(zhǎng)度、預(yù)防性使用抗生素、激素等，但膽管炎的發(fā)生率仍然較高，且有些膽管炎對(duì)常規(guī)治療方法并不敏感，因而治療效果較差。 膽管炎的治療以及時(shí)、足量、足療程應(yīng)用敏感抗生素為主。 對(duì)血細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者及時(shí)應(yīng)用敏感性抗生素對(duì)BA 患者預(yù)后非常重要，遺憾的是血細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率并不高（20%～40%）［32］。 血細(xì)菌培養(yǎng)常見菌為屎腸球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌等［32］。 對(duì)沒有血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的患者，經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防用藥非常重要，一般可根據(jù)患者膽管炎嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)抗生素分級(jí)治療，也可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用三代頭孢，根據(jù)病情變化決定是否升級(jí)為碳青霉烯類抗生素［33，34］。

膽管炎影響膽汁引流、加重肝功能損傷，尤其是早發(fā)型膽管炎和難治性膽管炎，對(duì)預(yù)后的影響更大，需要進(jìn)行肝移植的概率更高［35］。 目前認(rèn)為早發(fā)型膽管炎可影響肝腸吻合口的愈合、加重局部炎癥反應(yīng)和瘢痕形成，因此常常與不良預(yù)后有關(guān)，其NLS低于晚發(fā)型膽管炎；而難治性膽管炎常常對(duì)抗生素治療不敏感或長(zhǎng)期依賴抗生素，其對(duì)膽汁引流的破壞更為嚴(yán)重，手術(shù)日齡越大的患者發(fā)生早發(fā)型和頑固性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)越高［36］。 因此術(shù)后綜合管理必須考慮到每個(gè)患者的具體情況、采取個(gè)性化治療和預(yù)防方案降低早發(fā)型膽管炎的發(fā)生，如適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間、應(yīng)用激素減輕炎癥反應(yīng)和瘢痕形成等。 長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗生素曾被用于預(yù)防膽管炎。 曾有報(bào)道稱術(shù)后交替使用復(fù)方新諾明和新霉素14 個(gè)月的患者，膽管炎發(fā)生率低于對(duì)照組，總體預(yù)后好于對(duì)照組［37］。 但目前多數(shù)研究認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能有效預(yù)防膽管炎，且增加了條件致病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此不提倡長(zhǎng)時(shí)間無指征應(yīng)用抗生素。

反復(fù)發(fā)作的頑固性膽管炎需注意是否合并肝內(nèi)及肝門區(qū)膽汁湖，膽汁湖是由于膽汁引流不暢所致，易成為細(xì)菌定植的位置，與頑固性膽管炎的發(fā)生有關(guān)。 經(jīng)內(nèi)／外引流的方法處理膽汁湖是否能夠緩解頑固性膽管炎？ 有學(xué)者嘗試將肝門區(qū)膽汁湖與空腸吻合，據(jù)報(bào)道其可顯著降低膽管炎的發(fā)生頻率［38］。 有文獻(xiàn)報(bào)道針對(duì)膽汁湖行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）成功率為0%～75%，并無充足的證據(jù)表明PTCD 能有效緩解膽管炎［38］。 Miho 等［39］認(rèn)為無癥狀的膽汁湖患者應(yīng)先保守治療，然后才考慮抗生素治療及PTCD，仍無效者考慮肝移植［40］。

（二）門靜脈高壓及食管胃底靜脈曲張出血

膽道閉鎖是進(jìn)行性病變的疾病，且在行Kasai手術(shù)時(shí)已發(fā)生不同程度的肝纖維化，術(shù)后肝纖維化進(jìn)展與膽汁引流通暢程度相關(guān)。 70%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生漸進(jìn)性加重的肝脾腫大、凝血功能異常、血小板減少、食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓的癥狀，其中食管胃底靜脈曲張出血是危及Kasai 手術(shù)后BA 患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝移植的重要指征［41，42］。

預(yù)防門靜脈高壓及食管胃底靜脈曲張出血，Kasai 手術(shù)后患者需遵循以下飲食原則：少量多餐，進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，適當(dāng)攝入脂肪，動(dòng)物脂肪不宜攝入過多。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理危及生命的食管胃底靜脈曲張對(duì)于防止發(fā)生致命性大出血，提高患者的整體存活率至關(guān)重要。 內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎是一種有效的治療食管靜脈曲張出血的方法；然而，與成人不同的是，內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)和預(yù)防性治療在兒科仍然存在爭(zhēng)議，并不被所有中心采用。 可篩選門靜脈高壓及靜脈曲張高危患者行內(nèi)鏡檢查及預(yù)防性治療。 有研究建議將靜脈曲張預(yù)測(cè)值（varices prediction rule，VRP）（白蛋白（g／dL） × 血小板計(jì)數(shù)（109／L）］／1 000）及血小板計(jì)數(shù)作為是否行內(nèi)鏡檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)，若2 次或2 次以上檢測(cè)（間隔1 個(gè)月）VPR≤3.0和（或）血小板計(jì)數(shù)≤100 ×109／L，提示為靜脈曲張出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議及時(shí)完善內(nèi)鏡檢查并行預(yù)防性治療［43］。 肝彈性值、谷草轉(zhuǎn)氨酶與血小板比值（APRI）等也被用來預(yù)測(cè)門靜脈高壓的程度。 Maria等［44］研究認(rèn)為肝彈性值＞16.9 kPa、APRI ＞0.70、膽汁酸＞50 μmol／L 提示門靜脈高壓，建議行內(nèi)鏡檢查并行預(yù)防性治療。

由于門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血已經(jīng)是膽道閉鎖術(shù)后需肝移植的并發(fā)癥，且致命性大出血往往使患者失去肝移植的機(jī)會(huì)。 雖然有硬化劑注射等方法治療門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血，但仍主張對(duì)這類患者積極行肝移植手術(shù)。

四、肝移植準(zhǔn)備

雖然成功的Kasai 手術(shù)能改善膽道閉鎖患者的短期預(yù)后，但大部分患者都將面臨肝移植，對(duì)肝移植指征的掌握可使膽道閉鎖術(shù)后患者避免延誤肝移植手術(shù)時(shí)機(jī)。

當(dāng)患者肝功能失代償時(shí)，均應(yīng)進(jìn)入肝移植術(shù)前評(píng)估程序：如果Kasai 手術(shù)后3 個(gè)月或以上總膽紅素＞6 mg／dL（100μmol／L），推薦立即進(jìn)行肝移植評(píng)估。 如果Kasai 手術(shù)后3 個(gè)月或以上總膽紅素持續(xù)為2 ～6 mg／dL（34 ～100 μmol／L），也應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植評(píng)估［45］。 如果出現(xiàn)以下情況［46］，應(yīng)進(jìn)行肝移植準(zhǔn)備： ①Kasai 手術(shù)失??； ②頑固性膽管炎； ③出現(xiàn)門靜脈高壓的并發(fā)癥：反復(fù)發(fā)作的靜脈曲張出血，損害呼吸系統(tǒng)、腸道或腎臟功能的難治性腹水；④頑固性黃疸； ⑤合成功能障礙（凝血機(jī)制障礙、低蛋白血癥、低膽固醇血癥）； ⑥肝性腦病、肝腎綜合征、 肝肺綜合征； ⑦顯著的生長(zhǎng)發(fā)育不良或發(fā)育停滯； ⑧由肝臟疾病引起的生活質(zhì)量差，如上學(xué)困難、頑固性瘙癢。 診斷較晚的BA 患者由于Kasai 手術(shù)效果較差，應(yīng)首選肝移植。

有文獻(xiàn)表明營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加BA 患者等待肝移植期間及肝移植后的死亡風(fēng)險(xiǎn)［47］。 因此在肝移植術(shù)前及術(shù)后給予患者營(yíng)養(yǎng)支持顯得十分重要。 同Kasai 手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持相同，應(yīng)該喂養(yǎng)富含MCT 的配方奶，不能充分經(jīng)口攝入的患者可鼻飼。 還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者體內(nèi)脂溶性維生素的水平并及時(shí)補(bǔ)充。

小兒外科中心與肝移植中心建立有效的銜接及轉(zhuǎn)診渠道對(duì)BA 患者預(yù)后極其重要。 當(dāng)膽道閉鎖Kasai 手術(shù)后或未手術(shù)患者符合肝移植指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝移植評(píng)估，及時(shí)轉(zhuǎn)診至肝移植中心，避免無謂的等待導(dǎo)致死亡，并在肝移植手術(shù)前后全程改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以提高術(shù)后存活率及生活質(zhì)量。

五、照護(hù)

（一）醫(yī)療照護(hù)

BA 患者Kasai 手術(shù)后的恢復(fù)需醫(yī)護(hù)人員及家屬共同努力。 術(shù)后醫(yī)患雙方共同監(jiān)測(cè)患者生命體征、腹部體征及飲食排便，監(jiān)測(cè)引流液的性質(zhì)與量，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予相應(yīng)治療。 術(shù)后給予患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，監(jiān)測(cè)體重變化；如患者發(fā)熱，及時(shí)調(diào)整用藥，注意黃疸消退情況及二便顏色，如黃疸加重或大便顏色變淺，及時(shí)加用激素療法等。 目前認(rèn)為家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)的知曉率越高，并發(fā)癥發(fā)生率越低。 患者出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，使其了解膽道閉鎖術(shù)后如何護(hù)理、術(shù)后常見并發(fā)癥如膽管炎及食管胃底靜脈曲張出血如何預(yù)防及發(fā)現(xiàn)等，并指導(dǎo)家長(zhǎng)在患者生活飲食方面需注意的問題，如斜坡臥位，少食多餐，以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食為主，適當(dāng)攝入脂肪，動(dòng)物脂肪不宜攝入過多等。 出院后口服抗生素、保肝藥物及利膽藥物。 術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年、5 年和10 年進(jìn)行定期隨訪。

膽道閉鎖Kasai 手術(shù)后治療過程漫長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多、多數(shù)患者最終需行肝移植手術(shù)，家長(zhǎng)就診前后常常自己查閱很多資料，而這些資料往往給予他們負(fù)面心理暗示，治療前常常先入為主、對(duì)治療結(jié)果缺乏信心，即使接受了Kasai 手術(shù)，也承受著巨大的心理壓力，一旦術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有些家長(zhǎng)就會(huì)選擇放棄，因而膽道閉鎖術(shù)后家長(zhǎng)的心理支持對(duì)治療成功至關(guān)重要。

膽道閉鎖術(shù)后隨訪時(shí)間長(zhǎng)，家長(zhǎng)與醫(yī)生比較容易建立互相信任的長(zhǎng)期合作關(guān)系，因此醫(yī)生除了要關(guān)注患者疾病的變化過程，及時(shí)調(diào)整治療方案之外，還要及時(shí)給予家長(zhǎng)積極的心理引導(dǎo)，幫助他們建立戰(zhàn)勝疾病的信心。 快速發(fā)展的自媒體可以提供這樣的平臺(tái)讓家屬能在第一時(shí)間獲得專業(yè)指導(dǎo)，使他們?cè)谛g(shù)后漫長(zhǎng)的隨訪期提高對(duì)疾病的認(rèn)知能力及對(duì)藥物、生理、心理的管理能力，并使他們樹立信心，讓他們感覺到自己并不是在孤軍奮戰(zhàn)，而且平臺(tái)上同樣疾病的家長(zhǎng)可以自由交流，讓他們具有歸屬感和同理心，病友之間的經(jīng)驗(yàn)交流、互相幫助、信息傳達(dá)對(duì)家長(zhǎng)們建立信心也非常重要［48］。

（二）家庭照護(hù)

膽道閉鎖患者Kasai 手術(shù)預(yù)后與家長(zhǎng)的長(zhǎng)期配合密不可分，積極配合治療、按時(shí)服藥、注意飲食、對(duì)較大患者的負(fù)面情緒進(jìn)行及時(shí)的疏導(dǎo)和安慰、定期復(fù)查患者膽紅素的變化并及時(shí)對(duì)癥處理，在患者生長(zhǎng)發(fā)育的過程中可能會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育延遲等，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予積極處理。

六、關(guān)注生長(zhǎng)發(fā)育問題

（一）近期疫苗接種

膽道閉鎖患者Kasai 手術(shù)后需使用激素、抗生素及保肝利膽藥物，且可能存在短期或長(zhǎng)期的肝功能異常。 患者免疫功能較正常兒童偏低，更易感染麻疹、風(fēng)疹等傳染病，術(shù)后疫苗接種也是急需關(guān)注的問題。 目前中國(guó)的疫苗說明書將“急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病和慢性疾病急性發(fā)作期”明確列為接種禁忌證。 而在基層接種醫(yī)生的工作中，這些疾病的概念界限不清，造成了膽道閉鎖患者疫苗接種的困難［49］。 2019 年北京市順義區(qū)疾病預(yù)防控制中心經(jīng)過研討會(huì)后擬定“CBA 兒童預(yù)防接種專家建議”針對(duì)膽道閉鎖患者疫苗接種提出新的見解：Kasai 手術(shù)后患者肝功能指標(biāo)雖未達(dá)到正常值，停用抗生素3個(gè)月后可優(yōu)先接種滅活疫苗；免疫功能正常者可接種減毒活疫苗；激素類藥物停藥1 個(gè)月后可接種滅活疫苗，停藥3 個(gè)月后可接種減毒活疫苗［50］。 患者膽管炎發(fā)病時(shí)發(fā)熱癥狀可能與疫苗接種后發(fā)熱偶合，家屬需注意觀察，如果出現(xiàn)高熱不退、黃疸等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（二）遠(yuǎn)期學(xué)習(xí)成長(zhǎng)

BA 患者在嬰幼兒期發(fā)生神經(jīng)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)增加，低身高、低體重及腹水是影響膽道閉鎖患者智力、認(rèn)知、語言及運(yùn)動(dòng)能力的危險(xiǎn)因素［51］。 當(dāng)患者出現(xiàn)生長(zhǎng)延遲和（或）晚期肝病的并發(fā)癥時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)注意神經(jīng)發(fā)育延遲的風(fēng)險(xiǎn)，并予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)適當(dāng)干預(yù)。 另外，女性膽道閉鎖生存者妊娠并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，必須監(jiān)測(cè)妊娠情況以確保母子的健康和安全。

綜上所述，膽道閉鎖Kasai 手術(shù)后的綜合管理是一個(gè)較長(zhǎng)期的過程，對(duì)改善患者整體預(yù)后至關(guān)重要。 雖然經(jīng)驗(yàn)表明良好的綜合管理可使部分患者獲得長(zhǎng)期自體肝生存，但還是難以獲得真正的治愈［8，9］。 因此，有必要對(duì)膽道閉鎖術(shù)后患者終身密切隨訪，制定針對(duì)保護(hù)肝臟功能的個(gè)性化綜合管理措施、及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，各個(gè)不同的團(tuán)隊(duì)要密切合作、平穩(wěn)銜接，才能保障膽道閉鎖術(shù)后患者的安全和健康。