老年脊柱結(jié)核診療策略進(jìn)展

馬維虎，許楠健

脊柱結(jié)核好發(fā)于兒童、青少年，老年人并不多見(jiàn)。但是，近年來(lái)老年人的發(fā)病率正在逐年上升。老年脊柱結(jié)核往往存在以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）臟器功能衰竭，常伴隨多種內(nèi)科疾病，難以耐受開(kāi)放手術(shù)；（2）免疫應(yīng)答能力弱，對(duì)抗結(jié)核藥耐受性差，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致多種合并癥；（3）伴竇道、膿腫形成的老年患者難以通過(guò)非手術(shù)治療獲得痊愈；（4）老年患者依從性差，生活自理能力低下，無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律抗結(jié)核治療；（5）由于骨質(zhì)疏松及局部后凸畸形，易造成不可逆的脊髓損傷及神經(jīng)功能受損。因此，如何提高早期診斷的準(zhǔn)確性？如何選擇合適的開(kāi)放手術(shù)？如何選擇合適的微創(chuàng)術(shù)式？如何避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生？本文就老年脊柱結(jié)核診治新進(jìn)展作一綜述。

1 早期診斷

脊柱結(jié)核患者首發(fā)癥狀為病變部位疼痛。老年脊柱結(jié)核患者因早期臨床表現(xiàn)不典型，往往被基層醫(yī)院誤診為腰椎間盤(pán)突出癥、骨質(zhì)疏松癥或脊柱腫瘤等疾病。早期診斷脊柱結(jié)核對(duì)采取合理的治療方案至關(guān)重要。全脊柱MR對(duì)于老年脊柱結(jié)核患者，尤其是存在多節(jié)段病變、甚至跳躍性病變的患者，具有一定的診斷意義。另外，脊柱結(jié)核與肺結(jié)核相比有其特殊性，由于椎旁組織及膿液難以獲得，故早期診斷較困難。張琳等通過(guò)CT定位椎旁穿刺可獲得較多的膿液及病灶組織，準(zhǔn)確率高，創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，獲得陽(yáng)性標(biāo)本的概率大。董健等通過(guò)CT三維重建定位穿刺獲得病灶組織，準(zhǔn)確率高達(dá)96.9%。

目前，臨床上針對(duì)結(jié)核分枝桿菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法普遍存在敏感性、特異性差，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生交叉反應(yīng)造成假陰性等缺點(diǎn)。實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)（Gene X-pert MTB/RIF，X-pert）是集標(biāo)本處理、DNA提取、核酸擴(kuò)增、結(jié)核分枝桿菌特異核酸檢測(cè)、利福平（RIF）耐藥基因rpoB序列突變檢測(cè)于一體的結(jié)核病和RIF耐藥結(jié)核病的快速診斷方法。X-pert技術(shù)不需要樣本前期處理，減少了人為因素造成的誤差及職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，可在2h內(nèi)出結(jié)果，因此具有操作簡(jiǎn)單、在提供結(jié)核病診斷結(jié)果的同時(shí)可以得出藥物敏感性結(jié)果等優(yōu)點(diǎn)，且由于大多數(shù)RIF耐藥菌株都對(duì)異煙肼耐藥，故RIF耐藥情況在一定程度上可作為耐多藥結(jié)核的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。有學(xué)者通過(guò)CT引導(dǎo)穿刺結(jié)合X-pert技術(shù)，作為早期確診脊柱結(jié)核及耐藥脊柱結(jié)核的重要途徑。武文杰等研發(fā)出第二代結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測(cè)芯片（Tag Array），同時(shí)對(duì)8種耐藥基因，22個(gè)突變位點(diǎn)，38種突變型進(jìn)行分析，檢測(cè)一、二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況，其敏感度為77.61%，特異性為87.50%，有助于脊柱結(jié)核耐藥快速、準(zhǔn)確、高通量檢測(cè)。

2 開(kāi)放手術(shù)方式

脊柱結(jié)核開(kāi)放手術(shù)方式主要有前方入路、后方入路和前后聯(lián)合入路，主要根據(jù)病灶位置、病灶范圍、脊柱畸形情況而定。脊柱結(jié)核病灶大多數(shù)位于脊柱前方椎體，因此前方入路仍是主要手術(shù)方式，對(duì)于病灶局限、無(wú)明顯后凸畸形的患者，能獲得結(jié)核病灶徹底清除和穩(wěn)定性重建。但是，對(duì)于Cobb角達(dá)到35°以上伴明顯的后凸畸形的矯正能力有限。Zhang等認(rèn)為病程在半年以上合并嚴(yán)重后凸畸形患者，由于椎體破壞塌陷，前柱高度丟失，脊髓相應(yīng)短縮，通過(guò)前方入路手術(shù)撐開(kāi)矯形會(huì)使脊髓遭受牽拉導(dǎo)致癱瘓。另外，前方入路手術(shù)因侵犯胸腔，術(shù)后胸腔積液增多，白蛋白水平降低，影響老年患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，大量胸腔積液往往是相通的，增加了肺結(jié)核在胸部擴(kuò)散的可能性。因此，術(shù)前肺功能較差的老年患者不適合采用前方入路手術(shù)。近年來(lái)，部分學(xué)者提倡一期后方入路手術(shù)，適用于相鄰多椎體病變，前方入路手術(shù)固定穩(wěn)定性不足，或合并椎旁膿腫以一側(cè)為主等情況。

老年脊柱結(jié)核患者往往合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，若選擇后方入路手術(shù)，如何在病灶清理后進(jìn)行脊椎穩(wěn)定性的重建，一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)內(nèi)填充異體松質(zhì)骨植骨適合于老年脊柱結(jié)核患者，但因髂骨強(qiáng)度較差，存在鈦網(wǎng)塌陷、松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。病灶清理后殘留的缺損區(qū)較大，未進(jìn)行支撐性植骨，易導(dǎo)致局部假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定失敗。Zhong等使用自體橫突進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，與使用髂骨相比，獲得了更高植骨融合率。為了清除椎體前方或椎管內(nèi)的病灶，后方入路手術(shù)需要破壞正常的后柱結(jié)構(gòu)。柳盛春等報(bào)道一種保留后柱結(jié)構(gòu)、經(jīng)肋橫突入路進(jìn)入椎體前方進(jìn)行病灶清除、關(guān)節(jié)突椎板植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核，獲得滿意療效。但是，該術(shù)式操作視野較小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、學(xué)習(xí)曲線較陡峭，對(duì)側(cè)病灶難以徹底清除，故不適合多節(jié)段胸椎結(jié)核伴較大流注膿腫、或嚴(yán)重后凸畸形。Shi等將CBT螺釘運(yùn)用于老年腰椎結(jié)核手術(shù)，以減少對(duì)椎旁肌剝離，保護(hù)肌肉軟組織。CBT螺釘固定可以達(dá)到四層皮質(zhì)骨接觸、穩(wěn)定性可靠。另外，1枚CBT螺釘和1枚傳統(tǒng)的椎弓根螺釘可以同時(shí)固定在一側(cè)椎弓根區(qū)域，提高螺釘把持力，避免骨質(zhì)疏松造成的內(nèi)固定失敗。

3 微創(chuàng)手術(shù)方式

老年脊柱結(jié)核患者合并癥多，以往多采取臥床休息，結(jié)合抗結(jié)核藥物治療，但結(jié)核不易治愈、復(fù)發(fā)率高。長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，建議在有效使用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上，早期積極清除結(jié)核病灶，結(jié)構(gòu)性植骨及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可以有效地控制病情并縮短治療周期。以往的手術(shù)方式多選擇一期后入路手術(shù)或前后聯(lián)合入路手術(shù)，但是部分老年脊柱結(jié)核患者因伴隨多種內(nèi)科疾病，難以耐受開(kāi)放手術(shù)。Garg等報(bào)道X-Tube下單純后方入路治療老年胸椎、腰椎結(jié)核，經(jīng)過(guò)平均30個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能明顯改善，同時(shí)能避免畸形進(jìn)一步加重。但是，XTube下操作，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。Wang等采用XLIF治療老年腰椎結(jié)核，獲得滿意療效。Deng等嘗試采用XLIF治療老年胸椎結(jié)核，其最大優(yōu)勢(shì)在于可以直視下清理病灶并完成植骨融合。以上這些微創(chuàng)手術(shù)均要求術(shù)中病變節(jié)段的精確定位，Jiang等通過(guò)術(shù)中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下，采用DLIF治療老年腰椎結(jié)核，相較于傳統(tǒng)C臂機(jī)X線定位，術(shù)中輻射暴露明顯減少，同時(shí)病變節(jié)段的定位準(zhǔn)確性明顯增高。而對(duì)于一些合并后凸畸形的老年脊柱結(jié)核患者，Zhang等采用一期后方入路后凸畸形頂點(diǎn)區(qū)小切口完成截骨，并行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定及矯形，減少術(shù)中出血，利于老年脊柱結(jié)核患者早期恢復(fù)。但是，筆者認(rèn)為該術(shù)式需注意破壞截骨區(qū)臨近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，提高后外側(cè)融合的成功率，避免術(shù)后螺釘松動(dòng)。另外，術(shù)前需充分閱片，仔細(xì)規(guī)劃截骨區(qū)域，避免截骨區(qū)域過(guò)小，短縮后柱時(shí)造成對(duì)脊髓新的壓迫，神經(jīng)癥狀進(jìn)一步加重可能。當(dāng)然，部分無(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)的老年脊柱結(jié)核患者，可嘗試局部麻醉下內(nèi)鏡下單純結(jié)核病灶清除，同樣可獲得不錯(cuò)的臨床效果。

4 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的措施

老年脊柱結(jié)核患者往往術(shù)前合并貧血或低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)狀況較差。術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥，能有效改善老年患者的體液免疫功能，同時(shí)能提高細(xì)胞免疫功能。邱小明等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血紅蛋白值＜100 g/L的脊柱結(jié)核患者，術(shù)后住院時(shí)間、切口感染率、神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間及死亡率均顯著增加。Seicean等報(bào)道依靠術(shù)中及術(shù)后輸血來(lái)糾正貧血，并不能降低貧血造成的并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對(duì)于存在貧血的老年脊柱結(jié)核患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和適當(dāng)補(bǔ)充造血原料，甚至必要時(shí)輸少量血以提高自身血紅蛋白濃度。待貧血糾正后再行手術(shù)，或簡(jiǎn)化手術(shù)，從而減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

Liu等研究發(fā)現(xiàn)，影響脊柱結(jié)核患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度的是術(shù)前神經(jīng)癥狀的持續(xù)時(shí)間，而不是神經(jīng)功能損害的程度。因?yàn)榧怪Y(jié)核的病理改變可能始于緩慢的椎體破壞和局部后凸畸形的形成，隨后導(dǎo)致脊髓受壓迫，從而造成神經(jīng)功能損害，這不同于急性脊髓損傷。因此，對(duì)于確診脊柱結(jié)核時(shí)脊髓神經(jīng)功能已出現(xiàn)明顯損害但無(wú)進(jìn)行性加重的患者，仍需要在結(jié)核中毒癥狀減輕，CRP、ESR下降，抗結(jié)核治療有效的前提下盡早手術(shù)。治療脊柱結(jié)核合并截癱的脊柱結(jié)核患者，機(jī)會(huì)往往稍瞬即失，而早期手術(shù)治療是術(shù)后截癱恢復(fù)的關(guān)鍵。但過(guò)早的追求脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，造成結(jié)核復(fù)發(fā)也是得不償失。因此，筆者認(rèn)為若出現(xiàn)截癱癥狀進(jìn)行性加重，手術(shù)時(shí)機(jī)需提前，盡早挽救脊髓神經(jīng)功能，但同時(shí)必須有強(qiáng)力的抗結(jié)核藥物治療支持。

5 總結(jié)與展望

老年脊柱結(jié)核患者機(jī)體機(jī)能下降、免疫力差，因此結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀不典型，影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均不能完全確診，早期容易漏診。臨床上可通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，全脊柱MR、CT引導(dǎo)下穿刺活檢、X-pert技術(shù)及臨床病史等相結(jié)合，可以有效提高診斷準(zhǔn)確性。隨著內(nèi)固定器械及多種微創(chuàng)輔助工具的發(fā)展，老年脊柱結(jié)核患者的手術(shù)治療效果及安全性已得到明顯改善。

（參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索?。?/p>