無陪護醫(yī)院醫(yī)療護理員培訓體驗的質(zhì)性研究*

高暢 郝雪云 宋國敏 郭妍

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

傳統(tǒng)護理服務行業(yè)已經(jīng)不能滿足人民群眾日益增長的健康護理需求，護理員的需求逐年增加[1-2]。2014年起，我院響應衛(wèi)生體制改革的號召實施全部住院病房無陪護管理，委托醫(yī)療服務管理公司（簡稱公司）招聘醫(yī)療護理員替代家屬，解決住院患者“陪護難”的問題。醫(yī)療護理員是醫(yī)療輔助服務人員之一，主要從事輔助護理等工作，其不屬于醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員[3]。在注冊護士指導下進行部分基礎(chǔ)護理工作。在我院醫(yī)療護理員工作崗位相對固定，在責任護士的指導下，1名醫(yī)療護理員負責照護6～8名患者。近幾年，醫(yī)療護理員的培訓需求逐漸得到重視并有相關(guān)研究，但涉及到的只是培訓的大綱、規(guī)劃，培訓時間普遍較短，且集中在崗前培訓階段[4]。我院自2017年開始探索醫(yī)療護理員培訓課程的開發(fā)和實踐。本研究旨在了解醫(yī)療護理員接受培訓后的體驗，為今后做好護理員培訓管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2018年10月至12月在我院已完成培訓的醫(yī)療護理員作為研究對象。納入標準：①參加并完成全部培訓；②自愿參與研究，具有良好的溝通能力。樣本量以資料飽和為標準，即受訪者的資料出現(xiàn)重復，且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)。最終訪談人數(shù)11人，接受訪談的人員基本情況見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方案 培訓目標是對在醫(yī)院護理員崗位工作滿6個月以上的在崗人員進行培訓使他們成為能夠適應無陪護醫(yī)院需要，具有較全面的基礎(chǔ)知識和專業(yè)實踐能力的醫(yī)療護理員。全部課程免費，半脫產(chǎn)形式。課程設(shè)專業(yè)素質(zhì)教育、護理理論知識和專業(yè)實踐技術(shù)3個模塊（包括職業(yè)道德基本知識、護患溝通實用技巧、護理安全案例教育、護理基礎(chǔ)知識等理論和清潔護理、移動護理、飲食與二便護理、終末消毒等10項實踐技能）。專業(yè)素質(zhì)教育模塊由公司聘請的培訓師與醫(yī)學院校教師、醫(yī)院護理管理人員共同授課。護理理論知識模塊和專業(yè)技術(shù)及相關(guān)知識模塊由醫(yī)院教學老師授課。課程歷時3個月，第1個月集中專業(yè)素質(zhì)教育的學習，第2、3個月進行護理理論和操作實踐的教授和練習?？己撕细窈箢C發(fā)合格證書，院內(nèi)使用。

1.2.2 資料收集和整理分析 本研究以質(zhì)性訪談中的現(xiàn)象學方法[5]為指導，一對一深入訪談結(jié)合觀察法收集資料。通過文獻回顧和專家咨詢，設(shè)計訪談提綱。主要包括：①您是如何認識培訓的？過去參加過此類的培訓嗎?②您如何看待培訓的內(nèi)容和課程時間安排？③您對現(xiàn)有的培訓模式有什么感受？④您對考核方式和評價標準有什么看法？⑤您印象最深刻的一節(jié)課是什么？⑥您對培訓項目有什么建議？訪談地點為醫(yī)院內(nèi)獨立的會議室，訪談前向受訪者介紹研究目的、方法和內(nèi)容，取得受訪者知情同意，做好錄音，鼓勵其表達自己的內(nèi)心感受與真實體驗。每次訪談時間為30～60 min，訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)及時將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文稿。采用現(xiàn)象學研究常用的Claizzi七步分析法[6]對資料進行整理、歸納。受訪者核實轉(zhuǎn)錄內(nèi)容。

1.2.3 倫理考慮 本研究已征得受訪者的知情同意，簽署知情同意書。同時告知受訪者，本研究不會以任何形式獲取與訪談內(nèi)容無關(guān)的其他資料，訪談內(nèi)容也僅用于資料分析，絕對保密。

2 結(jié)果

通過對11名護理員訪談內(nèi)容的轉(zhuǎn)錄、編碼、解釋共提煉出認知情感的雙重體驗和培訓整體印象2個主題。

2.1 主題1：認知和情感的雙重體驗

2.1.1 職業(yè)認同感和自我肯定 護理員的職業(yè)情感體驗差。50%的受訪者有過轉(zhuǎn)行的想法，與以往的研究[7-8]相似。經(jīng)過培訓受訪者普遍對現(xiàn)有的工作狀態(tài)感到滿意，明確今后工作努力的方向。P1：“現(xiàn)在再讓我替班就不緊張了，哪個科都能干?！盤2：“以前不培訓心里沒底，干著也害怕出事?！盤7：“家里人看到我越來越自信，過去一直擔心我在照顧患者時會出事，現(xiàn)在好多了，家里人挺支持我的，打算再干幾年?！盤8：“那時候患者一難受，我就慌，沒信心，晚上睡不好覺，有一陣都不想干了?，F(xiàn)在只要不收麥子我都在這兒干?！盤7：“3床老大爺好幾天沒有大便，用開塞露都不行，他就急呀，嗚嗚的哭。咱就一邊勸他，一邊用手一點點幫著掏，后來他兒子非要給我200元錢被我拒絕，咱就想這是職責所在?！?/p>

2.1.2 學習的潛能與樂趣 受訪者學習的內(nèi)部動機被激發(fā)。內(nèi)部動機指個體對所從事的活動本身有興趣而產(chǎn)生的動機。從以往培訓的經(jīng)驗看，很多學員參與培訓存在“被培訓”的現(xiàn)象。本次訪談中9名受訪者在沒有加薪、晉升等外在獎勵下仍希望有機會再次參加類似培訓。P3：“我自己覺得比以前知道怎么學了，學習很愉快，不怵頭了。”P7：“這里的老師教的好，我比他們學的快，他們都羨慕我?！?/p>

2.1.3 護理安全意識提升 案例分析的警示作用有利于護理安全意識的提升，保證患者的安全。9名受訪者在談到案例介紹和分析課程時表現(xiàn)出積極的態(tài)度。培訓項目中包含了護理員工作中的不良事件和護理服務投訴案例，受訪者通過這些案例理解了護理安全在工作中的重要性，更利于護理技術(shù)操作中重要環(huán)節(jié)的掌握。P4：“上次講的便器的那個不良事件，給患者服務好，放的要規(guī)范，老年人皮膚不好容易弄破，我現(xiàn)在就比較注意?！盤5：“老師講巡視的重要性的案例，我現(xiàn)在每個小時巡視，每個人都看看，睡得好不好，呼吸好不好，就怕出事?！盤6：“現(xiàn)在干的時間長了就越害怕，剛來的時候不懂也不害怕，很多例子我都聽說過?！盤7：“現(xiàn)在給患者喂飯?zhí)貏e小心，我們科都是脊柱有病的臥床患者，患者只能躺著，吃飯都要我們喂。培訓的時候就有一個吃飯卡住的例子，這也提醒我按喂飯的規(guī)范流程做，不能大意?！?/p>

2.1.4 知識和技能的獲取 大部分護理員均未受過醫(yī)學專業(yè)教育培訓[9]。通過培訓受訪者對醫(yī)療護理員的工作內(nèi)容有了更清晰的認識，生活護理基本知識和技能有了明顯的提升，學會了觀察。P1：“過去特別怕給患者翻身，我的腰不好，現(xiàn)在知道不是光靠力氣，有方法和步驟，還要看看患者是什么病，然后再翻，有的我們不能隨便給翻?！盤3：“面部清潔標準的流程步驟和我們平時‘一把抓’的洗臉是不一樣的?！盤4：“學到規(guī)范的技能對自己的安全也有保護作用，搞不好自己也會被感染。”P5：“操作都有一定順序，不能亂了，現(xiàn)在更能護理好患者?！盤6：“上次有個患者尿的顏色特別紅，我注意到患者吃了火龍果，告訴護士，后來患者檢查完沒事，護士長也夸我知道觀察了，我心里挺高興的。”P8：“以前覺得患者躺著就是安全的，怕他們下地摔著，現(xiàn)在知道還要進行安全風險評估?！盤9：“這次培訓又教了好幾個操作，老師說不能只會干，還要知道為什么這樣干。”

2.2 主題2：培訓整體印象

2.2.1 培訓內(nèi)容實用性強，專業(yè)實踐技術(shù)課程的接受度高 大多數(shù)受訪者認為難易程度可以接受，與理論知識課程相比，更喜歡實踐課程，均提及對教授護理技能的老師們印象深刻。P1：“學習的內(nèi)容正好是我們用的?！盤3：“我在臨床已經(jīng)干過一段時間，感覺現(xiàn)在學習內(nèi)容不難，比自學更有效果，學的內(nèi)容也是臨床上用得上的?！盤6：“現(xiàn)在學的內(nèi)容用時還是會有難度，我過去沒干過骨科，看到身上帶的東西也有點緊張?！盤3：“張老師非常認真負責，一個動作反復給我做示范。她告訴我們要體會患者的感受，要多練。”P9：“周二是病房手術(shù)時間，有時候同時回來2個患者，你要是床單位練的不行，就耽誤事，上課時我就喜歡練操作，有用啊?！?/p>

2.2.2 期待培訓形式更加多樣化 受訪者認為培訓形式和以往沒有大的差別，現(xiàn)有的集中授課，集中練習不能滿足護理員的需要。P3：“現(xiàn)在還是大家一起練，人多練習時老師看不過來，有時候有問題就不好意思問，要是一個老師帶三四個學生最好?！盤7：“在示教室練習我就不緊張，但科室和示教室擺的地方就不一樣了，總有落下的東西，要是老師也能帶我們在科里練練就好了?！盤8：“有的人沒怎么上過學，學習的進度就慢，我們互相練習的時候比較困難，不好意思說，最好對他們有側(cè)重的輔導?！盤9：“老師用PPT給我們講，我喜歡看放的視頻，最好每個操作都能有視頻，挺直接的，能明白?！?/p>

3 討論

3.1 優(yōu)化培訓課程設(shè)置 在本次研究中顯示護理員對優(yōu)化后的培訓課程的認可，在護患溝通實用技巧、職業(yè)道德與素養(yǎng)和護理安全案例的學習中討論熱烈，學習熱情高漲，收獲大?，F(xiàn)有護理員隊伍普遍學歷低，年齡偏大的現(xiàn)狀與英國的護理員培訓研究（STAR體系[10-11]）相似。我們在課程設(shè)置上借鑒了該研究成果，增加了有效溝通能力、自我情緒的調(diào)整、職業(yè)防護和突發(fā)不良事件應對的技能等培訓課程的比例。這對護理員與住院患者建立良好關(guān)系有重要的意義。針對理論和實踐學習中割裂的現(xiàn)象，建議在課程設(shè)置中將同一主題的理論知識與專業(yè)實踐技術(shù)集中在同一模塊。例如，在進行移動護理教學時，按難易程度將不同疾病的翻身護理要點貫穿其中，護理員“手腦并用”，可以提升培訓整體效果。

3.2 培訓方式多樣化 本次研究中受訪者平均年齡47歲，訪談中30%認為專業(yè)基礎(chǔ)知識的記憶是難點。在培訓的方式上應當多考慮成人思維方式，比如多采用實驗法、對比法等教學方法，對理論知識的學習是一種良好的實驗證明，更能加深學生的印象[12]；專業(yè)實踐技術(shù)的教學，可采用角色扮演（role-play）教學法[13]。在本研究中老師讓護理員分成若干小組，小組成員分別扮演“護理員”、“患者”和“評判者”的角色，體會3個不同角色的感受，通過課后小結(jié)與成員分享，護理員反饋印象深刻。今后對操作中的教具選擇，要與臨床實際使用的一致；在教學場地的選擇上示教室與工作現(xiàn)場穿插進行；另外，隨著智能手機使用的普及，將其運用于培訓中，充分發(fā)揮移動學習、信息化的優(yōu)勢。統(tǒng)計的數(shù)據(jù)還可以為后期培訓重點提供依據(jù)。

3.3 培訓以人為本，激發(fā)學習主觀能動性 成人的學習過程是一個復雜的心理活動過程，與成人學習心理和學習特性相適應的有效學習方法和教學模式，能夠激發(fā)成人學生學習的主觀能動性[14]。因此，首先要主動了解學員的心理需求和期望。培訓的開展和效果，不僅僅要依靠政府、企業(yè)及醫(yī)院的力量，更需要靠自身的努力[15]。通過培訓讓護理員認識提升職業(yè)技能對其就業(yè)成功率的影響。建議提高培訓考核合格的護理員的待遇，具有一定管理能力和教學能力的護理員，推薦為護理員組長或教師培訓助手，調(diào)動工作積極性。

3.4 醫(yī)療護理員需求量大，培訓工作任重道遠 醫(yī)療護理員作為一個新興產(chǎn)業(yè)在緩解護理人力資源不足，踐行優(yōu)質(zhì)護理服務，開展無陪護病房等方面具有重要意義[4，16]。推行無陪護管理模式，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康服務需求。合格的醫(yī)療護理員，不但需要掌握最基礎(chǔ)的生活護理技能，承擔協(xié)助醫(yī)護人員對患者病情觀察、皮膚護理、心理安撫和輔助功能鍛煉等工作，而且對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院的運行模式也要有了解。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局表示，針對現(xiàn)有護士人力不足問題，將在全社會加大力度和速度培養(yǎng)醫(yī)療護理員[17]。經(jīng)過標準化培訓的護理員，可以取代“黑護工”[18]，有利于無陪護醫(yī)院護理服務的落實。

4 小結(jié)

本文是在全院運行無陪護管理模式的背景下，借鑒護士規(guī)范化培訓的經(jīng)驗，開展對醫(yī)療護理員培訓項目的學習體驗的研究。通過訪談證明醫(yī)療護理員職業(yè)素質(zhì)通過培訓有了很大的提升，理論與技能達到統(tǒng)一的標準，初步形成了良好的學習氛圍，穩(wěn)定了隊伍?；颊叩耐对V率和不良事件發(fā)生率下降。培訓后的護理員隊伍是衛(wèi)生保健隊伍中不可缺少的勞動力補充，可以減輕注冊護士的工作量，還可以控制醫(yī)院人力資源的使用成本[19-20]。醫(yī)療護理員培訓是一項長期艱巨的任務，今后我們將嘗試按學歷和年資細化醫(yī)療護理員的分級，并構(gòu)建相應的培訓管理體系，提升醫(yī)療護理員素質(zhì)。