經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合AMH預測原發(fā)性卵巢功能不全的應用現(xiàn)狀

馬海潮，柳忠鋒（通訊作者）

（1濱州醫(yī)學院 山東 煙臺 264000）（2濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科 山東 煙臺 264000）

原發(fā)性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency, POI）指從不規(guī)則排卵到卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）的一個連續(xù)過程，包括了所有非生理性卵巢儲備功能下降的狀態(tài)[1]。POI最突出的表現(xiàn)是卵巢本身的異常[2]，另有報道提出正確評價卵巢儲備功能是人類輔助生殖技術(shù)成功的關鍵[3]。事實上約50%卵巢早衰患者仍有不同程度的功能卵泡殘留，經(jīng)治療后可能會間歇性排卵，月經(jīng)再次來潮，若能及早發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能衰竭傾向并進行治療，可在一定程度上延緩甚至逆轉(zhuǎn)POI。因此，筆者主要對POI的經(jīng)陰道三維超聲及AMH檢查進行綜述。

1 經(jīng)陰道超聲在POI診斷中的應用現(xiàn)狀

1.1 經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound, TVUS）

TVUS檢查適用于所有盆腔組織檢查，與常規(guī)腹部超聲相比，其對細微結(jié)構(gòu)的分辨力更高，不需要膀胱充盈即可進行檢查，且對疾病的診斷具有早和準的特點[4]。白蘭蘭等[5]研究發(fā)現(xiàn)卵泡膜細胞過度增生并被成纖維細胞取代的現(xiàn)象可在POI卵巢中觀察到。經(jīng)陰道超聲檢查的高頻探頭可明確顯示病變界限、竇卵泡計數(shù)（antral follicle count,AFC）及血流分布等，準確評價患者卵巢的體積、回聲、纖維化程度及血流分布，對POI的診斷具有較高的準確性。陳士嶺等[6]提出，應用卵巢最大平面的平均卵巢直徑替代卵巢的體積進行測量，其數(shù)值與卵巢體積的相關性高達90%。TVUS除能測量卵巢體積外，還能檢測到卵巢纖維條索狀變化程度[4]，簡單實用，有一定的指導和預測意義。趙美銀[7]的研究中在卵巢儲備功能下降時可探及卵巢間質(zhì)部纖維化，部分AFC減少，提示POI早期的卵巢平均容積及AFC已與卵巢功能正常者有了明顯差別，是監(jiān)測POI靈敏的指標。劉建新[8]監(jiān)測到卵巢早衰患者動脈血流信號稀少、纖細、流速較低,認為其血流動力學變化可反映卵巢的功能狀態(tài)和血流灌注，是診斷POI的重要參數(shù)之一。TVUS檢查作為無創(chuàng)快捷檢查方式，二維聲像信號的改變可為POI的臨床診斷及治療提供有效數(shù)據(jù)參考，是目前臨床上診斷POI的主要方式。

1.2 經(jīng)陰道三維超聲（transvaginal three-dimensional ultrasound 3D-TVUS）

隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展和成熟，三維超聲體積自動測量技術(shù)（Vocal技術(shù)）及超聲自動容積測量技術(shù)（SonoAVC技術(shù)）越來越多地應用于婦產(chǎn)科中。啟動三維功能采集卵巢最大且血流豐富的縱切面存盤，應用這些新技術(shù)可將收集的三維信息自動處理圖像和數(shù)據(jù)，根據(jù)需要進行分析。Vocal技術(shù)的主要優(yōu)勢是能顯示3個相互垂直的切面，多角度立體化地展現(xiàn)卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)，特別是明確組織纖維化程度及卵巢血供變化方面，參數(shù)測量更精準，且可重復性強，可基本真實地評估出組織體積。利用SonoAVC技術(shù)計算并標記每一個卵泡顏色，其自動多平面顯示的特征有利于更準確地測量卵泡的大小和數(shù)目，可定量預測卵巢儲備功能的下降程度[9]。卵巢儲備功能是指對卵巢釋放卵細胞的能力及其產(chǎn)出卵細胞質(zhì)量的綜合評估[10]。竇卵泡是成熟卵泡的前體，可反映卵巢的儲備情況。相關研究表明AFCs在月經(jīng)周期中保持相對穩(wěn)定，可在月經(jīng)周期的任一時期檢測，其準確性一致，認為AFCs是能夠預測妊娠結(jié)局的重要指標[11]。

同時比較了血清AMH檢測及經(jīng)陰道三維超聲檢查這兩種方法在評估卵巢儲備功能下降程度的能力，評估其靈敏度、特異度、準確度表明三維超聲檢查和血清AMH檢測都是評估卵巢儲備功能的重要方法，且兩者的評估效能無顯著性差異。而將兩種檢查方法聯(lián)合評估時，其靈敏度、特異度、準確度明顯高于兩者單獨使用，進一步揭示兩者聯(lián)合時具有更高的評估效能，可為指導個性化治療方案提供有用的信息[9]。

經(jīng)陰道三維超聲作為一項簡單、無創(chuàng)的檢查技術(shù)，對卵巢功能下降程度的評估及POI的診斷都具有重要意義，然而在卵巢功能不全女性診斷及治療過程中三維超聲技術(shù)的應用仍然較少，目前主要還是采用二維超聲來檢查卵巢、卵泡各參數(shù)的變化。故而仍需要臨床能夠擴大樣本量，進一步提高三維超聲判斷患者卵巢狀態(tài)的準確性以及提供一個較為標準化的采樣測量方法。

1.3 三維能量多普勒超聲（three-dimensional power doppler ultrasound, 3D-PDUS）

3D-PDUS是在能量多普勒模式下應用三維重建技術(shù)檢測卵巢基質(zhì)血流情況，可獲取卵巢血流灌注的各項指標，主要包括血管化指數(shù)（vascularization index, VI）、血流指數(shù)（flow index, FI）、血管血流指數(shù)（vascular flow index, VFI），并可測定卵巢的AFCs、卵巢體積等多項卵巢儲備功能指標[12]。有學者[13]發(fā)現(xiàn)卵巢移植后其血管生成速度和密度可直接影響卵巢存活和功能恢復。認為卵巢功能依賴于血供是否豐富及血中含氧量，只有確保充足的卵巢動脈供血，才能保證卵巢激素的正常分泌，客觀證實了卵巢血流的改變是影響卵巢功能的重要因素。劉三英等[14]研究表明3D-PDUS讓我們能直觀立體地觀察卵巢血管樹圖，可有效反映整個卵巢血供情況，是最有價值的參數(shù)。水旭娟等[15]研究提出，將3D-PDUS應用于觀察血流灌注及其與卵巢功能的相關性，與二維多普勒超聲相比，3D-PDUS能探測到細小低速血流，基本不受夾角、偽差的影響。相關研究報道[16,17]提出AFC在卵巢儲備功能評估中具有較高的預測價值，OV次之，VI、FI及VFI的預測價值較有限（其中VI對判定卵巢儲備功能的潛力更大）。因此，對患者進行3D-PDUS檢查時，多指標聯(lián)合評估分析對POI早期診斷意義重大。但是關于卵巢內(nèi)血管化指數(shù)、竇卵泡數(shù)等的定量研究尚缺乏統(tǒng)一標準，仍需進一步深入研究加以確定。

1.4 其他超聲檢查

超聲新技術(shù)也逐漸應用于卵巢腫瘤的研究中，超聲造影顯示細小血管及低速血流的效能更好，彈性成像技術(shù)對于組織纖維化程度、彈性程度的檢測具有更高的價值。但目前在卵巢功能不全的診斷以及療效評價方面應用較少，需進一步擴大樣本量予以研究。

2 血清抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)

AMH主要是由直徑為4～8 mm的小竇卵泡表達，在組織生長和分化的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，檢測方便。Marca等[18]在416例健康查體的年輕女性中發(fā)現(xiàn)AMH中位數(shù)每年會減少0.16 ng/mL左右，直至絕經(jīng)前5年無法測出。其隨著年齡的增長而穩(wěn)步下降的特點反映了AMH是早期檢測卵巢儲備功能下降的一個有前途的參數(shù)。有研究[16]表明卵巢功能下降早期血雌二醇水平呈波動不穩(wěn)定狀態(tài)，對卵巢儲備功能下降的評估意義不大；隨著機體卵巢激素分泌進一步下降，卵泡刺激素/黃體生成素持續(xù)升高提示可能存在卵巢儲備功能減退，各血液指標比較反映了AMH比其他參數(shù)能更早反映卵巢儲備功能的下降。同時，AMH水平穩(wěn)定性及檢測的客觀性，可以在月經(jīng)周期任一時間檢測[11]。目前認為，AMH和AFC是評估卵巢儲備功能最好的指標，且產(chǎn)出卵泡的數(shù)量也和AMH水平相關[19]。AMH僅能檢測卵子的數(shù)量，不能預測卵子的質(zhì)量。目前該激素檢測已廣泛應用于臨床，單純用AMH評估卵巢功能有一定的局限性，從而降低了其可靠性[20]。因此，建議采用多項指標聯(lián)合檢查的方式對卵巢儲備功能進行評估，以提高整體的準確性、可靠性。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲檢查可對卵巢病變界限、纖維化條索及血流分布評估，對POI的初步預測有一定的應用價值；經(jīng)陰道三維超聲檢查對卵巢體積、卵泡大小及數(shù)量的評估價值較高；三維能量多普勒超聲檢查顯示病灶血管的空間三維結(jié)構(gòu)，還可以評估病灶內(nèi)血管化指數(shù)，對POI患者卵巢的血流變化具有更好的預測價值。因此，經(jīng)陰道超聲檢查及三維技術(shù)的應用聯(lián)合血清AMH是目前最優(yōu)的無創(chuàng)性卵巢功能評估方式，是POI的臨床診斷及評估其下降程度的重要檢查方法。