胎盤植入譜的產(chǎn)前超聲診斷研究進(jìn)展

賴秋榮

（柳州市婦幼保健院超聲科 廣西 柳州 545001）

胎盤植入譜（placenta accrete spectrum, PAS）是指由于子宮蛻膜原發(fā)性發(fā)育不良或各種繼發(fā)性因素引起的子宮蛻膜基底層減少或缺如，導(dǎo)致胎盤絨毛異常侵入子宮肌層的一組疾病。首次報(bào)道胎盤植入（placenta accrete, PA）的科學(xué)家為Irving和Hertig，于1937年回顧了18個(gè)病例，在臨床上的描述為“胎衣全部或部分異常黏附在子宮壁上”和組織學(xué)上作為“基底蛻膜的完全或部分缺失”，上述描述的語言至今仍在使用。作者將病例描述為“vera”或“adherenta”，喻為絨毛附著在子宮肌層表面而不侵入內(nèi)部[1]?，F(xiàn)代病理學(xué)家根據(jù)胎盤絨毛浸潤子宮肌層的程度對PA進(jìn)行分級，主要為以下3種：絨毛僅黏附在子宮肌層表面，未侵入肌層（placenta creta, PC）、絨毛侵入子宮肌層但未達(dá)漿膜層（placenta increta, PI）以及絨毛侵入整個(gè)子宮肌層達(dá)漿膜層，甚至穿透漿膜層達(dá)膀胱、直腸等（placenta percreta, PP）[2]。然而通常在臨床上無法區(qū)分這些類別，尤其是當(dāng)他們可能同時(shí)在一個(gè)胎盤中存在時(shí)[2]。為了能夠更好地理解胎盤植入，目前更傾向于將PA定義為胎盤植入譜。

PAS分娩時(shí)胎盤多不能自行剝離，如強(qiáng)行剝離嵌入子宮肌層內(nèi)的絨毛組織，可導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、休克、DIC甚至孕產(chǎn)婦死亡等并發(fā)癥，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度視絨毛浸潤的深度而變化。在PP中，不僅有周圍盆腔器官絨毛浸潤的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而且常常合并有新生血管過多的情況，這使得手術(shù)時(shí)技術(shù)難度增大，此時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作和管理非常重要。多項(xiàng)研究表明，在專科醫(yī)院分娩可顯著降低PP產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[3-5]。1967年Sadovsky等人使用放射性同位素胎盤照相術(shù)報(bào)道了PAS的首次產(chǎn)前診斷，Tabsh等[6-7]人于1982年首次進(jìn)行了產(chǎn)前超聲描述。超聲成像和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）是目前臨床上常用于產(chǎn)前評估PAS的方法[8]。然而，最近的臨床研究表明，約1/2～2/3的PAS在分娩前仍未得到有效的診斷。由于MRI的操作復(fù)雜和高成本將其作為一種篩查方法是不切實(shí)際的，而超聲因具有安全、便捷和可重復(fù)的特性，使其在識別高風(fēng)險(xiǎn)的PAS及其后續(xù)管理上優(yōu)勢立顯。

1 PAS的病理生理

目前比較認(rèn)可的PAS發(fā)生假設(shè)是：子宮內(nèi)膜與子宮肌層界面的繼發(fā)性缺陷，胎盤與子宮肌層之間的蛻膜基底層生理性間隙消失，從而導(dǎo)致胎盤絨毛浸潤至子宮肌層。

正常情況下，在月經(jīng)周期的分泌期，子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞增殖分化為蛻膜細(xì)胞，母體免疫細(xì)胞浸潤，子宮內(nèi)膜血管發(fā)生血管重塑。子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化先于囊胚附著和滋養(yǎng)層浸潤。此過程非常復(fù)雜。

當(dāng)有子宮手術(shù)，尤其是近年來剖宮產(chǎn)（cesarean delivery, CD）的應(yīng)用增多對胎盤植入譜的發(fā)生率產(chǎn)生了直接影響。有一些在子宮壁的表淺損傷如刮宮術(shù)、人工切除子宮壁相關(guān)損傷導(dǎo)致PAS的病例的報(bào)道[1]。此外還有文獻(xiàn)報(bào)告了雖沒有手術(shù)史，但存在子宮病理學(xué)，如雙角子宮、子宮腺肌病、黏膜下肌瘤或肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良等疾病的初產(chǎn)婦胎盤發(fā)生了PAS，表明子宮內(nèi)膜的微缺陷或干擾其正常生物學(xué)功能的疾病可能也可導(dǎo)致絨毛組織異常粘連甚至侵襲，從而導(dǎo)致胎盤PAS的發(fā)生[1]。

子宮疤痕的范圍由淺入深，可以從蛻膜和淺表肌層的小缺損、擴(kuò)展到廣泛而深入子宮肌層缺損，從子宮內(nèi)膜腔到子宮漿膜均可發(fā)現(xiàn)明顯的組織損失。疤痕周圍的肌層纖維常呈透明化或退行性改變，伴有局部纖維組織增多和炎癥細(xì)胞浸潤等。比對剖宮產(chǎn)的子宮疤痕超聲特征與組織病理學(xué)結(jié)果，大而深的子宮肌層缺失通常與疤痕區(qū)域無法再進(jìn)行上皮化生有關(guān)，且子宮疤痕可導(dǎo)致子宮的血液循環(huán)不良。研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠的孕產(chǎn)婦子宮血管阻力增加且血流量減少，表明子宮周圍的血液循環(huán)由于疤痕阻隔而受損。剖宮產(chǎn)可使得下一次妊娠中前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 PAS的超聲圖像特征改變與病理生理

過去30年超聲成像分辨率得以不斷提高，因此用于描述與 PAS 相關(guān)的產(chǎn)前超聲特征的術(shù)語存在廣泛差異。自1963年MacVicar和Donald首次描述完整的胎盤損傷以來[9]，已有報(bào)道中使用了多種不同的醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)術(shù)語來描述超聲上的胎盤病變。PAS的超聲特征基本上由Finberg和Williams等[10]人用灰度二維超聲和Chou等[11]人用于彩色多普勒成像（CDI）進(jìn)行描述，隨后的文獻(xiàn)均使用了上述方法進(jìn)行PAS的超聲圖像描述。2016年，歐洲異常侵入性胎盤工作組提出了用于PAS產(chǎn)前診斷超聲征象的標(biāo)準(zhǔn)化描述[12]，下面我們就分別對診斷PAS的主要超聲圖像特征結(jié)合病理生理進(jìn)行分析，以便更好的理解。

2.1 胎盤后間隙消失

胎盤后間隙消失是指胎盤后方與子宮肌層之間的正常低回聲帶部分或全部消失，它是由子宮蛻膜基底層擴(kuò)張的血管形成，也是通過二維灰階超聲成像識別PAS病例的最早跡象之一[13]。當(dāng)超聲成像中出現(xiàn)低回聲間隙變薄或消失表明胎盤絨毛通過基底蛻膜進(jìn)入子宮肌層的異常延伸。正常情況下，胎盤床的解剖結(jié)構(gòu)隨著妊娠的推進(jìn)而變化。在妊娠早期末期最終胎盤完全形成時(shí)，胎盤床由兩層組成，即包含大量腺體和螺旋動脈末端線圈的厚蛻膜以及包含基底動脈的淺層子宮肌層。隨著妊娠的進(jìn)行，蛻膜層變得更薄且不連續(xù)，并且由于子宮胎盤循環(huán)的逐漸擴(kuò)張，子宮肌層也將變得更薄且更不均勻。在報(bào)道的包括絨毛肌層浸潤深度的文獻(xiàn)中，約70%的病例均報(bào)告了胎盤存在胎盤后方無回聲區(qū)消失[13]。但也有研究者指出，胎盤后方低回聲區(qū)消失對于診斷PAS并不準(zhǔn)確，因?yàn)槠渫庥^會隨著病情進(jìn)展而變化[14]。Comstoek等[14]總結(jié)分析了15例產(chǎn)后經(jīng)病理檢查證實(shí)的胎盤植入病例的超聲圖像改變，發(fā)現(xiàn)最常見為胎盤內(nèi)陷窩形成（73.3%）。其次為胎盤后間隙消失（53.3%）。

2.2 子宮肌層變薄

子宮肌層變薄，厚度＜1 mm，或子宮肌層在超聲下無法顯示。值得注意的是，當(dāng)該征象單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)其對于胎盤植入的敏感性和陽性預(yù)測值卻較低[13]。剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)在疤痕下方的子宮肌層比正常情況更薄或完全被疤痕組織取代，此時(shí)子宮肌層隨著妊娠的推進(jìn)而變薄，這與任何異常的絨毛浸潤無關(guān)，到妊娠晚期時(shí)這種變薄的情況更為明顯，尤其是超過32～34周，此時(shí)子宮下段因胎先露和子宮收縮的共同作用而進(jìn)一步拉伸，可直接導(dǎo)致假陽性診斷，其中極度子宮肌層變薄易被誤認(rèn)為異常胎盤浸潤。更甚者，子宮肌層可能會部分裂開或變得很薄，以至于在分娩時(shí)可以透過上述情況看到胎盤，這種現(xiàn)象被描述為“子宮窗”，這是因?yàn)樽訉m肌層缺陷而不是胎盤異常[13]。

在真正的PAS病例中，尤其是完全性胎盤植入時(shí)，由于絨毛浸潤導(dǎo)致子宮肌層顯得過薄或無法檢測到，這時(shí)胎盤后間隙消失，還會使子宮肌層本身的回聲反射減低，導(dǎo)致胎盤組織和子宮肌層之間的視覺對比度不明顯。在穿透性胎盤中，當(dāng)絨毛突破漿膜時(shí)，子宮肌層回聲與胎盤組織的回聲難以區(qū)分。與胎盤后低回聲間隙一樣，子宮肌層厚度會受到超聲探頭的直接壓力和母體膀胱充盈度的影響，因而必須注意加以辨別。

2.3 多發(fā)胎盤血管腔隙（胎盤陷窩）

胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)較大且形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)可見細(xì)密低回聲光點(diǎn)翻騰涌動。胎盤呈“蟲蛀”狀外觀，“蟲蛀”狀外觀是超聲醫(yī)師最常用于描述PAS超聲征象的術(shù)語，它與浸潤深度無關(guān)[12]。此外國外學(xué)者常用“胎盤湖”和“瑞士奶酪”等術(shù)語也常用于描述PAS[15]。通?！疤ケP湖”被用于描述位于小葉或子葉中心、絨毛膜板下方或邊緣區(qū)域的無回聲區(qū)域。這一區(qū)域常在正常妊娠的孕早期即可發(fā)現(xiàn)，其外周回聲的變化（回聲囊性病變）與絨毛間血栓形成和子宮胎盤功能不全的發(fā)展有關(guān)?！疤ケP湖”形狀和數(shù)量會隨著孕齡、胎盤在子宮腔內(nèi)的位置以及超聲探頭的直接壓力變化而變化[16]。尚未清楚“胎盤湖”與異常浸潤相關(guān)腔隙之間的區(qū)別，但其形狀和數(shù)量與空間內(nèi)血流的數(shù)量、形狀、位置和速度有關(guān)。

胎盤正常附著時(shí)，充血擴(kuò)張血管主要為子宮螺旋小動脈，當(dāng)胎盤植入的時(shí)候，因胎盤絨毛侵蝕子宮肌層內(nèi)小動脈管壁導(dǎo)致動脈腔與胎盤內(nèi)血池連通，弓狀動脈和宮旁血管充血擴(kuò)張，高速動脈血流沖刷胎盤血池所致低回聲光點(diǎn)翻滾涌動現(xiàn)象。

2.4 膀胱壁中斷

膀胱壁中斷是指膀胱壁或子宮漿膜和膀胱腔之間的高回聲線的中斷、丟失或不規(guī)則。出現(xiàn)上述情況可能是由于絨毛侵入膀胱后壁的肌肉，引起聲阻抗改變的結(jié)果；更有可能是由于在子宮前壁和膀胱后壁之間的腹膜皺襞內(nèi)出現(xiàn)大量新生血管，這些扭曲走行的血管壁側(cè)壁偽像影響聲波的成像平面，導(dǎo)致了明顯回聲中斷，從而產(chǎn)生了膀胱壁中斷的超聲假象[17]。因此，在超聲診斷過程中應(yīng)謹(jǐn)慎，須在代表后部亮線上看到斷裂膀胱壁是一個(gè)真正的無回聲區(qū)域，才可診斷為膀胱壁中斷。

2.5 胎盤隆起

胎盤絨毛侵入子宮肌層深處和/或穿過子宮肌層，導(dǎo)致周圍子宮肌肉的結(jié)構(gòu)完整性喪失，胎盤外凸到周圍組織（通常為膀胱）后引起的膨脹，在超聲和MRI上可以看到這種胎盤隆起現(xiàn)象，而在剖宮產(chǎn)手術(shù)中也可看到這種現(xiàn)象，并被描述為雪人征[18]。

2.6 外生性包塊

外生性包塊是指絨毛組織通過子宮肌層和漿膜侵入鄰近宮外器官（通常是膀胱）的超聲征象。只有在完全性胎盤植入的情況下，才看到這種胎盤組織局灶外生性包塊凸出到子宮漿膜之外的超聲征象。如在提供了浸潤深度、膀胱壁中斷、膀胱膨出和外生性包塊的病例報(bào)告和隊(duì)列研究的薈萃分析結(jié)果顯示，有33%的外生性包塊發(fā)生于侵入性胎盤植入病例[13]。

2.7 胎盤下和子宮膀胱血管過多的超聲征象

PAS中出現(xiàn)胎盤下和子宮膀胱血管過多的超聲表現(xiàn)是產(chǎn)前超聲PAS的一個(gè)突出特征，它是由于螺旋動脈（即包括放射狀動脈和弓狀動脈）之外的子宮胎盤循環(huán)過度擴(kuò)張所致，通?？砂殡S腹膜內(nèi)尤其是在子宮前壁和膀胱后壁之間廣泛新生血管形成。

彩色多普勒超聲征象能夠更詳細(xì)地顯示子宮胎盤循環(huán)。高達(dá)81%不完全性胎盤植入和75%完全性胎盤植入的病例在胎盤床（胎盤下區(qū)）或下方存在血管過度形成[13]。此外，不完全性胎盤植入的血管分布更不均勻，其胎盤大小和子宮胎盤界面處的血管結(jié)果和正常胎盤有異。PAS中胎盤床的脈管系統(tǒng)特征可能取決于子宮腔內(nèi)胎盤與子宮主動脈的位置，以及疤痕周圍子宮肌層循環(huán)的重塑情況，因此與胎盤床、子宮肌層厚度和腔隙一樣，胎盤植入?yún)^(qū)下方和周圍的血管特征會隨著妊娠的推進(jìn)而改變。

2.8 胎盤腔靜脈滋養(yǎng)血管

具有高速血流的胎盤腔靜脈滋養(yǎng)血管源自肌層的深動脈血管系統(tǒng)，即放射狀動脈或弓狀動脈，并為腔隙供血。已有研究證實(shí)，正常胎盤和不完全植入性胎盤中血管占據(jù)的總面積相似，但侵入性胎盤的血管明顯更稀疏和更大[19]。這些改變可解釋侵入性胎盤中形成腔隙的異常血流動力學(xué)。

2.9 橋接血管

超聲征象中出現(xiàn)橋接血管被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)手術(shù)留在子宮肌層的信號，因?yàn)闃蚪友懿粫谧訉m基層和膀胱之間穿過。橋接血管實(shí)際上是在二維圖像橫截面中捕獲的腹膜內(nèi)新生血管的扭曲形態(tài)，在前置胎盤植入的情況下，它們被稱為“膀胱靜脈曲張”。已有文獻(xiàn)顯示[13]，約66%的彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷中發(fā)現(xiàn)橋接血管出現(xiàn)在異常浸潤性胎盤植入病例中，且是正常植入到交界區(qū)以下大而深的子宮肌層血管擴(kuò)張所致。

3 PAS現(xiàn)有的超聲評估方法

3.1 經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲評估PAS

可通過經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲二維圖像上觀察胎盤附著子宮的位置、形狀、胎盤實(shí)質(zhì)回聲、胎盤與子宮肌層邊界以及胎盤后間隙的情況；彩色多普勒血流現(xiàn)象則能較清楚地顯示胎盤內(nèi)部和周圍的血流情況，兩者聯(lián)合檢查提高了PAS診斷準(zhǔn)確性[20]。有研究表明：當(dāng)超聲圖像上出現(xiàn)胎盤的正常結(jié)構(gòu)紊亂、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)、較大的腔隙血流、胎盤后方間隙消失、子宮漿膜層與膀胱間血管異常增多時(shí)，預(yù)測胎盤植入的敏感性為83%（95%CI：77%～88%），特異性為95%（95%CI：93%～96%）[21]。種軼文等[22]將PAS的幾個(gè)超聲特征性圖像改變結(jié)合患者是否有剖宮產(chǎn)史，定制了評估PAS的超聲評分量表并進(jìn)行了初步的研究，研究結(jié)果顯示該評分表能比較準(zhǔn)確評估PAS的類型和預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)。通過研究還發(fā)現(xiàn)超聲評分體系的分值隨著胎盤侵入子宮肌層程度的增加而逐漸升高，量化表對植入型胎盤及穿透類型的胎盤均具有較好的陽性預(yù)測值，診斷符合率較高。

3.2 超聲聯(lián)合MRI評估PAS

張金輝等[23]將超聲量化評分法、MRI、超聲與MRI聯(lián)合診斷在對PAS的評估效能上分別進(jìn)行了對比和研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：超聲與MRI聯(lián)合診斷的診斷正確率高于單一影像學(xué)評估，單的影像學(xué)評估方法中超聲優(yōu)于MRI，因其經(jīng)濟(jì)、簡便、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，超聲成為臨床首選檢查方式，但由于超聲的圖像質(zhì)量易受母體腹壁脂肪厚度、羊水量、胎兒體位以及胎盤附著子宮位置等因素的影響而在診斷上存在一定局限性。因此當(dāng)胎盤附著于子宮后壁，妊娠晚期因胎體幾乎充滿整個(gè)宮腔，后壁胎盤受到胎體或胎頭的遮擋，無法清楚或完全觀察胎盤下緣及后方情況時(shí)，MRI對于后壁胎盤PAS診斷的敏感度要高于超聲檢查[24]，在很大程度上彌補(bǔ)了超聲診斷受胎盤位置等因素限制的不足，且MRI空間分辨率高，血流敏感性高，因此它在評估胎盤侵入子宮肌層的深度方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢。但在早孕期MRI檢查的應(yīng)用上目前仍受到諸多限制。

3.3 胎盤超聲評分聯(lián)合超微血流成像早期評估PAS

盡管國內(nèi)外已有較多的關(guān)于胎盤植入超聲參數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，但目前關(guān)于胎盤植入的超聲診斷和評估大多集中在孕中晚期進(jìn)行，且大部分為常規(guī)超聲，或者常規(guī)超聲聯(lián)合MRI診斷胎盤植入。常規(guī)超聲診斷孕中晚期的胎盤植入研究已較為成熟。目前，超微血流成像正成為診斷胎盤植入的新興技術(shù)之一，但其診斷孕早期婦女發(fā)生胎盤植入的研究，目前尚未見報(bào)道。程華等[25]采用超微血流成像法檢查的對象為孕中期婦女，其平均孕周為（14.53±3.46）周；吳令[26]采用常規(guī)超聲聯(lián)合超微血流成像方法診斷胎盤植入，但研究對象為孕28～41周晚期婦女，且未能建立評分體系，僅對某些診斷指標(biāo)加以分析；王迎蓮[27]研究對象為孕（21.25±5.02）周中晚期婦女，僅單純的比較超聲彩色多普勒血流成像技術(shù)和超聲微血流成像診斷胎盤植入的一致性和符合率。

4 結(jié)論

胎盤植入譜系疾病具有兇險(xiǎn)性，其容易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦大出血、子宮破裂、胎兒死亡、胎兒窘迫等嚴(yán)重不良后果，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要疾病之一。綜合二維超聲及超微血流成像技術(shù)評估胎盤情況：胎盤與疤痕位置、是否形成胎盤陷窩、子宮前壁下段子宮肌層厚度、胎盤子宮分界是否清晰以及胎盤基底部與子宮肌層間是否存在低速穿支血管等，建立的常規(guī)超聲聯(lián)合超微血流成像的評分體系用于預(yù)測高危人群孕早期胎盤植入的臨床研究，目前未見報(bào)道，可能會成為未來PAS超聲產(chǎn)前診斷的新方向。