基于“太陰為開”論治中虛氣逆型反流性食管炎

閆玲玲，鄧 慧，王 健

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024)

反流性食管炎(Reflux diseases，RE)屬于胃食管反流病的一種，指胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管，導(dǎo)致食管黏膜不同程度損傷的一種炎癥性疾病[1]，臨床主要表現(xiàn)為燒心、反酸，甚至哮喘、咳嗽、咽部不適等食管外癥狀。一項(xiàng)關(guān)于GERD的多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國人群中每周燒心和反流的發(fā)生率在5.16%，其中洛杉磯分型A-B級(jí)者占96.97%[2]。中醫(yī)古籍并無反流性食管炎的特定病名，據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于“吞酸”“吐酸”“痞滿”“嘈雜”等范疇[3]。

王健教授系全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)、臨床及科研20余年，博采眾長，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，擅治各種消化系統(tǒng)疾病。王健教授基于“太陰為開”理論治療中虛氣逆型反流性食管炎有充分的理論依據(jù)，現(xiàn)將王健教授的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 三陰“開闔樞”理論概述

開闔樞原指門的張、閉、轉(zhuǎn)軸三個(gè)動(dòng)作[4]，《素問·陰陽離合論》有云：“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！敝嗅t(yī)學(xué)巧妙運(yùn)用門扇開關(guān)理論概括三陰經(jīng)氣的運(yùn)動(dòng)變化。所謂“太陰為開”，指足太陰脾運(yùn)化水谷精微以輸布全身的作用以及手太陰肺氣的向上升宣、向外布散的作用，因此具有宣散、升發(fā)的功能狀態(tài)為“開”。同理“厥陰為闔”，足厥陰屬肝，藏血，血宜藏不宜耗，手厥陰屬心包為神明之使，神宜藏不宜露，二者具有閉藏之功能，是故主“闔”也。所謂“少陰為樞”，足少陰屬腎主水，手少陰屬心，主火，據(jù)陰陽、水火升降規(guī)律，位于下者以升為順，位于上者以降為和，故心火下降于腎水，腎水上濟(jì)于心火，而水火既濟(jì)，陰陽平衡，則身體康健，即“開闔有度，樞轉(zhuǎn)如?！?。如果任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，則陰陽氣血失調(diào)，氣機(jī)紊亂，終使人體臟腑功能失常，百病叢生。

2 基于“太陰為開”的治療思路

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為反流性食管炎的病機(jī)以“胃失和降，胃氣上逆”為根本，王健教授認(rèn)為，隨著社會(huì)的進(jìn)步，此病起于過用，即飲食五味過用、勞逸過用。病機(jī)的關(guān)鍵在于太陰開機(jī)不利，脾運(yùn)化失職，致清陽不升，濁陰不降，而現(xiàn)吐酸、燒心、腹?jié)M、納呆等證。據(jù)此，對(duì)于脾胃衰弱，治宜健脾和胃，升清降濁(健脾氣以開太陰)。

2.1 健脾氣，開太陰

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“足太陰者，三陰也，其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者，表也，五臟六腑之海也，亦，為之行氣于三陽”，指出脾能為胃運(yùn)行其氣入于三陰，陽明行氣于三陽，亦賴脾氣的運(yùn)化；又云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也”，提到飲食入胃，經(jīng)脾之運(yùn)化，轉(zhuǎn)為水谷精微，再經(jīng)脾之升清以布散精微，上歸于肺，與自然界清氣相合，奉心化赤，生成氣血。故氣血生成，津液布散，都離不開脾之運(yùn)化和升清的作用，由此可見，飲食、勞逸過用，首犯于脾。脾主運(yùn)化升清的生理過程以及飲食勞逸過用傷脾的病理過程皆體現(xiàn)了太陰主宣散、布散，為首當(dāng)其沖之位的屬性。若太陰開機(jī)失調(diào)，脾不能為胃布散津液于肺，原氣、谷氣等不能如常輸布于臟腑四肢，久之水蓄為飲，滿而上逆，而見反酸、噯氣、腹?jié)M、食不下、乏力、納呆等證。對(duì)于反流性食管炎中虛氣逆型的治療，王健教授常以“健脾氣開太陰”為主，太陰開脾健，脾健清陽自升，濁陰自降，終達(dá)陰平陽秘之功。

2.2 兼顧闔厥陰、樞少陰

太陰病常為里虛寒證，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)轉(zhuǎn)為少陰虛寒證；另肝臟經(jīng)氣之疏泄，通降于脾臟，則運(yùn)化調(diào)暢。可知，反流性食管炎之病位雖在脾胃，但與肝、腎密切相關(guān)。

中醫(yī)認(rèn)為少陰樞經(jīng)具有調(diào)節(jié)陽氣在里之升降出入的功能，如若樞機(jī)不利則陽氣不布、水火失和、陰陽不交，遂至太陰厥陰開闔失司。是故反流性食管炎中虛氣逆型患者臨床常可見“土虛木乘”“脾腎陽虛”之象。因此在治療中虛氣逆型反流性食管炎時(shí)常兼顧抑木扶土、益火補(bǔ)土的治療大法，使臟腑陰陽協(xié)調(diào)，機(jī)體平衡。

3 外苔茯苓飲證組方規(guī)律

王健教授運(yùn)用外苔茯苓飲治療反酸是基于“太陰為開”理論，從太陰論治，以達(dá)“健脾和胃，升清降濁”之目的?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方，曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食?！盵5]該方證是太陰里虛寒證，條文論述了“氣滿不能食”的病因、病機(jī)以及治法。脾虛不能制水，水停心下，貯于胸膈之間，吐下后，邪去正虛，虛氣上逆，當(dāng)屬“太陰開機(jī)不利”?！跋禋狻币越∑㈤_太陰，從病機(jī)角度來講，本證尚可見到泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、腹?jié)M、乏力、納呆等證，切中“中虛氣逆”反流性胃食炎之病機(jī)。

全方藥物組成：茯苓，白術(shù)，人參，橘皮，枳實(shí)，生姜。白術(shù)、人參健脾氣以復(fù)脾運(yùn)，土旺清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸，使新飲不聚，太陰而開。枳實(shí)味辛苦，歸脾經(jīng)，泄降逆氣，《名醫(yī)別錄》載其“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目”[6]。與白術(shù)同用，共治水飲停聚、心下堅(jiān)痞，助脾散精而從開。《本草綱目》記載橘皮“其治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰Α保翜刂仓讓?shí)驅(qū)胃家未盡之飲，助脾運(yùn)化而從開。諸藥合用攻補(bǔ)兼施，共奏脾氣升清健運(yùn)之功，促太陰為開，諸證得解，病損轉(zhuǎn)愈。

若厥陰闔機(jī)不利，肝氣內(nèi)郁，失于疏泄，致肝氣以強(qiáng)凌弱犯胃者，則加柴胡、白芍、烏貝散以疏肝和胃、調(diào)暢氣機(jī)；若少陰樞機(jī)不利，陰陽失和，陽氣內(nèi)郁而見泄瀉、胃痛者，常加高良姜、干姜、吳茱萸等溫胃散寒，以樞轉(zhuǎn)少陰。

4 驗(yàn)案舉隅

患者武某，男，68歲，2019年8月8日初診。訴1月前因支氣管炎發(fā)作，自行口服“羅紅霉素”后出現(xiàn)燒心、吐酸、納呆、乏力，偶有口苦癥狀。在家中口服“奧美拉唑腸溶膠囊、莫沙比利片、復(fù)方阿嗪米特腸溶片”無明顯好轉(zhuǎn)，近2月體質(zhì)量下降7 kg。大便偏稀，舌淡邊有齒痕，苔黃，脈沉弦細(xì)。患者訴平素性情急躁，遇瑣事易抑郁悲傷，既往有膽囊炎病史。本院電子胃鏡示：反流性食管炎；胃息肉；慢性淺表性胃炎(膽汁返流)。病理診斷：胃竇黏膜慢性炎癥伴急性活動(dòng)。辨證屬中虛氣逆兼肝胃不和，治宜健脾疏肝和胃、降逆制酸和中；方用外苔茯苓飲合烏貝散：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，生姜10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2019年8月14日二診：諸證明顯減輕，仍感乏力，偶有反酸不適，口中和，繼上方加黃芪15 g，10劑鞏固治療。2019年9月28日患者訴，體質(zhì)量增加2.5 kg，偶感乏力，無反酸、燒心、納呆不適。

按：本案患者病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)互見，寒熱錯(cuò)雜。初診時(shí)除反酸、燒心外，尚可見納呆、乏力，體重下降，可知此病以“太陰脾虛開機(jī)不利”為主要病機(jī)?！鹅`樞》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔苦?！贝嘶颊咂剿匦郧榧痹?，遇事易抑郁悲傷，加之臨床癥狀偶感口苦，且胃鏡檢查存在膽汁反流，可知肝氣郁結(jié)不舒，以強(qiáng)凌弱橫逆犯胃，而致“厥陰不闔”。綜上，其病機(jī)為太陰失開、厥陰失闔而致脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，治療當(dāng)以太陰、厥陰同治。太陰為首沖之位，治宜健脾益氣，選用外苔茯苓飲補(bǔ)中以“開”太陰；佐烏貝散以“闔”厥陰，使中焦健運(yùn)、氣機(jī)調(diào)暢、清升濁降諸證消失，共奏健脾疏肝和胃、降逆制酸和中之效，正所謂“土位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘”。

5 結(jié)語

近年來，我國反流性食管炎的發(fā)生率在逐步升高，該病的西醫(yī)治療以藥物治療為主，雖然抑酸療效較好，但發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)癥狀重疊時(shí)尚無明確的綜合治療手段，且抑酸藥停藥后病情會(huì)反復(fù)甚至加重[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是因脾胃虛弱，終致清微不升、濁陰不降而發(fā)病。王健教授臨床從“太陰為開”理論入手，治以健脾益氣、降逆和中為主，輔以疏肝膽、溫腎陽之法。臨證審證用藥，隨機(jī)化裁，使藥專力宏，效如桴鼓。本研究將王健教授的臨終經(jīng)驗(yàn)總結(jié)共享于同道，望為中醫(yī)治療反流性食管炎提供新思路。