鏡下經(jīng)皮與開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定Schatzker III型脛骨平臺(tái)骨折△

張 偉，孟紅亞，萬(wàn)德余，梁西俊

（安徽省亳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽亳州236800）

Schatzker骨折分型是臨床應(yīng)用較廣泛的脛骨平 臺(tái)骨折評(píng)價(jià)類(lèi)型，其中III型是常見(jiàn)的外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷型骨折，此類(lèi)骨折表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面的塌陷及骨折塊移位，易因關(guān)節(jié)面壓力承受不均及軟骨磨損而引起創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，需予以解剖復(fù)位內(nèi)固定治療［1～3］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨平臺(tái)骨折的經(jīng)典術(shù)式，具有操作技術(shù)成熟、臨床應(yīng)用廣泛及內(nèi)固定良好的優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式的切口較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多［4］。隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展及關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)，以關(guān)節(jié)鏡輔助配合的微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療，且有創(chuàng)傷小、復(fù)位理想及術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)［5］，但關(guān)于其對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)療效尚有爭(zhēng)議。故本研究通過(guò)對(duì)比分析經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Schatzker III型脛骨平臺(tái)骨折的效果，以期為此類(lèi)骨折治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床與影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折；（2）骨折分型為Schatzker III型；（3）閉合性骨折；（4）無(wú)重要血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊破裂等損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）伴有凝血功能異常、重要器官器功能障礙；（3）足趾血運(yùn)及肢體感覺(jué)異常。

1.2 一般資料

2017年12月—2019年10月，共88例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。按術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。22例采用鏡下復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定，66例采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。兩組患者術(shù)前一資料見(jiàn)表1，兩組患者年齡、性別構(gòu)成、損傷至手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）和側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者本人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

鏡下組：腰硬聯(lián)合麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，扎止血帶，以膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，沖洗關(guān)節(jié)腔，觀察脛骨臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷情況。對(duì)抗?fàn)恳劰枪钦蹓K，向塌陷關(guān)節(jié)面移動(dòng)，必要時(shí)可在距骨折塌陷下方1 cm左右經(jīng)皮做1.0 cm×1.5 cm骨窗，經(jīng)撬撥器復(fù)位塌陷骨折塊，使塌陷關(guān)節(jié)面平整。脛骨平臺(tái)復(fù)位后下方留空隙，行自體骨或人工骨塊填充，采用空心螺釘固定骨折塊。關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)復(fù)位良好后，沖洗關(guān)節(jié)切口，置負(fù)壓引流，切口加壓包扎。

開(kāi)放組：麻醉方法同鏡下組，常規(guī)消毒鋪巾扎止血帶后，選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，逐層進(jìn)入，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，剝離骨膜，暴露骨折部位，髕骨復(fù)位鉗加持復(fù)位，保持關(guān)節(jié)面平整，確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意，克氏針臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)面下空腔以自體髂骨或異體骨移植填塞，確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后，置入鋼板螺釘固定。沖洗關(guān)節(jié)腔，置引流管，逐層縫合。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染和血栓治療，盡早在支具保護(hù)下非負(fù)重下地行走，術(shù)后6～8周復(fù)查視情況可逐漸下地負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍術(shù)期指標(biāo)。記錄患者下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，采用疼痛視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Hospital for Special Surgery,HSS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。

行X線檢查，測(cè)量脛骨平臺(tái)角（tibial plateau an?gle,TPA），脛骨平臺(tái)后傾角（posterior tibial slope,PTS）；評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位質(zhì)量，解剖復(fù)位為優(yōu)，關(guān)節(jié)面移位<2 mm為良，關(guān)節(jié)面移位≥2 mm為差；定期復(fù)查X線片，評(píng)估骨折影像愈合時(shí)間和內(nèi)固定物改變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，鏡下組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開(kāi)放組（P<0.05）。切口愈合方面，術(shù)后3 d出現(xiàn)1例早期淺表感染，經(jīng)口服抗生素及切口換藥處理后好轉(zhuǎn)，總并發(fā)癥率為1/22（4.55%）；開(kāi)放組中出現(xiàn)6例切口感染，包括3例急性切口淺表感染，2例遲發(fā)性淺表感染和1例遲發(fā)性深部感染，其中2例遲發(fā)性淺表感染及1例遲發(fā)性深部感，均經(jīng)抗感染、清創(chuàng)等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；9例腫脹及1例膝關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)抗感染、理療等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，總并發(fā)癥率為16/66（24.24%）；鏡下組總并發(fā)癥率顯著低于開(kāi)放組（P<0.05）。鏡下組22例中，甲級(jí)愈合16例，乙級(jí)愈合6；開(kāi)放組66例中，甲級(jí)愈合40例，乙級(jí)愈合21例，丙級(jí)愈合5例；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.340）。

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）切口長(zhǎng)度（c m）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后引流量（m l）下地時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）鏡下組（n=2 2）8 0.3 5±7.3 6 5.2 0±0.9 5 1 7 0.3 6±2 0.3 3 9 2.3 3±1 5.2 0 3.2 5±0.6 8 8.3 2±2.0 1開(kāi)放組（n=6 6）1 0 0.3 2±1 0.0 1 1 2.2 0±1.8 5 2 2 5.3 5±2 5.3 2 1 2 5.3 6±1 3.4 5 5.0 1±1.0 5 1 2.2 0±3.3 3 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

兩組隨訪結(jié)果見(jiàn)表3，鏡下組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于開(kāi)放組（P<0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分均顯著減少（P<0.05），而ROM和HSS評(píng)分均顯著增加（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月鏡下組的VAS評(píng)分、ROM與HSS評(píng)分均顯著優(yōu)于開(kāi)放組（P<0.05）；但是，術(shù)后6個(gè)月與末次隨訪時(shí)，兩組間的VAS評(píng)分、ROM、HSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)完全負(fù)重時(shí)間（d）V A S評(píng)分（分）R O M（°）H S S（分）P值0.0 0 3 0.0 0 3 0.1 6 0 0.4 5 2術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值鏡下組（n=2 2）9 8.8 5±2 5.3 3 3.3 3±1.0 1 0.4 5±0.1 2 0.3 3±0.1 0<0.0 0 1 1 1 2.3 2±1 0.3 2 1 2 0.3 2±1 3.6 5 1 2 2.3 6±1 4.1 2 0.0 2 8 4 2.6 3±6.3 3 6 9.3 5±8.8 5 8 8.6 3±1 2.3 6<0.0 0 1開(kāi)放組（n=6 6）1 2 0.3 2±3 0.0 1 4.2 0±1.2 0 0.5 0±0.1 5 0.3 5±0.1 1<0.0 0 1 1 0 7.4 0±9.6 3 1 2 1.4 5±1 2.3 8 1 2 3.6 5±1 3.2 5<0.0 0 1 3 7.0 1±6.5 4 6 6.3 6±8.2 8 8 9.6 3±1 0.0 1<0.0 0 1 0.0 4 5 0.7 1 9 0.6 8 2<0.0 0 1 0.1 5 3 0.7 0 3

2.3 影像評(píng)估

影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表4，與術(shù)前相比，兩組患者末次隨訪時(shí)TPA和PTS均顯著改善（P<0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間TPA和PTS的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后影像顯示，兩組間關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。定期影像復(fù)查顯示，鏡下組骨折愈合時(shí)間顯著早于開(kāi)放組（P<0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均無(wú)內(nèi)固定移位、松動(dòng)等情況發(fā)生。兩組典型影像見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，男，42歲，高處墜落傷致右側(cè)Schatzker III型脛骨平臺(tái)骨折，采用鏡下復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定治療 1a,1b:術(shù)前CT及三維重建示脛骨平臺(tái)骨折 1c,1d:術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果與比較

3 討論

對(duì)于Schatzker III型脛骨平臺(tái)骨折臨床治療以手術(shù)為主，目的在于促進(jìn)骨折部位的解剖復(fù)位，重建干垢端，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及膝關(guān)節(jié)的正常功能［6，7］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是脛骨平臺(tái)骨折的經(jīng)典治療術(shù)式，術(shù)野暴露面積大，方法簡(jiǎn)單，術(shù)野清晰，固定效果較滿(mǎn)意。但該術(shù)式的醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，出血量多，并發(fā)癥發(fā)生率高［8，9］。經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定是近年來(lái)常用的微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)操作在關(guān)節(jié)鏡輔助配合下進(jìn)行，能確保骨折處復(fù)位完整［10，11］。此外經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定對(duì)軟組織的剝離較少，術(shù)中出血少、創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)更快，可及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，延遲愈合、關(guān)節(jié)僵直等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?。?2］。本研究結(jié)果中鏡下組的圍術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)放組，并發(fā)生發(fā)生率低于開(kāi)放組，提示經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折相較于切開(kāi)復(fù)位具有創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。

圖2 患者，女，52歲，車(chē)禍傷致左側(cè)Schatzker III型脛骨平臺(tái)骨折，采用內(nèi)側(cè)L形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 2a,2b:術(shù)前冠狀面CT及三維重建示脛骨平臺(tái)骨折 2c,2d:術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好

既往認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定操作中關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用可增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致沖洗液經(jīng)骨折裂縫進(jìn)入小腿部引發(fā)骨筋膜室綜合征，易造成其他結(jié)構(gòu)損傷［13，14］。本研究由于手術(shù)醫(yī)師對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作較為熟練，有效控制關(guān)節(jié)鏡觀察時(shí)間，避免了增加關(guān)節(jié)腔壓力，此外對(duì)于骨折線位于脛骨平臺(tái)后側(cè)方等視野限制病例采取適當(dāng)擴(kuò)大切口操作，因此未造成骨筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷等情況。鏡下組完全負(fù)重時(shí)間短于開(kāi)放組，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分小于開(kāi)放組，ROM與HSS評(píng)分大于開(kāi)放組；兩組術(shù)后6個(gè)月與末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ROM、HSS評(píng)分及手術(shù)前后不同時(shí)刻的TPA、PTS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定的疼痛更輕，但與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的治療效果相當(dāng)。由于經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)中利用關(guān)節(jié)鏡操作，能確保骨折部位準(zhǔn)確復(fù)位，保證固定的穩(wěn)定性，獲得與經(jīng)典切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相等的手術(shù)效果［15］。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Schatzker III型脛骨平臺(tái)骨折療效相當(dāng)，但前者的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快且并發(fā)癥更少。