兒童肘內(nèi)翻髁上截骨矯正外固定與內(nèi)固定比較△

譚 為，朱嘉文，孫永建，吳偉平，付博文，劉錢珍，黃文華，

（1.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科醫(yī)學中心兒童骨科，廣東廣州 510665；2.廣東醫(yī)科大學研究生學院，廣東湛江524023；3.南方醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，廣東廣州 510515）

肱骨遠端骨折是兒童肘關(guān)節(jié)常見的肢體損傷，其中肱骨髁上骨折占50%～70%，若處理不當可致畸致殘［1］。肱骨髁上骨折畸形愈合常常并發(fā)肘內(nèi)翻畸形，其發(fā)生率為25%～33%［2］。肘內(nèi)翻屬于三維畸形，包括冠狀面的內(nèi)翻、矢狀面的伸展和水平面的旋轉(zhuǎn)［3］。雖然一些功能上的缺陷可能在較小的兒童中隨著生長有一定改善，但內(nèi)翻位置經(jīng)常引起尺神經(jīng)的刺激，會導致疼痛和反射性伸展抑制［4］；另外，肱骨遠端并非主要的生長末端，肘部僅占上肢線性生長的15%，因此該畸形幾乎無法自行塑形恢復到正常狀態(tài)［5］?；蔚耐庥^會影響兒童的心理健康和生長發(fā)育。

肱骨髁上截骨術(shù)是肘內(nèi)翻矯形的主要治療方法，包括側(cè)方閉合楔形截骨術(shù)、階梯形截骨術(shù)、穹頂截骨術(shù)以及多平面截骨術(shù)等［6］；截骨矯形術(shù)后的固定方法，包括鋼板、螺釘、克氏針等內(nèi)固定方法，以及石膏、環(huán)形外架等外固定方法［7］；但其治療的金標準尚未達成共識［6］。有學者提出外固定架固定肱骨斷端，便于術(shù)后調(diào)整骨折相對位置［8］。為了進一步評價肘內(nèi)翻矯形截骨術(shù)后應(yīng)用組合外固定架固定的療效，本研究回顧性比較了其與鋼板內(nèi)固定的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）致殘原因是肱骨髁上骨折；（2）5～14歲；（3）單側(cè)內(nèi)翻畸形，對側(cè)肢體正常；（4）臨床資料完整。

排除標準：（1）年齡<5歲或>14歲；（2）合并其他骨折畸形以及失訪者病例。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月—2019年12月本院收治的75例肘內(nèi)翻畸形患兒。男54例，女21例，年齡5～14歲，平均（7.62±0.76）歲。骨折后切開復位克氏針內(nèi)固定5例，閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定4例，手法復位石膏外固定66例，其中有1例曾進行過截骨矯形手術(shù)。截骨術(shù)式均采用外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)。術(shù)前向患兒家屬講述兩種不同固定方法的優(yōu)缺點，根據(jù)患兒家屬意愿選擇固定方式。其中選擇組合外固定架固定方式者47例（外固定組），鋼板內(nèi)固定方式者28例（內(nèi)固定組）。兩組患兒術(shù)前一般資料比較見表1，兩組患兒在年齡、性別、病程和側(cè)別的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。該研究得到了醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前攝雙側(cè)上肢正側(cè)位X線片，患側(cè)肘內(nèi)翻角度與健側(cè)提攜角之和作為所需截骨度數(shù)。

采用肱骨遠端外側(cè)入路，顯露肱骨遠端橈側(cè)，在鷹嘴窩正上方約1.0 cm處垂直于肱骨近端骨干，指向肱骨內(nèi)側(cè)髁，于肱骨遠端橈側(cè)置入一枚直徑1.5 mm克氏針定位遠端截骨面，于肱骨近端斜形置入另1枚直徑1.5 mm克氏針定位近端截骨面，2枚克氏針夾角為截骨角度。于定位克氏針之間截骨，保留對側(cè)皮質(zhì)連續(xù)。

外固定組：距截骨面近遠端約2 cm處各置入1枚3.0 mm Schanz螺釘。沿定位克氏針之間截骨，取出截骨塊，調(diào)整截骨遠端骨塊位置，予以外架固定，術(shù)中透視評估肘關(guān)節(jié)的攜帶角度及前傾角度滿意，從外側(cè)髁穿越截骨面向肱骨近端內(nèi)側(cè)置入2枚1.8 mm克氏針，穩(wěn)定截骨斷端。將克氏針折彎安裝于連接桿并固定。

內(nèi)固定組：根據(jù)鋼板長度選取截骨平面，截骨平面一般高于鷹嘴窩2～3 cm，在截骨部位用4～6孔鎖定加壓鋼板和4～6枚螺釘固定。近端和遠端各有2～3枚螺釘鎖定，螺釘避開骺板以及避免釘尾進入鷹嘴窩。在最后固定遠近端截骨面之前，透視確認截骨矯正與固定情況。

1.4 評價指標

記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后并發(fā)癥。記錄主動活動時間、完全負重活動時間，以及肘伸屈活動度（range of motion,ROM）和前臂旋轉(zhuǎn)ROM。末次隨訪按Bellemore標準［9］評定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)，患側(cè)術(shù)后提攜角與健側(cè)提攜角相差<5°，患側(cè)術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸受限<10°；良，患側(cè)術(shù)后提攜角與健側(cè)提攜角相差6°～10°，患側(cè)術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°～20°；差，患側(cè)術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸受限>20°，伴有殘余內(nèi)翻畸形或需二次手術(shù)的并發(fā)癥。行影像檢查，測量肱骨前傾角、提攜角，觀察截骨愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。外固定組切口均一期愈合，無針道感染，術(shù)后未再次調(diào)整外固定架。內(nèi)固定組術(shù)后切口均一期愈合。兩組患兒圍手術(shù)期資料見表2，外固定組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度均顯著優(yōu)于內(nèi)固定組（P<0.05）。外固定組術(shù)后肘關(guān)節(jié)主動活動時間顯著早于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患兒圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患兒圍手術(shù)期資料（±s）與比較

切口長度（c m）肘主動活動時間（d）4.7 9±0.6 5 1 1.0 6±1.2 4 6.3 6±1.6 3 1 7.9 3±1.2 2<0.0 0 1<0.0 0 1

兩組患兒均末發(fā)生深部感染、癥狀性血栓等嚴重并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患兒隨訪8～19個月，平均（14.15±2.29）個月。外固定架組隨訪過程中未發(fā)生釘?shù)栏腥净蛩蓜?，未再調(diào)整外固定架，于術(shù)后5～9周，平均（7.28±1.17）周拆除外固定架。內(nèi)固定組隨訪過程中，28例于術(shù)后6～13個月，平均（9.79±1.91）個月再次入院取出內(nèi)固定物。隨訪過程中，兩組患兒均無再損傷，均未再次行翻修截骨術(shù)。

兩組隨訪資料見表3。兩組患兒恢復肘關(guān)節(jié)完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨術(shù)后時間推移，兩組患兒肘伸屈ROM和前臂旋轉(zhuǎn)ROM均顯著增加（P<0.05），相應(yīng)時間點，兩組間肘伸屈ROM和前臂旋轉(zhuǎn)ROM的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時間點指標完全負重活動時間（周）肘伸-屈R O M（°）前臂旋轉(zhuǎn)R O M（°）術(shù)后1個月術(shù)后6個月末次隨訪P值術(shù)后1個月術(shù)后6個月末次隨訪P值外固定組（n=4 7）1 0.9 1±2.0 3 1 1 7.6 0±1 8.1 9 1 2 5.8 5±1 1.0 4 1 3 1.0 6±9.2 0<0.0 0 1 1 6 3.5 1±9.0 2 1 6 7.2 3±5.2 9 1 6 8.5 1±4.4 1 0.0 1 0內(nèi)固定組（n=2 8）1 0.5 7±1.9 5 1 1 7.5 0±1 3.5 0 1 2 8.3 9±1 0.0 0 1 3 0.7 1±9.4 9<0.0 0 1 1 6 6.6 1±8.5 0 1 6 8.7 5±6.0 2 1 7 0.8 9±5.1 0 0.0 3 0 P值0.4 7 5 0.9 2 5 0.2 4 3 0.9 6 9 0.1 9 2 0.3 4 5 0.3 3 3

末次隨訪時，外固定組47例中，7例雙側(cè)肘提攜角完全對稱，36例患側(cè)提攜角稍小于健側(cè)，4例患側(cè)提攜角明顯小于健側(cè)；18例雙側(cè)肘關(guān)節(jié)及前臂活動度完全對稱，28例患側(cè)活動度稍小于健側(cè)，1例患側(cè)活動度明顯小于健側(cè)；46例完全恢復術(shù)前運動能力，1例尚未恢復術(shù)前運動能力。內(nèi)固定組28例中，4例雙側(cè)肘提攜角完全對稱，21例患側(cè)提攜角稍小于健側(cè)，3例患側(cè)提攜角明顯小于健側(cè)；3例雙側(cè)肘關(guān)節(jié)及前臂活動度完全對稱，24例患側(cè)活動度稍小于健側(cè)，1例患側(cè)活動度明顯小于健側(cè)；27例完全恢復術(shù)前運動能力，1例尚未恢復術(shù)前運動能力。

末次隨訪按Bellemore標準評價臨床效果，外固定組，優(yōu)43例，良4例，優(yōu)良率為91.49%；內(nèi)固定組，優(yōu)25例，良3例，優(yōu)良率為89.29%。兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，兩組患兒末次隨訪時肱骨前傾角和提攜角均顯著增加（P<0.05），相應(yīng)時間點，兩組間肱骨前傾角和提攜角的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組截骨愈合時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組典型影像見圖1、2。

圖1 患兒，男，8歲，右肘內(nèi)翻畸形 2a:術(shù)前正位X線片測量提攜角為-30° 2b,2c:肱骨髁上截骨矯形鋼板內(nèi)固定術(shù)后4周正側(cè)位X線片示畸形矯正良好，內(nèi)固定位置良好 2d:術(shù)后20個月，已取出內(nèi)固定物，X線片示提攜角為10°

圖1 患兒，男，5歲，右肘內(nèi)翻畸形 1a:術(shù)前正位X線片測量提攜角為-18° 1b:行肱骨髁上截骨術(shù)外固定架固定術(shù)后正位X線片示肱骨畸形矯正良好，截骨面對合好 1c:術(shù)后帶架外觀，雙側(cè)提攜角大致對稱 1d:術(shù)后5個月拆除外固定架，正位X線片測量攜帶角為11°

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

3 討論

肘內(nèi)翻常見于肱骨髁上骨折畸形愈合，截骨術(shù)是矯正肘內(nèi)翻的常用治療方法。側(cè)方閉合楔形截骨術(shù)，技術(shù)簡單、重復性好，是一種安全有效的方法［10］。肘內(nèi)翻截骨術(shù)后常見的內(nèi)固定方式有克氏針、鋼板、螺釘?shù)龋?］?？耸厢樦萌牒唵?，可門診拔除，無需二次手術(shù)，創(chuàng)傷小，但易出現(xiàn)畸形殘留、固定丟失、延遲愈合等［7，11］。螺釘固定操作相對復雜，易傷及骨骺，需要二次手術(shù)取出。而外固定方式并發(fā)癥較低，在Solfelt等［12］的系統(tǒng)評價中，外固定的并發(fā)癥發(fā)生率為10%，低于克氏針21.2%的并發(fā)癥發(fā)生率，略高于螺釘固定（8.7%）。

在肘內(nèi)翻畸形的矯治中，部分學者選擇環(huán)形外固定，Belthur等［13］使用了 Taylor空間支架固定，?zkan等［14］應(yīng)用了Ilizarov外固定架固定，術(shù)后均取得了良好的效果。不足之處是環(huán)形外固定，手術(shù)安裝復雜，學習周期長，需要豐富的臨床經(jīng)驗，佩戴時間長。組合外固定架簡單、輕便，固定穩(wěn)固。Rinat等［15］對GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，骨折復位后采用組合外固定架加克氏針內(nèi)固定治療，效果良好。Li等［16］采用組合外固定架治療肱骨髁上骨折，結(jié)果表明外固定架可以提供足夠的穩(wěn)定性，而不損傷尺神經(jīng)，可以減少骨折塊的移位。

本研究兩組在重建肘部提攜角中，都沒有增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。鋼板內(nèi)固定骨膜剝離范圍較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，失血量多；固定遠端鋼板的螺釘部分會進入鷹嘴窩，限制肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，易致肘關(guān)節(jié)僵硬攣縮；鋼板螺釘?shù)娜〕鲂枰问中g(shù)。組合外固定架不用剝離骨膜，避免了骨膜血管的損傷；可早期進行功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)僵硬和攣縮；手術(shù)時間更短、失血量更少；固定牢靠，殘留瘢痕少，不影響美觀。另外，近端螺釘，可在直視下置入，避免了橈神經(jīng)損傷；術(shù)中可以通過把持2枚螺釘調(diào)整肱骨遠端畸形，畸形矯正更方便、可控。其主要缺點是較高的針道感染率，日常生活中不方便［4］。

本研究中亦存在一定的局限性。首先本研究為回顧性研究，非隨機對照，可能存在病例的選擇性偏倚；其次是病例較少、隨訪時間較短。

總之，兒童肘內(nèi)翻矯形截骨術(shù)后組合外固定架固定，術(shù)前規(guī)劃更簡單、切口更小、操作更方便、殘留瘢痕小、成本低，更符合截骨矯形原則?；颊呖稍缙谶M行功能鍛煉，術(shù)后取出固定物更容易，值得推廣。