胎盤(pán)早剝?cè)\療措施研究進(jìn)展

黃冬梅

（崇左復(fù)退軍人醫(yī)院,廣西 南寧,530219）

胎盤(pán)早剝是指妊娠20周后或分娩期，處于正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部由子宮壁剝離[1]。胎盤(pán)早剝發(fā)生后可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦失血性休克、產(chǎn)后出血及孕產(chǎn)婦死亡等，同時(shí)還將導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局概率增加，如早產(chǎn)兒、胎兒窘迫、新生兒窒息等，對(duì)母嬰生命健康造成嚴(yán)重威脅。目前臨床推薦應(yīng)用胎盤(pán)早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合孕婦與胎兒實(shí)際情況對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估與判斷，但尚無(wú)一種準(zhǔn)確、理想的方法預(yù)測(cè)胎盤(pán)早剝的發(fā)生[2]。而胎盤(pán)早剝的預(yù)后與早期診斷與及時(shí)的治療存在密切關(guān)聯(lián)，因此，如何盡早預(yù)測(cè)胎盤(pán)早剝并選擇合理的方式進(jìn)行治療一直是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。

1.胎盤(pán)早剝相關(guān)概述

胎盤(pán)早剝是女性妊娠晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，即有可能誘發(fā)如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前對(duì)于胎盤(pán)早剝國(guó)外應(yīng)用Sher分類法分為I-III度，即：(1)I度：輕癥，多以外出血為主，一般可見(jiàn)于分娩期，胎盤(pán)剝離面積相對(duì)較小。腹部可見(jiàn)子宮軟、大小與妊娠周數(shù)相符且胎位清晰、胎心正常，產(chǎn)后檢查可見(jiàn)胎盤(pán)母體面見(jiàn)血凝塊及壓跡即可診斷[4]。（2）II度：中間型，可見(jiàn)胎盤(pán)剝離面積約1/3，患者可見(jiàn)持續(xù)性腹痛、腰背疼痛或腰酸等，其疼痛程度與胎盤(pán)后積血量成正比，同時(shí)可見(jiàn)間歇宮縮，可捫及胎位，胎兒存活。（3）III度：重癥，胎盤(pán)剝離面積超過(guò)胎盤(pán)面積一半，臨床癥狀較II級(jí)更為嚴(yán)重，患者甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢濕寒、血壓下降等休克癥狀，休克程度多于患者失血成正比。腹部檢查可示子宮硬，間期宮縮無(wú)法放松、胎位不清且胎心消失[5]。目前，我國(guó)多將胎盤(pán)早剝分為輕、重兩種類型，輕型約為SherI度，重型則為SherII度或SherIII度[6]。輕型主要是指以陰道出血及輕度腹痛為主要癥狀，胎盤(pán)剝離面一般不超過(guò)胎盤(pán)面積1/3；分娩過(guò)程中可見(jiàn)陰道出血量較多，血液呈暗紅色并伴有輕微腹痛癥狀。重型胎盤(pán)早剝則多以內(nèi)出血及混合型出血為主，胎盤(pán)剝離面積超過(guò)胎盤(pán)面積1/3并伴有較大胎盤(pán)后血腫，臨床表現(xiàn)多為突發(fā)性持續(xù)性腹痛及腰背酸痛等，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)休克癥狀[7]；對(duì)于部分患者無(wú)陰道出血或少量出血癥狀，其貧血程度與外出血癥狀不相符時(shí)則應(yīng)考慮為隱性胎盤(pán)早剝[8]。因此，對(duì)于胎盤(pán)早剝患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)疾病特點(diǎn)及病征進(jìn)行詳細(xì)探討與分析，并及時(shí)對(duì)疾病盡早做出判斷，對(duì)后續(xù)及時(shí)制定治療方案并采取處理措施，挽救產(chǎn)婦及胎兒生命，改善其生活質(zhì)量軍具有積極重要的意義。

2.胎盤(pán)早剝?cè)\斷

胎盤(pán)早剝征兆與鑒別 一般來(lái)說(shuō)，前置胎盤(pán)早剝無(wú)明顯早期征象。對(duì)于子宮后壁胎盤(pán)早剝的患者來(lái)說(shuō)，其腹部征象不明顯，與前置胎盤(pán)早剝鑒別存在一定困難，但可通過(guò)超聲影像檢查進(jìn)行鑒別[9]。重度胎盤(pán)早剝具有較為典型的臨床表現(xiàn)，與前置胎盤(pán)進(jìn)行鑒別較為容易。其次，先兆性子宮破裂一般多發(fā)生在分娩過(guò)程中，患者多可表現(xiàn)為宮縮嚴(yán)重、腹痛、煩躁、少量陰道出血及胎兒窘迫等癥狀，但這些癥狀與重度胎盤(pán)早剝相似，因此區(qū)分較為困難。但一般來(lái)說(shuō)，子宮破裂患者多有既往頭盆不稱、分娩障礙或剖宮產(chǎn)史[10]。通過(guò)檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮病理性縮窄環(huán)，導(dǎo)尿過(guò)程中可見(jiàn)血尿；胎盤(pán)早剝患者則多為妊高癥患者，其顯著特征為子宮呈硬板狀[11]。

3.胎盤(pán)早剝?cè)蚍治?/h2>

3.1 血管病變

妊娠高血壓、慢性腎病或有全身血管疾病的孕婦多在妊娠過(guò)程中存在末梢毛細(xì)血管變性、基底膜螺旋小動(dòng)脈硬化等，嚴(yán)重者甚至破裂出血。出血后將在基底膜與胎盤(pán)間形成胎盤(pán)后血腫并造成胎盤(pán)與子宮壁分離。

3.2 子宮內(nèi)壓驟降

足月妊娠前胎膜早破或雙胎妊娠過(guò)程中第一胎分娩過(guò)快或人工破膜厚羊水流出過(guò)快導(dǎo)致子宮內(nèi)壓迅速下降均有可能造成胎盤(pán)與子宮壁剝離。

3.3 機(jī)械損傷

外傷，尤其是腹部直接遭到撞擊或擠壓導(dǎo)致子宮收縮及胎盤(pán)與子宮錯(cuò)位將發(fā)生急性胎盤(pán)早剝；臍帶繞頸、分娩過(guò)程中胎兒下降時(shí)對(duì)臍帶造成牽拉，羊水穿刺過(guò)程中胎盤(pán)前壁附著血管被刺破均將導(dǎo)致胎盤(pán)早剝。

4.胎盤(pán)早剝治療

4.1 及時(shí)糾正休克

對(duì)產(chǎn)婦生命體征進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)與記錄，及時(shí)做好輸血與補(bǔ)液工作，維持集體血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。

4.2 胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)

對(duì)胎心率進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，判斷胎兒宮內(nèi)實(shí)際情況。對(duì)外傷產(chǎn)婦懷疑出現(xiàn)胎盤(pán)早剝則應(yīng)進(jìn)行至少4h胎心監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝。

4.3 終止妊娠

陰道分娩：對(duì)于確定已死亡的胎兒應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦身體情況進(jìn)行評(píng)估后優(yōu)先選擇陰道分娩終止妊娠。盡快進(jìn)行人工破膜減壓促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展并盡可能的減少產(chǎn)婦出血情況。值得注意的是，在選擇治療手段與藥物時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)產(chǎn)婦自身情況進(jìn)行選擇。對(duì)于產(chǎn)婦身體情況良好的，一般可在較短時(shí)間內(nèi)終止妊娠；對(duì)于人工破膜厚經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦應(yīng)在分娩過(guò)程中對(duì)其血壓、脈搏、宮縮及出血等情況進(jìn)行密切觀察并對(duì)胎兒胎心情況進(jìn)行全程電子監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意配備充足的血液制品[12-13]。

剖宮產(chǎn)：對(duì)于妊娠已超過(guò)32周且胎兒存活，胎盤(pán)早剝II級(jí)以上的產(chǎn)婦應(yīng)盡快進(jìn)行剖宮產(chǎn)達(dá)到降低新生兒死亡率的目的[14]。對(duì)于陰道分娩出現(xiàn)胎兒窘迫或胎膜破裂后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展的情況也應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

一般來(lái)說(shuō)對(duì)于妊娠34周前的產(chǎn)婦可考慮應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物促進(jìn)胎肺成熟；28-32周或小于28周的產(chǎn)婦若出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮松弛等情況可考慮在促胎肺成熟的同時(shí)進(jìn)行保守治療。治療過(guò)程中注意密切對(duì)胎盤(pán)早剝情況進(jìn)行觀察，一旦出現(xiàn)自公告呀、凝血功能障礙等情況盈利及考慮終止妊娠。

5.小結(jié)

胎盤(pán)早剝是目前臨床產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒生命安全造成不利。臨床工作中應(yīng)對(duì)導(dǎo)致胎盤(pán)早剝的各類因素進(jìn)行詳細(xì)分析并與臨床表現(xiàn)及各類檢查相結(jié)合，盡早對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)并做好早期診斷鑒別工作，為后續(xù)制定針對(duì)性治療方案提供參考依據(jù)，最大程度的降低母嬰不良結(jié)局并為母嬰安全提供保障[15]。同時(shí)，我們也期待未來(lái)有更多大樣本的臨床研究，可找到判斷胎盤(pán)早剝的有效指標(biāo)，將預(yù)測(cè)胎盤(pán)早剝提高到新的階段并為胎盤(pán)早剝的早期診斷及預(yù)防奠定基礎(chǔ)，真正達(dá)到降低胎盤(pán)早剝產(chǎn)婦及新生兒發(fā)病率及死亡率的目的。