口腔全科診療理念在本科臨床教學(xué)中的實踐初探

杜 嶸 朱銘頤 周卓君 何 宏 朱亞琴

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔綜合科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所 200011

醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的發(fā)展，已形成以患者為中心的全人照顧模式——全科醫(yī)療。在口腔領(lǐng)域，口腔全科的需求亦日漸增高?？谇蝗漆t(yī)師(General dentist)通常需具備較全面的綜合性知識，良好的人文素養(yǎng)，同時具備較強的動手操作能力，其主要作用在于向自己(相對比較穩(wěn)定和熟悉)的患者群宣傳預(yù)防疾病和維持口腔健康的理念，早期發(fā)現(xiàn)并處理各種類型的口腔疾患，強調(diào)采用持續(xù)性、綜合性、個性化的治療技術(shù)。當確信患者的疾病需要接受更有效的專項治療時，及時向特定的?？漆t(yī)生做轉(zhuǎn)診處置。而口腔?？漆t(yī)師(Special dentist)是在接受進一步培訓(xùn)和認證后，具備某一口腔臨床分支領(lǐng)域中的較高理論和特殊操作技能，可以為患者提供高水平專項醫(yī)療服務(wù)，解決一些疑難病例的問題，其通常是負責疾病被診斷分類后的診治，是根據(jù)科學(xué)對人體生命與疾病本質(zhì)的深入研究來認識與治療疾病，換而言之是以疾病為中心的[1-2]。

在歐美發(fā)達國家，口腔全科醫(yī)療是口腔醫(yī)療服務(wù)的主流形式，因為在臨床中70%～80%的醫(yī)療工作都是圍繞常見病、多發(fā)病展開的，口腔全科醫(yī)生可以勝任且能夠高質(zhì)量完成。只有20%～30%的病例屬于疑難問題，需要?？漆t(yī)生參與或?qū)？漆t(yī)生完成治療。最新的統(tǒng)計顯示，美國目前全科口腔醫(yī)生的比例已經(jīng)達到了80%，這與口腔疾病的發(fā)病率和診治量是符合的。

在中國，長期以來口腔人才培養(yǎng)模式基本以口腔?？漆t(yī)師為主，口腔全科醫(yī)生的數(shù)量和廣大的患者需求極不匹配。進入21世紀以后，我國開始注重口腔全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生的培養(yǎng)。上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院自2010年9月開始以疾病為導(dǎo)向的、口腔基礎(chǔ)和臨床課程模塊化整合、以疾病為單元推進、理論課與實訓(xùn)課和討論課并行的本科課程改革、開展以口腔綜合與專病聯(lián)合的多學(xué)科臨床實習(xí)教學(xué)。于2015年4月成立口腔教學(xué)門診，經(jīng)過近5年的嘗試探索，逐漸形成了以全科理念為主導(dǎo)的綜合教學(xué)模式，以下將就本科臨床教學(xué)過程中的思路、特色、經(jīng)驗與反思進行闡述。

1 教學(xué)方式

1.1 組成 教學(xué)門診包括五個科室，涉及口腔綜合門診(口腔綜合科)、專科門診(牙體牙髓病科、牙周病科、口腔修復(fù)科、兒童口腔科)以及口腔急診(口腔綜合科)。口腔綜合門診為主導(dǎo)，著重培養(yǎng)學(xué)生口腔全科診療意識、醫(yī)患溝通能力[3]、常見疾病的診斷與治療計劃的制定以及臨床常用檢查及操作，重在廣度；專科門診為輔，負責強化專科基本技能，重在深度；口腔急診可豐富病種，訓(xùn)練應(yīng)急處置能力，并強調(diào)團隊協(xié)作的重要性。各科室協(xié)同教學(xué)，互相支持，共同奠定口腔醫(yī)學(xué)“T形人才”乃至“I形人才”的基礎(chǔ)。

1.2 教學(xué)目標 以國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(Institute for international medical education，IIME)制定的本科醫(yī)學(xué)全球最低基本要求為綱，培養(yǎng)勝任的口腔全科醫(yī)師。

1.3 教學(xué)方法 將每一年級口腔實習(xí)醫(yī)生分為兩批進入口腔教學(xué)門診，每批歷時25周，通過示教、個別指導(dǎo)、小講課、文獻分享、病例討論等方式復(fù)習(xí)、拓展口腔科基本理論和常見疾病的臨床處置知識，指導(dǎo)學(xué)生邊做邊學(xué)邊改進，通過有質(zhì)量地完成規(guī)定數(shù)量的病例實踐達到“做中學(xué)”的目的，引導(dǎo)學(xué)生形成自主學(xué)習(xí)和自我總結(jié)的良好習(xí)慣。

1.4 考核形式 包括入科考、平時成績以及出科考。入科考為多專業(yè)聯(lián)合筆試；平時成績涉及考勤、門診病史(數(shù)量與質(zhì)量要求)、臨床操作(數(shù)量與質(zhì)量要求)、病例討論(質(zhì)量)、團隊合作情況、衰傷意識等；出科時需提交全科病例報告1份，PBL案例1份，通過臨床操作考試以及多學(xué)科聯(lián)合口試。1.5 教學(xué)原則 “教為不教，授之以漁”，提倡“以人為本，量力而行，適度挑戰(zhàn)，與時俱進”的原則。在訓(xùn)練學(xué)生具備基本技能的基礎(chǔ)上鼓勵其適度挑戰(zhàn)難度，不斷自我超越，耐心陪同學(xué)生“螺旋式上升，波浪式前進”。

2 教學(xué)特色

2.1 專業(yè)技術(shù)層面 強調(diào)口腔醫(yī)師基本概念、基本操作技能的掌握，同時關(guān)注更多的主流技術(shù)及材料器械的新進展，期望通過使用更好更先進的材料器械：(1)形成與現(xiàn)代牙科進步接軌的規(guī)范統(tǒng)一可控的操作流程；(2)最大限度彌補實習(xí)醫(yī)生技術(shù)不成熟導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量缺陷。

2.2 理念思路層面 通過臨床操作以外的“加餐”不斷強調(diào)全科診療理念和醫(yī)患溝通能力的重要性，同時引導(dǎo)學(xué)生形成服務(wù)社會、團隊協(xié)作、終身學(xué)習(xí)的思路?！凹硬汀卑ǎ厚雎犘≈v課；撰寫大病史、PBL病例教案、病例報告；設(shè)立晨會制度，引導(dǎo)學(xué)生分享交流文獻閱讀收獲；參與口腔衛(wèi)生宣教活動等。其中，小講課經(jīng)過九批實習(xí)同學(xué)的聽講、反饋后精選并形成系列主題講座；格式化、規(guī)范化的口腔門診大病史書寫強化了實習(xí)醫(yī)生的病史采集能力，并與口腔全科診療理念、醫(yī)患溝通的內(nèi)容技巧有機結(jié)合，從而促進學(xué)生早期建立口腔全科臨床診療思維；多學(xué)科跨專業(yè)的PBL案例撰寫過程可引導(dǎo)學(xué)生就臨床問題進行深入思考，并主動復(fù)習(xí)、拓展相關(guān)內(nèi)容，從醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)等多方面思考問題，形成最基本的全科診療思路；晨會上的文獻交流分享則充分調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性，加強了學(xué)生查閱、分析、歸納文獻的能力，就在臨床上遇到的實際問題展開專題討論，可有效提升臨床處置能力，同時團隊合作意識和演講表達能力也得到了鍛煉增強。

通過上述教學(xué)活動，實習(xí)醫(yī)生既通過臨床實踐獲得了切身體會和進步，也能更有效地結(jié)合口腔醫(yī)學(xué)的新進展、新理念、新要求進行自主學(xué)習(xí)，順利邁出從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的第一步。

3 經(jīng)驗與反思

3.1 適應(yīng)新生代醫(yī)學(xué)生的特點努力提高臨床教學(xué)效果

3.1.1 新生代口腔醫(yī)學(xué)實習(xí)生的特點： 起點高，多才藝；有想法，敢表達；更自我，獨善身；有悟性，需引導(dǎo)。針對這樣一群基本素質(zhì)好、學(xué)習(xí)能力強的實習(xí)醫(yī)生，最有效的教學(xué)方法應(yīng)當是以激發(fā)學(xué)生自身的學(xué)習(xí)愿望為基礎(chǔ)，調(diào)動其內(nèi)部動力，適當監(jiān)督，及時指導(dǎo)，最大限度鼓勵與支持實習(xí)生勇于嘗試，不斷進步。

3.1.2 前期學(xué)習(xí)與后期實踐的接軌欠佳：前期以大量理論課程為主，實驗課訓(xùn)練時間有限，所采用材料器械與臨床實際有所不同，模型操作與真人實戰(zhàn)差別大，從而導(dǎo)致學(xué)生實習(xí)初期多停留在紙上談兵的水平層面，需要在進入臨床實習(xí)以后對相關(guān)知識點進行補充、修正，通過程序化、規(guī)范化、細節(jié)化的實時講解和椅旁指導(dǎo)循序漸進地幫助學(xué)生妥善處置病患。

3.1.3 如何訓(xùn)練口腔科新兵實戰(zhàn)：秉持“有教無類，因人而異”的原則，盡最大可能幫助、支持學(xué)生“學(xué)步”，依次經(jīng)歷：(1)抱著走——接到不會不能的案例或步驟先由老師做給學(xué)生看；(2)扶著走——老師在椅旁手把手教學(xué)，鼓勵學(xué)生不斷嘗試，并幫助其把控診療質(zhì)量；(3)牽著走——老師從旁口頭指點學(xué)生完成相關(guān)診療活動；(4)自己走——學(xué)生自己做，老師旁邊看。教師在臨床教學(xué)中的作用主要是鼓勵、支持、指導(dǎo)與協(xié)同。

3.2 實施教學(xué)過程中遇到的問題及可采取的改進措施

3.2.1 患者來源不穩(wěn)定，數(shù)量總體不足: 口腔醫(yī)學(xué)是一門實踐性非常強的專業(yè)，醫(yī)生的成長需要大量的臨床實例進行練習(xí)，但長期以來，實習(xí)醫(yī)生能接觸到的病源相對有限，而能夠進行實踐操作的案例數(shù)量更是不足，一方面是由于患者對于實習(xí)醫(yī)生心存顧慮，認可度低[4-6]，在提供免費檢查和咨詢的情況下，愿意主動前往教學(xué)門診的病源也寥寥可數(shù)；另一方面，實習(xí)醫(yī)生的診療能力十分有限，病情復(fù)雜、操作難度高的案例無法接手。要解決這一問題，需要進行必要的宣傳以增加民眾對教學(xué)門診和實習(xí)醫(yī)生的了解，盡最大能力確保實習(xí)醫(yī)生經(jīng)手的案例診療效果令患者滿意，以期建立并提高患者對實習(xí)醫(yī)生的信任度和認可度。

3.2.2 教師團隊應(yīng)相對穩(wěn)定，團隊協(xié)作性有待進一步增強: 目前教學(xué)門診帶教老師多采用輪換制，半年或者一年一更換，不利于教學(xué)經(jīng)驗的累積和持續(xù)改進。同時，各科室?guī)Ы讨g交流相對較少，各自為政，在一些尚未形成定論的問題上各老師之間的觀點和做法上甚至出現(xiàn)了矛盾沖突，學(xué)生無所適從。因此，形成穩(wěn)定的教師團隊，并且加強團隊內(nèi)部的交流，就爭議問題盡可能達成共識，以規(guī)范教學(xué)內(nèi)容，有利于不斷提高口腔醫(yī)學(xué)本科生的椅旁教學(xué)質(zhì)量。

3.2.3 帶教老師需要更多的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，及時更新知識體系: 醫(yī)學(xué)和教育都是不斷進展的科學(xué)，知識體系需要不斷更新，從事教學(xué)的醫(yī)生務(wù)必應(yīng)該與時俱進，不僅僅是醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域，還應(yīng)學(xué)習(xí)更多的教學(xué)方法，通過“走出去、請進來”等多種方法，提高教師團隊的臨床教學(xué)能力，以培養(yǎng)更多更好的口腔臨床人才。

3.2.4 出現(xiàn)醫(yī)療問題時的處置體制有待完善:“學(xué)生的錯，患者的痛，老師的鍋”，如何減少實習(xí)醫(yī)生的失誤，避免“背鍋”是很多帶教老師的最大顧慮。教學(xué)是一項非常勞心勞力的工作，帶實習(xí)醫(yī)生更是不易。一方面，希望有很多病例供學(xué)生練習(xí)，這樣教學(xué)才會有成效；另一方面，又怕多做多錯，出現(xiàn)問題，責任重大。如何形成一個好的“問題提善后”機制，讓愿意給實習(xí)醫(yī)生診療的患者利益有保證，讓盡力扶持新手上路的帶教老師背后有依靠，是一個需要深入思考的難題。需要明確，在所有的臨床教學(xué)過程中，我們強調(diào)確?；颊呃媸堑谝晃坏?，患者不能成為試驗品，更不可以成為犧牲品，實習(xí)醫(yī)生的案例應(yīng)獲得教學(xué)、醫(yī)療雙贏的結(jié)果。

3.2.5 臨床實習(xí)流程、教學(xué)內(nèi)容、考核方式等有待優(yōu)化: 由于臨床教學(xué)的案例資源和實習(xí)時間有限，提高教學(xué)效率是需要教學(xué)團隊持續(xù)探討的課題之一。綜合實習(xí)模式實施五年來，實習(xí)流程、教學(xué)內(nèi)容以及考核方式均在不斷優(yōu)化改進，有針對性地建立了教學(xué)門診實習(xí)條例和帶教須知制度，教學(xué)手段不斷豐富，兼顧理論和實踐、專業(yè)和人文，以全科診療為基本點，各學(xué)科加強橫向聯(lián)系并縱深發(fā)展，以激勵、引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為要義，改變唯技術(shù)訓(xùn)練、唯教師灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)臨床教學(xué)方法，力求教學(xué)相長。

本科臨床教學(xué)對于專業(yè)技術(shù)層面的要求相對而言并不高，應(yīng)是基本功、基本技能，但在這一由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過渡區(qū)，理念的確立相當重要，因為思想是行動方向的決定因素，意識的轉(zhuǎn)變能促進學(xué)生在后繼的學(xué)習(xí)中不斷調(diào)整方向、始終走在正確的前進之路上。在綜合實習(xí)模式下，注重口腔全科理念的建立[1]，強調(diào)醫(yī)患溝通的重要性[7-10]是我們的指導(dǎo)思想，靈活運用多種教學(xué)方法、努力獲取更多高質(zhì)量的教學(xué)案例、穩(wěn)定教師團隊并提高教學(xué)能力優(yōu)化教學(xué)流程、考核形式等是教學(xué)過程中不斷探索的重要主題。培養(yǎng)后繼醫(yī)學(xué)人才應(yīng)是比解決個別病例更有意義的工作，對于廣大承擔臨床教學(xué)任務(wù)的醫(yī)生而言，路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索！