ICD 在心力衰竭患者中的應(yīng)用

潘文麒 吳立群

心力衰竭（下稱心衰）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，中國高血壓調(diào)查顯示，2012 至2015 年我國≥35 歲的成年人心衰患病率為1.3%，較2000 年增加了44%[1]。雖然規(guī)范化藥物治療[包括β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、血管緊張素受體－腦啡肽酶抑制劑] 改善了心衰患者的預(yù)后，但其死亡率和再住院率居高不下。國內(nèi)對10 714 例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次為左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）（13%）[2]。并且對于輕中度心力衰竭患者，猝死占總死亡50%以上[3]。因此，對于慢性心衰的治療戰(zhàn)略，僅僅降低心功能低下引起的死亡是不全面的，對猝死（特別是伴有心律失常的猝死）的防治尤其重要。

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardiac defibrillator，ICD）被公認(rèn)為是目前預(yù)防SCD 的首選治療方案。眾多臨床研究表明，相較于抗心律失常藥物，ICD 預(yù)防SCD 效果更優(yōu)并顯著降低全因死亡率，在SCD 的一級、二級預(yù)防治療中均起著重要的作用。

1 ICD 的臨床試驗(yàn)

1.1 ICD 對SCD 的二級預(yù)防 指對于那些已發(fā)生過心臟停搏或持續(xù)性室性心動過速的患者，預(yù)防SCD 的發(fā)生。

1.1.1 AVID 試驗(yàn)[4]AVID 試驗(yàn)是第一個大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)。自1993 年6 月開始，共1 016 例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為心臟停搏幸存者，或是持續(xù)性室性心動過速伴有暈厥，或是持續(xù)性室性心動過速伴有血流動力學(xué)障礙且左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%的患者。隨機(jī)分為兩組，分別接受胺碘酮（或索他洛爾）和ICD治療。平均隨訪（18.2±12.2）個月，結(jié)果顯示，與抗心律失常藥物組相比，ICD 組在1、2、3 年總死亡率分別降低（39±20）%、（27±21）%和（31±21）%。

1.1.2 CIDS 試驗(yàn)[5]CIDS 試驗(yàn)是加拿大的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究，比較ICD 與胺碘酮對致命性心律失常的療效。入選標(biāo)準(zhǔn)為證實(shí)的心室顫動，或是醫(yī)院外心臟停搏除顫或電轉(zhuǎn)復(fù)的幸存者，或是持續(xù)性室性心動過速伴暈厥、持續(xù)性室性心動過速伴有血流動力學(xué)障礙且LVEF＜36%、不明原因的暈厥且心電生理檢查可誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速的患者。共659 例患者進(jìn)入試驗(yàn)并隨機(jī)分為ICD 組和胺碘酮治療組。平均隨訪3 年，結(jié)果顯示，ICD 組與胺碘酮治療組相比，總死亡率降低19.7%（P=0.142），因心律失常死亡率明顯降低32.8%（P=0.094），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.1.3 CASH 試驗(yàn)[6]CASH 試驗(yàn)是在德國進(jìn)行的前瞻性、多中心、隨機(jī)化對照試驗(yàn)。比較由于持續(xù)性室性心動過速導(dǎo)致心臟停搏幸存者，應(yīng)用ICD 或抗心律失常藥物治療的效果。共有346 例患者進(jìn)入研究，平均LVEF46%。在平均隨訪57 個月中，ICD 治療組總死亡率低于抗心律失常藥物治療組。與抗心律失常藥物組相比，ICD 組在第1～9 年總死亡率分別降低41.9%、39.3%、28.4%、27.7%、22.8%、11.4%、9.1%、10.6%和24.7%，平均降低23%，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ICD 治療組患者在前5 年受益更加明顯。

1.2 ICD 對SCD 的一級預(yù)防 是指對于那些有SCD 危險因素，但還未發(fā)生過持續(xù)性室性心動過速、心室顫動或心臟停搏的高危人群實(shí)施預(yù)防。

1.2.1 MADIT 試驗(yàn)[7]MADIT 試驗(yàn)是第1 個ICD的一級預(yù)防臨床試驗(yàn)。共32 個醫(yī)學(xué)中心參加，于1990 年12 月開始。目的是比較心肌梗死后的高?；颊哳A(yù)防性植入ICD 與傳統(tǒng)藥物治療對死亡率的影響。入選標(biāo)準(zhǔn)為心肌梗死患者、LVEF≤35%伴有非持續(xù)性室性心動過速發(fā)作史, 共196 例患者被隨機(jī)分為ICD 組和傳統(tǒng)藥物治療組。藥物選擇由醫(yī)生自行決定，包括胺碘酮、β 受體阻滯劑、Ⅰ類抗心律失常藥物和索他洛爾。平均隨訪27 個月，結(jié)果顯示，與藥物組相比，ICD 組總死亡率下降54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 MUSTT 試驗(yàn)[8]MUSTT 試驗(yàn)共85 個醫(yī)療中心（美國、加拿大）參加，1990 年11 月開始，1999 年公布。其目的是評價電生理檢查指導(dǎo)下的抗心律失常治療（ICD 或藥物）對降低冠心病患者猝死風(fēng)險的獲益。共2 202 例患者入選，均為冠心病伴無癥狀的非持續(xù)性室性心動過速患者，LVEF≤40%。經(jīng)電生理檢查，誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速患者，最后有704 例進(jìn)入隨機(jī)分組，一組接受β 受體阻滯劑和ACEI 治療，無任何抗心律失常治療，另一組采用β受體阻滯劑、ACEI 和電生理指導(dǎo)的抗心律失常治療。平均隨訪39 個月，結(jié)果顯示，電生理指導(dǎo)的抗心律失常治療組心律失常死亡或心臟停搏風(fēng)險下降27%，總死亡率下降20%。進(jìn)一步分析，在351例接受電生理指導(dǎo)下的抗心律失常治療患者中，有158 例（45%）采用抗心律失常藥物（Ⅰ類抗心律失常藥物26%、胺碘酮10%、索他洛爾9%）治療，161例接受ICD 治療（46%）。5 年總死亡率藥物組為55%、ICD 組為24%，其中因心臟停搏或心律失常所致5 年死亡率，前者為37%、后者為9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，電生理檢查指導(dǎo)下的抗心律失常治療組的生存獲益完全來自于ICD 治療。

1.2.3 MADITⅡ試驗(yàn)[9]2002 年發(fā)表的MADITⅡ試驗(yàn)是ICD 一級預(yù)防的里程碑式的試驗(yàn)，是一個前瞻性、多中心隨機(jī)研究。其主要目的是評估ICD 對心肌梗死伴LVEF≤30%患者的獲益程度。入選1 232例患者，隨機(jī)分為ICD 治療組和常規(guī)治療組，兩組基本臨床特征相似，均接受充分的藥物治療（ACEI、β 受體阻滯劑）。平均隨訪20 個月，結(jié)果顯示，ICD組和常規(guī)組死亡率分別為14.2%（105 例）和19.8%（97 例），ICD 組患者總死亡風(fēng)險下降31%（P=0.016）。

后續(xù)對MADITⅡ研究入選的1 232 例患者，經(jīng)過8 年隨訪，累計(jì)全因死亡率在ICD 組和非ICD 組分別為45%和61%（P＜0.001），在8 年的隨訪期間，死亡率累計(jì)下降達(dá)37%。該研究結(jié)果提示，ICD 治療可使這類患者得到長期生存獲益[10-11]。

1.2.4 DEFINITE 試驗(yàn)[12]DEFINITE 試驗(yàn)入選458例非缺血性擴(kuò)張性心肌病患者，LVEF＜36%、有心衰癥狀和記錄有頻發(fā)室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動過速。隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組或標(biāo)準(zhǔn)藥物加單腔ICD 治療組各229 例，均給予ACEI 和β 受體阻滯劑治療。平均隨訪（29.0±14.4）個月，結(jié)果顯示，總死亡68 例，其中ICD 組28 例，標(biāo)準(zhǔn)治療組40例，提示ICD 可降低這類患者的死亡率，但總死亡率的降低未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.08）。因心律失常死亡17 例，其中ICD 組3 例，標(biāo)準(zhǔn)治療組14 例（P=0.006），提示ICD 可顯著降低因心律失常所致猝死的風(fēng)險。

1.2.5 SCD-HeFT 試驗(yàn)[13]2004 年3 月公布的SCDHeFT 心衰心臟猝死試驗(yàn)，是一個具有里程碑意義的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。2 521 例美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heat Assosiation，NYHA）心功能分級Ⅱ或Ⅲ級、LVEF≤35%的患者，隨機(jī)分為常規(guī)心力衰竭治療加安慰劑組（847 例）、常規(guī)治療加胺碘酮組（845 例） 和常規(guī)治療加保守程控的只除顫（shock-only）的單導(dǎo)線ICD 組（829 例）3 組。安慰劑和胺碘酮為雙盲給藥。所有患者均接受理想的抗心衰藥物治療，包括ACEI、β 受體阻滯劑、利尿劑、他汀類和阿司匹林。一級終點(diǎn)是所有原因的死亡率?；颊叩闹形籐VEF 為25%，52%的患者心力衰竭的原因?yàn)槿毖裕?8%為非缺血性。平均隨訪45.5 個月后，與安慰劑組相比，胺碘酮組具有相似的死亡風(fēng)險（P=0.53），而ICD 組死亡風(fēng)險下降23%（P=0.007），隨訪5 年后總?cè)巳褐薪^對死亡率下降7.2%。結(jié)果提示，胺碘酮不能改善輕到中度心衰患者的生存率，而單腔僅電擊的ICD 治療可降低這類患者的死亡率。

之后，在2020 年7 月Journal of the American College of Cardiology 刊出了SCD-HeFT 研究的長期隨訪結(jié)果[14]。該研究收集了2010 至2011 年SCDHeFT 試驗(yàn)結(jié)束后1 855 例存活患者的死亡情況，并將這些數(shù)據(jù)與最初研究中的666 例死亡病例結(jié)合，以評估ICD 一級預(yù)防的長期生存獲益。中位隨訪11年，ICD 組10 年死亡率為52.5%，安慰劑組為57.2%。經(jīng)過意向性治療分析，與安慰劑組相比，ICD組總體生存獲益顯著改善（P=0.028）。亞組分析結(jié)果顯示，ICD 可顯著降低缺血性心衰及NYHA 分級Ⅰ級患者的死亡風(fēng)險（HR=0.81，P=0.009；HR=0.76，P=0001），而非缺血性心衰患者及NYHA 心功能分級Ⅲ級患者則無顯著生存獲益。

1.2.6 COMPANION 試驗(yàn)[15]COMPANION 試驗(yàn)于2003 年3 月美國ACC 年會上公布。共128 個醫(yī)學(xué)中心（美國）參加，入選1 520 例NYHA 心功能分級Ⅲ或Ⅳ級的缺血性或非缺血性心肌病患者，伴竇性心律時QRS 時間≥120 ms、PR 間期＞150 ms 且LVEF≤35%。均接受最佳藥物治療，包括β 受體阻滯劑、利尿劑、螺內(nèi)酯及ACEI。隨機(jī)分為藥物治療、心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）、心臟再同步化+ 除顫器（CRT-D）治療3組。一級終點(diǎn)為所有原因的死亡或距再次入院時間，次要終點(diǎn)為所有原因的病死率，心臟疾患患病率，極量運(yùn)動試驗(yàn)（亞組研究）。中位隨訪時間16 個月，結(jié)果顯示，與單獨(dú)藥物治療組比較，CRT 組可降低一級終點(diǎn)風(fēng)險（HR=0.81，P=0.014），CRT-D 組同樣可降低一級終點(diǎn)風(fēng)險（HR=0.80，P=0.01）。對于聯(lián)合終點(diǎn)事件［總死亡率和（或）心衰再入院率］的風(fēng)險 下 降，CRT 組 為34%（P＜0.002），CRT-D 組 為40%（P＜0.001）。對于次要終點(diǎn)，與藥物組比較CRT組全因死亡率下降24%（P=0.059），CRT-D 組降低36%（P=0.003）。結(jié)果提示，單獨(dú)應(yīng)用CRT 可降低所有原因的死亡率及住院次數(shù)，CRT-D 治療可進(jìn)一步降低死亡率。

1.2.7 DANISH 研究[16]DANISH 研究是一項(xiàng)在丹麥完成的多中心隨機(jī)對照非盲研究，旨在評估ICD對于非缺血性心肌病患者預(yù)后的影響。2008 年2 月至2014 年6 月共5 個中心入選1 116 例患者，其中ICD 組556 例，對照組560 例，隨訪時間中位數(shù)67.6個月。入選標(biāo)準(zhǔn)：非缺血性心肌?。ㄍㄟ^冠脈造影，冠脈CT 或核素檢查排除缺血）、優(yōu)化的藥物治療下NYHA 心功能分級Ⅱ或Ⅲ級或計(jì)劃植入CRT 的NYHA心功能分級Ⅳ級患者（僅占1%），LVEF≤35%且N 末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）＞200 pg/mL（23.6 pmol/L）。對于符合CRT 適應(yīng)證的患者，ICD 組植入CRT-D，對照組植入CRT-P。研究一級終點(diǎn)為全因死亡率，二級終點(diǎn)為SCD，心血管病因死亡，需要復(fù)蘇的心臟停搏或持續(xù)性室性心動過速、生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，ICD 降低50%的SCD 發(fā)生率（P=0.005），ICD 降低13%全因死亡率（P=0.28）。

1.2.8 非缺血性心臟病患者植入ICD 獲益的Meta分析[17]11 個大型隨機(jī)對照研究（含DANISH），共8 567 例患者，通過大樣本量研究的Meta 分析，研究植入ICD 對于一級預(yù)防患者死亡率的影響。其中包含了不同病因（缺血、非缺血）分析。系統(tǒng)性整理了11 個隨機(jī)對照研究，均入選左心室功能不全的SCD一級預(yù)防患者。所有研究均對比了植入ICD 對死亡率的影響，并根據(jù)病因進(jìn)行了危險分層。最終入選3 128 例非缺血心臟病患者，5 439 例缺血性心臟病患者，患者總體為NYHA 心功能分級Ⅲ級，LVEF≤35%，平均年齡63.1 歲。結(jié)果顯示，對于非缺血性心肌病患者，ICD 治療減少24%的全因死亡率（與缺血性相同）。數(shù)據(jù)分析再次提示ICD 對一級預(yù)防患者降低死亡率的意義。

1.2.9 EU-CRET-ICD 研究[18]2020 年5 月European Heart Journal 發(fā)表了旨在評估現(xiàn)代治療中ICD對SCD 一級預(yù)防有效性的EU-CERT-ICD 研究結(jié)果。該研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、非隨機(jī)對照臨床研究。目的在于評估ICD 一級預(yù)防的有效性。2014年5 月至2018 年9 月，共納入符合ICD 一級預(yù)防適應(yīng)證的患者2 247 例（ICD 組1 516 例，對照組731 例）。主要終點(diǎn)為全因死亡，ICD 組共同主要終點(diǎn)為首次恰當(dāng)?shù)腎CD 放電治療，次要終點(diǎn)包括SCD等。平均隨訪（2.4+1.1）年，結(jié)果顯示，LVEF≤35%、窄QRS 波群的缺血性心臟病或擴(kuò)張型心肌病人群，在心衰藥物治療的基礎(chǔ)上，預(yù)防性植入ICD 使歐洲低中危猝死人群的總死亡率下降27%。亞組分析顯示糖尿病或者年齡≥75 歲的患者植入ICD 無明顯獲益。ICD 治療有效預(yù)測相關(guān)危險因素包括：年齡、LVEF、NYHA 心功能分級＜Ⅲ級以及慢性阻塞性肺疾病等。EU-CRET-ICD 研究進(jìn)一步驗(yàn)證了預(yù)防性植入ICD 在MADIT-Ⅱ、SCD-HeFT 和DEFINITE等早年研究中的獲益，是目前唯一評估歐洲人群ICD 一級預(yù)防有效性的研究。與Danish 研究相比，EU-CRET-ICD 研究將入組人群由擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)展到缺血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病，但得出的結(jié)論相類似。Danish 研究中年齡＜70 歲患者生存獲益，≥70 歲患者不獲益，EU-CRET-ICD 研究結(jié)果得出生存獲益的年齡界限值為75 歲。

1.3 ICD 對SCD 的“1.5 級預(yù)防”“1.5 級預(yù)防”是指在符合ICD 一級預(yù)防適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，同時滿足以下1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上高危因素中的1 個：（1）非持續(xù)性室性心動過速（≥連續(xù)3 次，100 次/min 以上）；（2）室性期前收縮（＞10 個/h）；（3）更低的LVEF 值（≤25%）；（4）暈厥或先兆暈厥?！?.5 級預(yù)防”不是一個新的適應(yīng)證，而是針對我國ICD 臨床應(yīng)用存在的問題和現(xiàn)狀，在目前中國ICD 一級預(yù)防工作開展舉步維艱的情況下使更多醫(yī)生和患者接受ICD 療法的一種理念和舉措，希望借此得到醫(yī)患更好的理解和依從性，提高應(yīng)用ICD 療法的費(fèi)用效應(yīng)比，使國內(nèi)更多高危患者免于SCD。

Improve SCA 研究是由張澍教授牽頭的全球有關(guān)ICD“1.5 級預(yù)防”的前瞻性、非隨機(jī)研究[19]。2014年3 月至2017 年7 月，來自亞洲、南美、東歐、非洲的17個國家或地區(qū)，84 家臨床中心，共3 889 例可分析受試者（1 654 例來自中國）入選，所有患者均符合ICD 植入Ⅰ類適應(yīng)證，中位隨訪時長為（21.0±10.8）個月。研究的主要目標(biāo)：證明接受了ICD/CRT-D 植入的“1.5 級預(yù)防”患者相較于二級預(yù)防患者，經(jīng)過相似的時間接受到首次室性心動過速/心室顫動的治療。研究次要目標(biāo)：比較接受和未接受ICD/CRT-D 植入的“1.5 級預(yù)防”患者的全因死亡率。結(jié)果顯示，主要目標(biāo)：“1.5 級預(yù)防”患者室性心動過速/心室顫動的治療率相較于二級預(yù)防患者更低。次要目標(biāo)：矯正了患者基線后，ICD 治療有效降低全因死亡率49%（P＜0.0001）。Improve SCA 研究是針對發(fā)展中國家和地區(qū)進(jìn)行的最大規(guī)模的關(guān)于SCA 的前瞻性臨床研究。該項(xiàng)研究結(jié)果再次證實(shí)一級預(yù)防患者的ICD 治療具有降低死亡率的臨床獲益。

2 ICD 在心衰中的適應(yīng)證

2.1 2016 ESC 急、慢性心衰診斷和治療指南[20]（1）二級預(yù)防：從室性心律失常所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定中恢復(fù)并且良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存時間＞1年的患者推薦使用ICD 減少SCD 風(fēng)險和全因死亡率（Ⅰ，A）。（2）一級預(yù)防：對于癥狀性心衰（NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級），3 個月以上優(yōu)化藥物治療后仍然LVEF≤35%，期望良好功能狀態(tài)下生存時間＞1 年的患者，推薦使用ICD 降低猝死風(fēng)險和全因死亡率：缺血性心臟?。ǔ窃谶^去40 d 內(nèi)有心肌梗死）（Ⅰ，A）；擴(kuò)張型心肌?。á?，B）。（3）在心肌梗死40 d 內(nèi)不推薦ICD 植入，因?yàn)榇藭r植入不能改善預(yù)后（Ⅲ，A）。（4）對于NYHA 心功能分級Ⅳ級、有藥物難治性嚴(yán)重癥狀患者，不推薦ICD 治療，除非他們是CRT、心室輔助裝置或心臟移植的對象（Ⅲ，C）。（5）對于有猝死風(fēng)險心衰患者，可穿戴ICD 可以考慮在有限時間內(nèi)使用或者作為植入器械的過渡（Ⅱb，C）。

2.2 2017 AHA/ACC/HRS 室性心律失常的管理和SCD 的預(yù)防指南[21]ICD 應(yīng)用部分：（1）缺血性心臟病患者SCD 一級預(yù)防：①缺血性心臟病導(dǎo)致的LVEF≤35%，心肌梗死40 d 后及血運(yùn)重建90 d 后，經(jīng)最佳藥物治療后NYHA 心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級，預(yù)期生存時間＞1 年，推薦植入ICD（Ⅰ，A）；②缺血性心臟病導(dǎo)致的LVEF≤30%，心肌梗死40 d 后及血運(yùn)重建90 d 后，經(jīng)最佳藥物治療后心功能Ⅰ級，預(yù)期生存時間＞1 年，推薦植入ICD（Ⅰ，A）；③因既往心肌梗死導(dǎo)致的非持續(xù)性室性心動過速，LVEF≤30%，電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速、心室顫動，預(yù)期生存時間＞1 年，推薦植入ICD（Ⅰ，B-R）；④心功能Ⅳ級，等待心臟移植或者左心室輔助裝置的院外患者，預(yù)期生存時間＞1 年，植入ICD是合理的（Ⅱa，B-NR）；⑤ICD 不適合難治性的NYHA 心功能分級Ⅳ級心力衰竭，不計(jì)劃進(jìn)行心臟移植、左心室輔助裝置或者CRT 患者（Ⅲ，C-EO）。（2）非缺血性心肌病患者SCD 一級預(yù)防：①非缺血性心臟病,經(jīng)最佳藥物治療后LVEF≤35%，NHYA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級，預(yù)期生存時間＞1 年，推薦植入ICD（Ⅰ，A）；②Lamin A/C 變異導(dǎo)致的非缺血性心臟病，存在以下至少兩個危險因素（非持續(xù)性室性心動過速、LVEF＜45%、非錯義變異、男性），預(yù)期生存時間＞1 年的患者，植入ICD 可能有益（Ⅱa，B-NR）；③非缺血性心臟病患者在最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA 心功能分級Ⅰ級，LVEF≤35%，預(yù)期生存時間＞1 年，可以考慮植入ICD（Ⅱb，B-R）；④ICD 不適合藥物難以控制的NYHA 心功能分級Ⅳ級心力衰竭，不計(jì)劃進(jìn)行心臟移植、左心室輔助裝置或者CRT 患者（Ⅲ，C-EO）。（3）LVEF 減低的心力衰竭（HFrEF）的ICD 推薦：LVEF 減低的心力衰竭患者，不符合通常ICD 適應(yīng)證（如NYHA 心功能分級Ⅳ級或者正使用正性肌力藥物），但如患者計(jì)劃出院后在家等待心臟移植，植入ICD 也是合理的（Ⅱa，B-NR）。

2.3 中國心衰診斷和治療指南2018[22]心衰患者植入ICD 適應(yīng)證：（1）二級預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動或伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速（Ⅰ，A）。（2）一級預(yù)防：①缺血性心臟病患者，優(yōu)化藥物治療至少3 個月，心肌梗死后至少40 d 及血運(yùn)重建至少90 d，預(yù)期生存期＞1 年：LVEF≤35%，NYHA 心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，推薦ICD 植入，減少SCD 和總死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤30%，NYHA 心功能分級Ⅰ級，推薦植入ICD，減少SCD 和總死亡率（Ⅰ，A）；②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3 個月，預(yù)期生存期＞1 年：LVEF≤35%，NYHA 心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，推薦植入ICD，減少SCD 和總死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤35%，NYHA 心功能分級Ⅰ級，可考慮植入ICD（Ⅱb，B）。

3 ICD 與CRT 的聯(lián)合應(yīng)用

相當(dāng)一部分植入ICD 的患者伴有充血性心衰及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，而CRT 可使這部分患者心功能得到改善，通過逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，提高LVEF，同時減少嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生，從而減少ICD 的放電次數(shù)。另一方面，植入CRT 的患者多為心功能不全患者，屬于SCD 的高危人群，推薦預(yù)防性植入ICD以防止室性心動過速、心室顫動等事件導(dǎo)致的心臟停搏。理論上講，同時具備CRT 和ICD 的CRT-D是最佳治療方案。因此，符合CRT 適應(yīng)證同時又是SCD 的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，應(yīng)盡量植入CRT-D。

4 小結(jié)

心衰患者具有較高的猝死發(fā)生率，多中心臨床試驗(yàn)充分肯定了ICD 預(yù)防SCD 所帶來的生存獲益，也表明ICD 的療效在不同人群中存在差異。同時，隨著心衰治療循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，β 受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、CRT 和血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑等的應(yīng)用，使心衰的治療發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變。2017 年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)Meta 分析顯示，1995 至2014 年，心衰患者的3 年SCD 率從13%降至8%左右[23]。ICD 在心衰一級預(yù)防中的有效性也受到一些挑戰(zhàn)與質(zhì)疑。如何尋找更好的危險分層方法，更有效地篩選猝死高?；颊?，提高ICD 的使用效率，改善其成本效益比，需要更多的臨床探索，同時，醫(yī)生在臨床決策中也需要充分地對患者作個體化的分析。