參苓白術(shù)散治療頸髓損傷致抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征1則*

李慶兵，何成奇

（四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610000）

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）指抗利尿激素（ADH）分泌異常增多或活性超常，致排水減少、尿鈉升高以及等容量性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的綜合征，是低鈉血癥病因之一，占低鈉血癥1/3[1]。頸脊髓損傷患者低鈉血癥發(fā)生率在45%～100%[2]，因發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，易被忽視導(dǎo)致治療不及時(shí)，如嚴(yán)重低鈉血癥不及時(shí)糾正可加重脊髓損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重臨床后果[3]。嚴(yán)格控制入液量及補(bǔ)鈉為SIADH主要治療方法[4]，但限制水量使患者口渴閾值下調(diào)，口渴感越來(lái)越強(qiáng)烈，致依從性差。筆者采用經(jīng)方參苓白術(shù)散治療1例SIADH患者，患者低血鈉及口渴等癥狀明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 典型病案

患者男性，50歲，2020年4月14日首診。既往就診經(jīng)過(guò)：1個(gè)月前高處墜落致頸髓損傷，外院行“頸后路頸椎（C）3～5后椎板切除減壓、C3～6側(cè)塊螺釘內(nèi)固定、C 3～6側(cè)塊間植骨融合術(shù)”，術(shù)后長(zhǎng)期低血鈉，院外診斷腦耗鹽綜合征（CSWS）?；颊哂?020年4月4日以脊髓損傷收入本院康復(fù)治療。住院輔助檢查：4月5日血漿鈉128.8 mmol/L，結(jié)合既往CSWS診斷，連續(xù)3 d補(bǔ)液補(bǔ)鈉治療，復(fù)查血電解質(zhì)血漿鈉逐漸低至122.6 mmol/L，伴意識(shí)淡漠，輕度嗜睡，患者臨床表現(xiàn)與CSWS不符，疑似SIADH。經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，排除甲狀腺疾病與藥物源性低鈉，且尿液滲透壓大于血漿滲透壓，血灌注、小便正常，補(bǔ)液后血鈉逐漸降低伴意識(shí)障礙，綜合上述表現(xiàn)診斷為SIADH，行限水控液治療（24h入量800～1 000 mL以下），治療后意識(shí)改善，血漿鈉逐漸恢復(fù)至134 mmol/L。首診主訴：口干、納差、乏力1周?，F(xiàn)病史：控水1周以來(lái)，出現(xiàn)口干不思飲水，乏力，食少，腹脹，心悸。查體：C4及以下肢體深感覺(jué)減退或消失，雙上肢肌力2-級(jí)，余肌力0級(jí)，大小便障礙。中醫(yī)四診：舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：1）頸部脊髓損傷。2）抗利尿激素分泌異常綜合征。中醫(yī)診斷：1）痿證。2）渴癥（脾陰虛）。治以益氣養(yǎng)脾寧心，以參苓白術(shù)散加減。處方：黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，炒白扁豆 20 g，炒陳皮 10 g，山藥 20 g，砂仁15 g，薏苡仁 15 g，桔梗 15 g，隔山撬 20 g，建曲15 g，炒九香蟲 20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣 30 g。6劑，每日1劑，水煎服分3次服用。

2診（2020年4月22日）：四肢肌力、大小便同前，口干、乏力、心悸明顯改善，食量增加，舌淡紅，薄苔，脈細(xì)，血漿鈉134.7 mmol/L。繼續(xù)以首診方參苓白術(shù)散鞏固治療，6劑，每日1劑，代煎分3次服用。2020年4月30日出院前隨訪，患者未訴口干、心悸、乏力，食量正常，舌淡紅，薄苔，脈緩，囑患者繼續(xù)服用此方10劑鞏固治療。

2 討論

頸部脊髓損傷后低鈉血癥屬中樞性低鈉血癥，機(jī)制十分復(fù)雜[5]，包括 SIADH、CSWS[6-7]，兩者區(qū)別在于體內(nèi)水相對(duì)過(guò)多或過(guò)少[8]。CSWS以低鈉血癥和脫水為主要表現(xiàn)[9]，輕度表現(xiàn)為疲勞、乏力、頭痛嗜睡、惡心嘔吐、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等，嚴(yán)重可發(fā)展為腦水腫、顱高壓和腦疝，導(dǎo)致意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等危害[10]。SIADH屬等容量性低鈉血癥，可出現(xiàn)納差、乏力、惡心嘔吐、譫妄、抽搐、腦疝、昏迷甚至死亡，其血鈉水平越低，臨床表現(xiàn)越明顯、越嚴(yán)重。臨床可通過(guò)尿量和試驗(yàn)治療鑒別[8]：1）SIADH尿量少或相對(duì)正常，CSWS尿量顯著增多。2）試驗(yàn)性治療確診：①等滲生理鹽水靜脈補(bǔ)液改善為CSWS，反之則為SIADH；②限制液體試驗(yàn)：血漿滲透壓增加尿鈉排出減少為SIADH。SIADH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：1）血鈉降低（小于 130 mmol/L）。2）尿鈉增高（大于30 mmol/L）。3）血漿滲透壓降低[常小于275 mOsm/（kg·H2O）]。4）尿滲透壓大于100 mOsm/（kg·H2O），可高于血滲透壓。5）無(wú)低血容量表現(xiàn)（血尿素氮、肌酐、尿酸下降）。6）除外甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、利尿劑使用等原因。SIADH西醫(yī)主要治療方法為嚴(yán)格控制入液量及補(bǔ)鈉，輕中度SIADH患者限制水量攝入800～1 000 mL/d，嚴(yán)重低鈉血癥者靜脈輸注高滲鹽水聯(lián)合限水及利尿治療[4]。由于SIADH病情常隨原發(fā)病的進(jìn)展而加重，在治療SIADH的過(guò)程中，要盡快明確病因，糾正低鈉血癥，避免因血鈉水平升高過(guò)快而引發(fā)的嚴(yán)重滲透性脫髓鞘綜合征[12]。根據(jù)2013年公布的美國(guó)低鈉血癥專家共識(shí)指南[13]，部分患者存在限水控液不耐受、依從性差等特點(diǎn)，導(dǎo)致低血量控制不滿意。郭曉[14]對(duì)73例SIADH患者進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)脾胃氣虛證最多，其次是氣滯痰阻證、氣血兩虛證、陰虛內(nèi)熱證，男性多于女性。單純限水、服用鈉鹽、托伐普坦治療均有效，限水治療安全性高，但患者依從性差，臨床療效較服用鈉鹽、托伐普坦療效差。療效按中醫(yī)證型分析，氣滯痰阻證有效率最高，脾胃氣虛證最低。

口渴是臨床上常見(jiàn)自覺(jué)癥狀，反映了人體津液的盛衰及輸布狀況，其病因多涉及熱傷津液、津液代謝障礙。SIADH以低血鈉為臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)口干渴，中醫(yī)屬渴癥范疇，是津液運(yùn)行失常導(dǎo)致的疾病。脾居中焦，為太陰濕土，土濕則滋生萬(wàn)物，脾潤(rùn)則長(zhǎng)養(yǎng)臟腑，只需燥濕相宜。脾陰是脾陽(yáng)運(yùn)化的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾陽(yáng)是物質(zhì)運(yùn)化的動(dòng)力，兩者對(duì)立統(tǒng)一，方有運(yùn)化之功用。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！薄端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》云：“脾其性靜兼，其德為濡，其用為化?！薄毒址桨l(fā)揮》提及：“脾土之陰受傷，傳輸之官失職。”本案患者以口干不欲飲，倦怠乏力，食少納呆，腹脹，心悸，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)為表現(xiàn)，探其病因?yàn)槿站媒蛞簲z入不足，使脾失濡養(yǎng)而傷及脾陰，津液運(yùn)化失司，脾不升清而口干、食少、腹脹及納呆。病機(jī)為脾陰受傷，脾不升清而口干渴。

脾陰虛渴者以陰虛為本，口渴為標(biāo)，《靈樞·經(jīng)脈》云：“虛則補(bǔ)之。”故治療當(dāng)滋補(bǔ)脾陰、生津潤(rùn)舌?！渡魅嵛鍟酚涊d：“淡養(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾欲緩，急食甘以緩之?！薄坝钇?shí)，宜甘宜淡”，故甘淡屬土養(yǎng)脾陰，選方采用參苓白術(shù)散甘淡實(shí)脾。參苓白術(shù)散出自《太平惠民合劑局方》，曰：“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心忡氣喘，……久服養(yǎng)氣育神?！北景阜街悬h參、山藥、炒白扁豆、桔梗補(bǔ)中、益氣、生津；茯苓、炒白術(shù)、炒陳皮、薏苡仁理氣、燥濕、健脾；砂仁、隔山撬、炒九香蟲、甘草甘溫求陰；煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜寧心安神，全方甘淡實(shí)脾，養(yǎng)脾陰而助運(yùn)化?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏?！逼⒅鬟\(yùn)化和升清，脾失健運(yùn)則清氣不升濁氣不降，出現(xiàn)諸多不適，臨床常調(diào)脾臟，治一臟以調(diào)四臟。甘淡實(shí)脾為脾陰虛的治療法則，參苓白術(shù)散甘補(bǔ)脾陰，淡滲濕濁甘淡相合，契合脾喜燥惡濕之性，補(bǔ)而不膩，運(yùn)而不燥，健脾滲濕，守中化陰，固守中州；淡性升浮，引脾之津液精微上輸于肺，下輸膀胱，通調(diào)水道，水精四布；甘溫并用，陽(yáng)中求陰使脾陰得陽(yáng)升而泉源不竭，終而“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。中醫(yī)藥治療疑難雜病療效確切，臨床應(yīng)關(guān)注患者癥狀，明病機(jī)，精辨證，巧組方，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，解決醫(yī)學(xué)難題。