急性心肌梗死誘發(fā)心室顫動(dòng)機(jī)制的研究進(jìn)展

覃夏佺

（興業(yè)縣人民醫(yī)院，廣西 玉林，537800）

急性心肌梗死具有較高的發(fā)病率與病死率，其誘發(fā)的惡性心律失常是患者死亡的主要因[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升、醫(yī)療器械的完善，急性心肌梗死遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，臨床逐漸掌握心肌梗死后心源性猝死通常是因心室顫動(dòng)而致[2]。雖然臨床針對(duì)急性心肌梗死、心室顫動(dòng)患者均具有良好的治療措施，但出現(xiàn)急性心肌梗死誘發(fā)心室顫動(dòng)患者僅有少數(shù)幸存，且半數(shù)的幸存者因再次心室顫動(dòng)引發(fā)死亡，故對(duì)該類患者需積極預(yù)防心室顫動(dòng)[3]。目前，臨床針對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確闡明，仍是臨床學(xué)者熱議的重點(diǎn)，為此，本文就近年來臨床對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)行整合，綜述如下。

1 混沌機(jī)制和奇異點(diǎn)學(xué)說

有學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)[4]，對(duì)動(dòng)物心臟進(jìn)行快速起搏刺激，因舒張期變短，血氧降低，產(chǎn)生大量奇異點(diǎn)，正常行波轉(zhuǎn)變?yōu)樾āＭ瑫r(shí)，隨著心肌缺血時(shí)間的延長，缺血缺氧心肌組織的擴(kuò)散性、可激性均明顯降低，心室顫動(dòng)閾值也隨之減低，加大奇異點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心室顫動(dòng)是一種較為嚴(yán)重的異位心律，造成心電活動(dòng)度高度不規(guī)則的因素主要包含混沌、隨機(jī)兩種。心肌可激發(fā)媒質(zhì)中，心肌浦肯野纖維（Purkinje）纖維的方向及分布不均，導(dǎo)致心肌各點(diǎn)的激發(fā)性與擴(kuò)散性不均勻[5]。通常而言，機(jī)體能將其不均質(zhì)性控制于一定界值以下。若受到外界刺激，這種不均質(zhì)性會(huì)超出控制范圍，造成一處或多處心肌組織的可激性驟降（即為奇異點(diǎn)）。行波途徑奇異點(diǎn)會(huì)形成相反方向的兩個(gè)旋波，特別是在心肌缺血、缺氧狀態(tài)下。當(dāng)旋波頭密度增長至界限值時(shí)，旋波間會(huì)出現(xiàn)碰撞，狀態(tài)失衡，最終造成準(zhǔn)周期現(xiàn)象乃至混沌等。

2 心臟組織異質(zhì)性

心臟組織異質(zhì)性是由于藥物、心肌梗死、缺血再灌注、纖維化、遺傳缺陷、自主神經(jīng)干預(yù)造成的結(jié)構(gòu)重塑或電生理重塑，在心室顫動(dòng)中起到重要作用。心臟相關(guān)疾病，尤其是心肌缺血或梗死，會(huì)增加組織異質(zhì)性，從而形成異位觸發(fā)點(diǎn)[6]。同時(shí)，高度電生理離散區(qū)域，例如梗死心肌與正常心肌組織的交接點(diǎn)，會(huì)產(chǎn)生持續(xù)性局部破裂?，F(xiàn)如今，臨床研究證實(shí)心室顫動(dòng)的發(fā)生與浦肯野-心室連接處（PVJ）的異質(zhì)性息息相關(guān)。通常而言Purkinje與心室肌細(xì)胞的電生理性質(zhì)不同，Purkinje細(xì)胞的膜阻抗顯著高于心室肌，且動(dòng)作電位時(shí)程明顯增長。早期后除極極易在Purkinje中產(chǎn)生傳導(dǎo)[7]。PVJ區(qū)域的細(xì)胞間存在藕聯(lián)作用，為此Purkinje細(xì)胞平臺(tái)期電位、靜息電位和動(dòng)作電位時(shí)程均類似其相藕聯(lián)的心室肌細(xì)胞。若出現(xiàn)心肌梗死，造成心室肌細(xì)胞壞死，心室肌細(xì)胞的膜阻抗比例失衡，失去早期后除極抑制作用。此外，缺血部位的心肌細(xì)胞出現(xiàn)去極化后，受損心室肌細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生電流，即為損傷電流，其會(huì)向正常心室肌細(xì)胞傳遞，通過PVJ誘導(dǎo)Purkinje細(xì)胞出現(xiàn)早期后除極。

3 線粒體膜蛋白

在心肌缺血的狀況下，線粒體是缺氧受損的重要靶點(diǎn)[8]。較多臨床研究發(fā)現(xiàn)，線粒體膜上離子通道或受體功能受損會(huì)導(dǎo)致線粒體功能異常，從而造成心臟電生理功能、機(jī)械功能紊亂，主要表現(xiàn)為缺血時(shí)心臟收縮與舒張功能紊亂。何力等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后線粒體的損傷可能繼發(fā)于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)。較多研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，線粒體苯二氮卓受體（mBzR）阻滯、激動(dòng)以全或無的方式對(duì)心室顫動(dòng)發(fā)生造成影響，其是一種由169各氨基酸構(gòu)成的線粒體外膜蛋白，也是線粒體可滲透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔的組成部分，其與電壓依賴性銀離子通道有關(guān)，參與調(diào)解線粒體可滲透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔（mPTP）的開放。線粒體膜電位在維持細(xì)胞及組織的正常生理功能中也起著至關(guān)重要的作用，mBzR激活會(huì)導(dǎo)致線粒體膜電位不穩(wěn)定，促使缺血后再灌注心律失常的發(fā)生。

4 離子通道和電活動(dòng)的改變

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)急性心肌缺血時(shí)，細(xì)胞間藕聯(lián)作用會(huì)受到影響，引發(fā)胞內(nèi)酸中毒與胞外鉀離子蓄積，導(dǎo)致離子通道功能不全，組織電位活動(dòng)不同步[12]。心肌梗死邊緣處存活的心肌細(xì)胞動(dòng)作電位峰值及0相上升速度減低，4相除極斜率增加，同時(shí)增加心肌細(xì)胞動(dòng)作電位。心肌梗死后邊界區(qū)域的心肌細(xì)胞較多鉀離子通道下調(diào)，均會(huì)增大自律性與早期后除極。梗死后交接出細(xì)胞及浦肯野細(xì)胞鈣離子處理也出現(xiàn)改變，部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，其還會(huì)出現(xiàn)L-型鈣電流（ICaL）消失，電壓依賴失活可導(dǎo)致超級(jí)化偏移[13-14]。同時(shí)，肌漿網(wǎng)上存在特殊通道，稱職為該釋放通道或雷諾丁受體（RyR）。在適度的刺激下，其能釋放鈣離子，而后維持關(guān)閉狀態(tài)等待下一個(gè)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位。心肌梗死后RyR的功能改變，而鈉-鈣交換泵（NCX）的功能無明顯改變，易引發(fā)心律失常性延遲后除極的出現(xiàn)。

5 神經(jīng)再生和交感神經(jīng)的影響

與交感神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)的心室顫動(dòng)往往出現(xiàn)于急性心肌梗死早期，其是因交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)比例失衡而致。但也有臨床學(xué)者認(rèn)為[15]，迷走神經(jīng)在心室顫動(dòng)中不占據(jù)主要因素，心室神經(jīng)芽生與快速性室性心律失常有關(guān)，對(duì)復(fù)極化造成影響。當(dāng)心肌受損后，周圍神經(jīng)出現(xiàn)Wallerian變性，引發(fā)神經(jīng)鞘細(xì)胞增殖、軸突再生，造成交感神經(jīng)過度分。

6 小結(jié)

現(xiàn)如今，臨床針對(duì)急性心肌梗死誘發(fā)心室顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制的研究尚不全面，為保障患者的生命安全，需給予長時(shí)間、反復(fù)試驗(yàn)，并在實(shí)踐過程中強(qiáng)化病情觀察，及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防措施，保障患者的生命安全，同時(shí)為臨床研究提供參考依據(jù)。