經(jīng)方柴胡桂枝湯介入布病發(fā)熱期的應(yīng)用體會

張靜，梁秀文，德恩金

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬呼倫貝爾醫(yī)院）蒙中醫(yī)布病科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

0 引言

布氏桿菌病簡稱布氏病，又稱波浪熱，是由布魯氏菌侵入機(jī)體引起的人畜共患慢性傳染病，布氏菌存在于病畜的體液及組織臟器中，人通過接觸病畜或其排泄物、或在飼養(yǎng)、擠奶、屠宰以及加工皮毛、肉等過程中沒有注意防護(hù)而感染，還可以通過呼吸道吸入氣溶膠或食用被病菌污染的食物，水、生乳以及未熟的生肉感染。布氏菌病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，典型病例表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、疲乏無力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，不典型病例以單一系統(tǒng)癥狀或以合并癥的表現(xiàn)為主，如表現(xiàn)為肝炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、肺炎、腦膜炎、血液病等，病情輕重差異大，容易誤診[1]，給人體健康和畜牧業(yè)發(fā)展造成了極大的危害。骨關(guān)節(jié)的損害是較常見的并發(fā)癥，心內(nèi)膜炎是少見但是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。而對于布病的治療，急性、亞急性期常用抗菌藥治療；慢性期治療較為復(fù)雜，應(yīng)包括病原治療、菌苗治療及對癥治療[3]。我科為自治區(qū)布氏菌病重點學(xué)科，探索中西醫(yī)、蒙西醫(yī)結(jié)合治療布氏菌病的方法，臨床中取得一定療效。在布氏菌病發(fā)熱期的治療中，既往經(jīng)驗采取西藥抗菌、解熱鎮(zhèn)痛，小劑量激素、補(bǔ)液支持對癥治療，短則5天，長則10 天患者發(fā)熱方能得到控制，且應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物對胃腸刺激較大，激素副作用等患者耐受性差，不易接受。我們在臨床中應(yīng)用經(jīng)方柴胡桂枝湯介入布病發(fā)熱期治療后，均是在未使用激素及解熱鎮(zhèn)痛藥物的情況下，患者發(fā)熱時間明顯縮短、急性期的肝損害等情況得到快速緩解，胃腸道不適癥狀及身體狀態(tài)迅速恢復(fù)，目前臨床沒有未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中藥出現(xiàn)肝腎損害等其他副作用，療效肯定。本文收集病歷為2019 年1 月至12 月本人收治的入院患者，共20 人，并列舉典型病例如下。

1 病案1

洪龍，男，20 歲，學(xué)生，有流行病學(xué)接觸史（放假時接生羊羔感染）。

就診日期：2019 年3 月5 日

主訴：發(fā)熱伴肌肉疼痛5 天。

現(xiàn)病史：患者5 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴有頭痛、鼻塞、咽痛、周身肌肉疼痛，發(fā)熱前寒戰(zhàn)，繼而高熱，誤認(rèn)為感冒，在社區(qū)醫(yī)院靜點“消炎藥（具體藥物名稱不詳）”及口服退熱藥物均不能緩解，入我科住院治療。

布凝實驗：虎紅陽性，萊特1:200++；1:100++；1:50+++；半胱氨酸：1:20+++；1:40+++；1:80++。

血培養(yǎng)：可疑布氏桿菌。

肝功：ALT：237U/L；AST：91U/L；GGT：176U/L；血常規(guī)：WBC：4.76×109/L；PLT：150×109/L。

刻下：發(fā)熱、以下午及夜間為多，發(fā)熱前寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，同時伴有咽痛、鼻塞、大便3 日未行，小便黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

常規(guī)治療：氧氟沙星聯(lián)合依替米星抗菌；護(hù)肝片保肝。

中藥處方：柴胡40g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參6g，生甘草5g，生姜10g，大棗15g，桂枝15g，白芍30g，連翹30g，四劑，日三次服用。

飲食指導(dǎo)：藥后多喝熱粥，多飲熱水，注意保暖，忌食辛辣、生冷、刺激、油炸及不易消化食物。

病情記錄：入院第二天，體溫逐漸下降，維持在37.8-38℃之間，肌肉酸痛較前緩解，第三天體溫得到控制，未出現(xiàn)發(fā)熱，周身肌肉疼痛逐漸消退，全身乏力緩解。停用中藥，繼續(xù)抗菌治療。

2019年3月14日復(fù)查肝功：ALT：101U/L；AST：35U/L；GGT：125U/L；血常規(guī)正常。

2019年3月18日復(fù)查肝功：ALT：50U/L；AST：21U/L；GGT：89U/L。血常規(guī)正常。

2 案例2

馬小會，女，34 歲，飼養(yǎng)羊，有流行病學(xué)接觸史。

就診日期：2019 年6 月18 日

主訴：發(fā)熱伴肌肉、關(guān)節(jié)酸痛半個月。

現(xiàn)病史：患者半個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點“抗菌藥物（具體藥物名稱不詳）”7 天后體溫恢復(fù)正常，停藥1 天后再次出現(xiàn)發(fā)熱至今，體溫最高達(dá)39.2℃，間斷服用退熱藥物，于2019 年6 月18 日就診我科收入院治療。

布凝實驗：虎紅陽性，萊特1:200++；1:100++；1:50++；半胱氨酸：1:160++；1:20++。

血培養(yǎng)：可疑布氏桿菌。

肝功：ALT：100U/L；AST：96U/L；GGT：51U/L。

刻下：發(fā)熱、以夜間8 點至凌晨1 點為多，最高39.5℃，伴有肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、神情疲倦、胃納不佳、大便2 日未行，舌質(zhì)紅苔白膩，脈弦滑數(shù)。查體：咽部充血無紅腫，脅肋脹滿不適。

常規(guī)治療方案：氧氟沙星聯(lián)合依替米星抗菌，護(hù)肝片保肝。

中藥處方：柴胡30g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參8g，生甘草5g，生姜10g，大棗15g，桂枝15g，白芍30g，四劑，日三次服用。

飲食注指導(dǎo)：同上。

病情記錄：服用藥物第二天，體溫逐漸下降，仍有發(fā)熱，提問在37.8～38.2℃之間，三天后體溫恢復(fù)正常，無發(fā)熱，肌肉酸痛緩解，食欲好轉(zhuǎn)，二便正常，停用中藥。

2019 年6 月22 日（治療五天后）復(fù)查肝功：ALT：70U/L；AST：61U/L。該患者住院7 天后因家里有事自動出院，出院后復(fù)查肝功正常。

3 病案3

馬佳鑫，女，12 歲，養(yǎng)羊，有流行病學(xué)接觸史。

初診時間：2019 年6 月17 日

主訴：發(fā)熱、乏力伴關(guān)節(jié)疼痛20 天。

現(xiàn)病史：患者于2019 年5 月28 日無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，以午后為重，體溫最高達(dá)38.5℃，誤以為感冒，口服“布洛芬口服液”后體溫逐漸降至正常，同時伴有雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)酸痛，因有牛羊接觸史，就診于當(dāng)?shù)丶部刂行牟椴寄龑嶒炋崾?，虎紅陽性，為進(jìn)一步診治收入院治療。

布凝實驗：虎紅陽性，萊特：1:100++;1:50++。

血培養(yǎng)：可疑布氏桿菌。

肝功：ALT：53U/L；AST：39U/L。

刻下：發(fā)熱、體溫39℃，發(fā)熱無明顯規(guī)律，咽癢、干咳，無痰，食欲不振，腹脹，大便2 日未行，舌紅絳、薄苔，脈數(shù)。

常規(guī)治療：依替米星聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀抗菌。

中藥處方：柴胡30g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參8g，生甘草5g，生姜10g，大棗15g，桂枝15g，白芍30g，桔梗15g，四劑，日三次服用。

飲食指導(dǎo)：同上。

病情記錄：入院治療第三天，患者體溫下降至正常，乏力好轉(zhuǎn)，停用中藥治療。

2019年6月22日復(fù)查肝功：ALT：27U/L；AST：21U/L。

4 病案4

楊翠紅，女，50 歲，飼養(yǎng)羊，有流行病學(xué)接觸史。

就診時間：2019 年10 月20 日。

主訴：間斷發(fā)熱伴乏力、多汗1 個月。

現(xiàn)病史：患者于1 個月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.9℃，以午后及夜間發(fā)熱為多，口服退熱藥物后體溫可降至正常，同時伴有乏力、多汗，出汗可浸透衣被，自行口服“土霉素3 天”后體溫恢復(fù)正常，于就診前3 天再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.9-38℃之間，伴有全身關(guān)節(jié)痛，乏力、多汗，就診于我科門診查虎紅陽性，為進(jìn)一步診治收入我科。

布凝試驗：虎紅陽性，萊特1:200++；1:100++。

血培養(yǎng)：陰性。

肝功：ALT：25U/L；AST：38U/L。

血常規(guī)：WBC：3.3×109/L；HGB：113g/L；CRP：6.4mg/L。

刻下癥狀：發(fā)熱、乏力、多汗、多關(guān)節(jié)疼痛，口苦口干，食欲不振，小便黃，便秘5 天一行，失眠多年。

常規(guī)治療：氧氟沙星聯(lián)合妥布霉素抗菌。

中藥處方：柴胡30g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參15g，生甘草5g，生姜20g，大棗20g，桂枝15g，白芍30g，熟大黃3g，6 劑，日三次服用。

飲食指導(dǎo)：同上。

病情記錄：服藥后體溫逐漸下降，入院第三天體溫恢復(fù)正常，多汗逐漸緩解，五天后轉(zhuǎn)方調(diào)理失眠及體質(zhì)。

5 病案5

韓建英，女，57 歲，養(yǎng)牛，有流行病學(xué)接觸史。

就診時間：2019 年11 月19 日。

主訴：發(fā)現(xiàn)布病6 年，加重伴間斷發(fā)熱1 個月?，F(xiàn)病史：患者于2013 年6 月因發(fā)熱及髖關(guān)節(jié)疼痛不能行走發(fā)現(xiàn)布病，經(jīng)多方治療后病情好轉(zhuǎn)，2018年6 月曾在我科住院，診斷為“布病性關(guān)節(jié)炎、雙側(cè)股骨頭壞死、低蛋白血癥”等，給與規(guī)范性抗菌治療后好轉(zhuǎn)出院。于2019 年10 月中旬再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3℃，以下午及夜間為多，同時伴有乏力、多汗、腰腿疼等癥狀，為系統(tǒng)診治入院治療。

布凝實驗：虎紅弱陽性，萊特1:100++；1:50++。

半胱氨酸：1:20++；1:40++。

肝功：GGT：59U/L；ALB：33.2g/L。

血常規(guī)：WBC：7.99×109/L；RBC：3×109/L；HGB：93g/L;HCT：28.8%。

結(jié)核桿菌檢查：陰性。

刻下：發(fā)熱，發(fā)熱前寒戰(zhàn)，怕冷、怕風(fēng)，食欲不振，胃脘脹滿不適，乏力，多汗，后背及腰、髖關(guān)節(jié)疼痛，失眠，小便可，大便2 日一次略干，舌質(zhì)淡紅偏暗，脈沉細(xì)。

常規(guī)治療：氧氟沙星聯(lián)合妥布霉素抗菌。

中藥處方：柴胡30g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參15g，生甘草5g，生姜20g，大棗20g，桂枝15g，白芍30g，10 劑，日三次服用。

飲食指導(dǎo)：同上。

病情記錄：服用中藥后體溫逐漸下降，第七天體溫恢復(fù)正常，期間沒有服用解熱鎮(zhèn)痛藥物，同時患者食欲好轉(zhuǎn)，給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，因患者長期貧血及低蛋白血癥未能糾正，失眠、多汗，乏力，體溫降至正常后改方柴加龍骨牡蠣湯加減，調(diào)整患者體質(zhì)狀態(tài)。

2019年12月18日復(fù)查血常規(guī)：WBC：6.83×109/L；RBC：4.17×109/L；HGB：116g/L。肝功：GGT：15U/L；ALB：45g/L，貧血及低蛋白血癥均得到糾正，身體狀況明顯改善。該病例為慢性布病復(fù)發(fā)，長期的貧血及低蛋白，飲食差，身體免疫力低下，經(jīng)常感冒，通過體質(zhì)辯證調(diào)整身體狀態(tài)，讓患者食欲增強(qiáng)，體質(zhì)狀態(tài)恢復(fù)以達(dá)到抗病的能力。

6 按語

6.1 柴胡桂枝湯理論基礎(chǔ)

柴胡桂枝湯是《傷寒論》中治療太陽少陽合病的經(jīng)典方劑，此方的組成為：小柴胡湯原方取半煎，桂枝湯入復(fù)方全，陽中太少相因病，偏重柴胡作仔肩[4]，即小柴胡湯合桂枝湯各取半量而成?！秱摗返?46 條論述：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之[5]。”《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇引《外臺秘要方》附方柴胡桂枝湯：治心腹卒中，痛者[6]。古方用于治療外感病六七日，太陽表證未解，邪氣內(nèi)陷于半表半里，太陽少陽合并而引起的發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐、肢體疼痛等癥。柴胡桂枝湯能和解少陽，通條三焦，調(diào)和營衛(wèi)，滋陰和陽。隨著后世醫(yī)家的發(fā)揮應(yīng)用和臨床研究的發(fā)展，柴胡桂枝湯已不僅僅局限于治療感冒，更拓展應(yīng)用于多系統(tǒng)疾病的治療。柴胡桂枝湯的臨床運(yùn)用機(jī)制 《劉渡舟傷寒論講稿》曰：“小柴胡湯基礎(chǔ)上加桂枝湯，加桂枝、芍藥，就是小柴胡和桂枝湯兩個方合在一起，這樣就能夠和解少陽，治微嘔，心下支結(jié)，同時也治支節(jié)煩疼發(fā)熱微惡寒的太陽病，這個方子就多少帶點發(fā)汗的意思[7]。

6.2 小柴胡湯的理論基礎(chǔ)

小柴胡湯出自《傷寒論》96 條：傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。提示少陽病膽熱內(nèi)郁，樞機(jī)不利，脾胃失和的病理特點，治療當(dāng)和解少陽，暢達(dá)氣機(jī)，它是古代的退熱劑，是一張經(jīng)典的和解方[8]，被清代柯韻伯譽(yù)為“少陽機(jī)樞之劑、和解表里之總方”，常用于治療發(fā)熱性疾病以及處在疾病遷延期。

6.3 小柴胡湯的組成

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升(洗)，甘草三兩(炙)，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃苓，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若欬者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”。方中柴胡甘草主治寒熱往來與胸脅苦滿；黃芩主治心煩；半夏、生姜主治喜嘔；黨參、甘草、大棗主治默默不欲飲食。小柴胡湯有陣汗作用，隨著通身的汗出，病人發(fā)熱也隨之而退，身痛也隨之減輕?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究小柴胡湯具有解熱，抗炎癥，抗過敏，提高機(jī)休抗病能力等作用，有類似于西藥激素樣作用，可以看做天然的激素，這些作用是本方治療發(fā)熱性疾病的依據(jù)。

6.4 桂枝湯的理論基礎(chǔ)

桂枝湯首記載于張仲景所著之《傷寒論》中辨太陽病脈證并治上：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮著，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之[9]?！秱摗?3 條：“病常自汗出，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不供榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！惫鹬恰秱摗返牡谝皇追剑J(rèn)為天下第一方，祖方之首。不僅具有發(fā)汗解肌之用，更具調(diào)和陰陽之功。是古代的補(bǔ)益劑，體能的恢復(fù)方，病人服桂枝湯后的汗出，是機(jī)體各種調(diào)節(jié)功能恢復(fù)的標(biāo)志，是營衛(wèi)之氣和諧的結(jié)果，是體內(nèi)陰陽平衡的結(jié)果。故桂枝湯的治療范圍不僅僅局限于傷寒中風(fēng)所導(dǎo)致的表虛自汗，更是一首治療疑難雜病的良方。臨床中，發(fā)熱性疾病的患者多見桂枝湯證，無論是感染性發(fā)熱或是非感染性發(fā)熱，或是不明原因的發(fā)熱，只要有桂枝證均可使用。桂枝湯不僅有發(fā)汗的作用，還可以治療自汗、盜汗，布病患者常表現(xiàn)為多汗、乏力及關(guān)節(jié)痛，使用后效如桴鼓，同時服用后注意溫覆微汗，飲食忌口等。

6.5 桂枝湯的組成

桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（擘）。上五味，咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓。適寒溫，服一升。復(fù)已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身簀則微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。方中桂枝辛溫為君，功解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈?！夺t(yī)宗金鑒》關(guān)于桂枝湯方的方解為：名曰桂枝湯者，君以桂枝也，桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽。芍藥酸寒，酸能收斂，寒走營陰。桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨。芍藥臣桂枝，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功。生姜之辛，佐桂枝以解表。大棗之甘，佐芍藥以和中。甘草甘平，有安內(nèi)攘外之能，用以和中氣，調(diào)和表里及諸藥。以桂芍之相須，姜棗之相得，借甘草之調(diào)和，陽表陰里，氣衛(wèi)血營，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀?jì)，以相和也[10]。

綜上所述，我們在臨床中嘗試柴胡桂枝湯介入急性期、布病發(fā)熱期的治療，患者多數(shù)伴有肝損害、脾大或是骨關(guān)節(jié)及血液系統(tǒng)損害等并發(fā)癥，中藥治療能夠彌補(bǔ)西藥抗菌、解熱鎮(zhèn)痛及激素治療的不足，同時能夠減輕患者痛苦，縮短治療時間，避免轉(zhuǎn)入慢性期出現(xiàn)其他臟器等嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至致殘，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時能夠增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高患者抗病能力，為后期患者病情的恢復(fù)提供較好身體條件，以達(dá)到疾病康復(fù)的目的，臨床值得進(jìn)一步擴(kuò)大推廣、應(yīng)用。