多普勒超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯對(duì)初產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、泌乳的影響

董 亞，陳曉蓮

（常州市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科 江蘇 常州 213000）

目前，硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最普遍，然而近年來有研究顯示，硬膜外阻滯產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，鎮(zhèn)痛效果卻不理想，甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)程延長等臨床問題[1]。陰部神經(jīng)阻滯（PNB）屬于局部鎮(zhèn)痛技術(shù)。研究顯示，PNB 鎮(zhèn)痛可明顯提高產(chǎn)婦硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的效果，尤其在多普勒超聲引導(dǎo)下開展PNB 安全可靠[2]。但超聲引導(dǎo)下PNB 對(duì)初產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、泌乳素水平的影響尚不明確。本研究觀察常規(guī)硬膜外阻滯與多普勒超聲引導(dǎo)下PNB對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)激反應(yīng)、泌乳素水平的影響，為分娩鎮(zhèn)痛方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年4 月—2021 年3 月在常州市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦均為初產(chǎn)，年齡22～35 歲；②單胎，足月，母嬰正常；③體重指數(shù)（BMI）20～40 kg/m2；④選擇自然分娩，無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者；⑤自愿接受分娩鎮(zhèn)痛，且無分娩鎮(zhèn)痛禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能異常、感染、顱內(nèi)高壓、麻藥過敏者；由各種原因?qū)е路置滏?zhèn)痛中斷者；轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)者。采用隨機(jī)分組軟件將90 例產(chǎn)婦分為觀察組與對(duì)照組，每組45 例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 入組產(chǎn)婦子宮口張開到3 cm 時(shí)給予硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。以L2-3 或L3-4 間隙進(jìn)行穿刺、置管，先給予1.5%利多卡因3 mL，3～5 min 之后無異常情況，給予7 mL 鎮(zhèn)痛泵液（0.2μg/mL 舒芬太尼+1 mg/mL 羅哌卡因），連接鎮(zhèn)痛泵。背景劑量為5 mL/h，病人自控鎮(zhèn)痛劑量為3 mL/次，鎮(zhèn)痛到產(chǎn)婦第三產(chǎn)程結(jié)束，期間密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮、胎心率等情況。

1.2.2 觀察組 產(chǎn)婦子宮口張開到3 cm 時(shí)給予硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方法同對(duì)照組。當(dāng)產(chǎn)婦子宮口張開到10 cm 時(shí)，夾閉自控鎮(zhèn)痛泵，在多普勒超聲（型號(hào)：GE C5）引導(dǎo)下進(jìn)行PNB。產(chǎn)婦采取右側(cè)臥位，將髖、膝輕微彎曲。選擇2 MHz～5 MHz 的線陣探頭，使探頭平行于髂后上棘和大轉(zhuǎn)子連線，并向產(chǎn)婦尾骨移動(dòng)。超聲可見陰部動(dòng)脈，產(chǎn)婦陰部神經(jīng)與陰部動(dòng)脈伴行。使用平面內(nèi)技術(shù)，選擇探頭縱軸內(nèi)側(cè)外2 cm 作為進(jìn)針點(diǎn)，向外側(cè)進(jìn)穿刺針，在針尖接近陰部神經(jīng)的時(shí)候，回抽無血，慢慢注入10 mL 的0.3%羅哌卡因，期間間斷性回抽，根據(jù)超聲下觀察到藥液擴(kuò)散情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)針頭的位置。注射完畢之后，采用相同方法對(duì)產(chǎn)婦左側(cè)進(jìn)行阻滯鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①分娩疼痛。兩組產(chǎn)婦分別在子宮口張開3 cm 時(shí)（t1）、硬膜外阻滯30 min 時(shí)（t2）、胎頭著冠時(shí)（t3）以及會(huì)陰縫合時(shí)（t4）采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，得分為0～10 分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。②應(yīng)激反應(yīng)。兩組產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前、產(chǎn)后1 h 時(shí)采集靜脈血，采用放射免疫法檢測血清中去甲上腺素（NE）以及皮質(zhì)醇（COR）表達(dá)水平。③泌乳素（PRL）。臨產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h 采集產(chǎn)婦靜脈血3 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測血漿中PRL 表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組之間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組有3 例、觀察組有2 例產(chǎn)婦中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)，此5 例產(chǎn)婦都予以剔除。最終對(duì)照組42 例、觀察組43 例產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

兩組在t1、t2 時(shí)VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在t3、t4 時(shí)VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（） 單位：分

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（） 單位：分

2.3 兩組NE、COR、PRL 水平比較

觀察組產(chǎn)后1 h 時(shí)NE、COR 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)后24h 血漿中PRL 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NE、COR、PRL 水平比較（）

表3 兩組NE、COR、PRL 水平比較（）

3 討論

近年來，無痛分娩已在我國臨床逐步推廣應(yīng)用，其極大程度地緩解了女性自然分娩時(shí)的疼痛，提高了分娩質(zhì)量。硬膜外阻滯是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，療效明顯，不影響產(chǎn)婦意識(shí)，對(duì)母嬰健康影響也較小。隨著該鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用不斷廣泛，發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯在第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛效果相對(duì)不足，這是因?yàn)閺牡诙a(chǎn)程開始，分娩疼痛更多的是來自于胎頭對(duì)產(chǎn)婦盆底的直接壓力，這種情況下硬膜外阻滯已經(jīng)不能滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需要了[3]。

PNB 作為陰部局麻鎮(zhèn)痛技術(shù)，其可抑制女性盆底周圍疼痛傳導(dǎo)、降低會(huì)陰撕裂率等，目前已在盆底重建術(shù)、盆底器官脫垂手術(shù)中應(yīng)用。然而，盲法穿刺有可能將麻醉藥物注入血管中，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。多普勒超聲引導(dǎo)下麻醉穿刺，定位精準(zhǔn)，一次穿刺成功率高，大大提高了操作安全性。本次研究在多普勒超聲引導(dǎo)下對(duì)初產(chǎn)婦開展PNB，結(jié)果顯示，觀察組在胎頭著冠、會(huì)陰縫合時(shí)VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），與何才等[4]研究結(jié)果一致。提示相比于單純常規(guī)硬膜外阻滯，超聲引導(dǎo)下PNB 聯(lián)合常規(guī)硬膜外阻滯對(duì)初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果更佳。

分娩疼痛一直是產(chǎn)婦的主要應(yīng)激源，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可增加產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)[5]。NE、COR 是反映個(gè)體應(yīng)激反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后1 h 血清中NE、COR 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下PNB 聯(lián)合常規(guī)硬膜外阻滯可明顯緩解初產(chǎn)婦機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，這對(duì)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。PRL 屬于一種多肽激素，其能調(diào)節(jié)產(chǎn)后乳液分泌。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后24 h 血漿中PRL 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），與楊明月等[6]研究結(jié)果一致。提示，超聲引導(dǎo)下PNB 聯(lián)合常規(guī)硬膜外阻滯可提高初產(chǎn)婦的泌乳功能，原因可能是聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案可持久、有效鎮(zhèn)痛，減少產(chǎn)婦因疼痛而引發(fā)的內(nèi)循環(huán)代謝紊亂，同時(shí)抑制了體內(nèi)兒茶酚胺的合成，從而促進(jìn)PRL 的分泌。

綜上所述，常規(guī)硬膜外阻滯聯(lián)合多普勒超聲引導(dǎo)下PNB，分娩鎮(zhèn)痛效果更佳，并且能明顯降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后機(jī)體應(yīng)激水平，促進(jìn)體內(nèi)泌乳素分泌。