區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下大數(shù)據(jù)醫(yī)療和智慧養(yǎng)老相結(jié)合精準(zhǔn)服務(wù)模式研究

■ 王海鵬 柴曉蕓 盛俊宇 吳學(xué)勇

根據(jù)2019年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)計(jì)，截至2018年我國(guó)65歲及以上的人口已經(jīng)達(dá)到1.67億，占總?cè)丝诘?1.9%。截至2018年底，上海市65歲以上戶籍人口297.27萬(wàn)，占全市總?cè)丝诘?4.95%，大大高于全國(guó)平均水平。隨著人口老齡化形勢(shì)的不斷加劇，老年人對(duì)醫(yī)老養(yǎng)老服務(wù)需求增高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合勢(shì)在必行。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容結(jié)合程度不高，機(jī)構(gòu)間不能有機(jī)對(duì)接，資源無(wú)法共享，老年人在面臨日常生活與健康雙面困境時(shí)得不到及時(shí)有效的全方位幫助，只能經(jīng)常在家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間往返[1]。本研究依托國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，旨在醫(yī)聯(lián)體框架下，在醫(yī)養(yǎng)大數(shù)據(jù)支持下，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新模式。

1 技術(shù)方法

1.1 “華山醫(yī)院-靜安”醫(yī)聯(lián)體模式

通過(guò)聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院，依托三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)及帶頭作用，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，鼓勵(lì)康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展，合理利用資源，分工協(xié)作，形成一個(gè)階梯形的健康管理閉環(huán)，為該區(qū)域內(nèi)的群眾提供便捷醫(yī)療服務(wù)[2]。上?！叭A山醫(yī)院-靜安”醫(yī)聯(lián)體組建于2010年，是一種“3+2+1”緊密型聯(lián)合的模式，實(shí)行統(tǒng)一運(yùn)行管理、統(tǒng)一資源調(diào)配[3]。2017年5月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[4]，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)。在當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體趨勢(shì)的推動(dòng)下，“華山醫(yī)院-靜安”醫(yī)聯(lián)體逐步發(fā)展為以復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院為依托、上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院為平臺(tái)、上海市第四康復(fù)醫(yī)院和上海市公惠醫(yī)院為支持、靜安區(qū)南部5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（曹家渡、靜安寺、石門(mén)二路、江寧路和南京西路）為基礎(chǔ)、聯(lián)合區(qū)域內(nèi)主要醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療聯(lián)合體。

1.2 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心平臺(tái)介紹

2016年7月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院作為牽頭單位聯(lián)合中山醫(yī)院、華東醫(yī)院和靜安區(qū)中心醫(yī)院獲得國(guó)家科技部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中央軍委后勤保障部、食品藥品監(jiān)管總局認(rèn)定國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心。我院作為國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支持解決研究項(xiàng)目（華東）研究中心示范基地和上海靜安區(qū)域“健康老齡化”示范基地，在開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式探索具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。依托區(qū)域“華山醫(yī)院-靜安”醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建以區(qū)域內(nèi)醫(yī)老、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的初級(jí)醫(yī)老養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建靜安老年醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)絡(luò)協(xié)作單位和老年共病聯(lián)盟。

1.2.1 老年健康綜合評(píng)估和生物樣本研究。老年人群逐漸呈現(xiàn)身體系統(tǒng)生理儲(chǔ)備減少，機(jī)體脆弱性增加，維持自穩(wěn)能力降低的衰弱表現(xiàn)。衰弱個(gè)體生活質(zhì)量低下，應(yīng)對(duì)外界較小的刺激即可引起負(fù)性臨床事件的發(fā)生。如果在未識(shí)別衰弱的情況下進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)療干預(yù)，衰弱老人將遭受更大的風(fēng)險(xiǎn)和危害。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于老年衰弱癥缺乏統(tǒng)一的評(píng)估診斷體系，研究還處于起步階段，干預(yù)措施也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，通過(guò)老年綜合評(píng)估獲取老人健康大數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確評(píng)估其健康指標(biāo)、衰弱狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)衰弱轉(zhuǎn)歸規(guī)律并監(jiān)控，進(jìn)而實(shí)施早期干預(yù)措施，將全面提升老年疾病的防控水平。醫(yī)院建有老年綜合評(píng)估中心，同時(shí)依托區(qū)域內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)，建立12家老年綜合評(píng)估站點(diǎn)，開(kāi)展下轄區(qū)域65歲及以上老年人群的綜合評(píng)估和老年人血樣采集工作。現(xiàn)已建成5 000人的上海中心城區(qū)老年健康人群隊(duì)列，采集有關(guān)聯(lián)信息的血樣12萬(wàn)份存儲(chǔ)于老年疾病生物樣本庫(kù)，完成基礎(chǔ)健康數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。通過(guò)每年2次隨訪，對(duì)老人健康狀況的跟蹤測(cè)評(píng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)研究隊(duì)列人群的死亡以及住院事件的長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)體系，通過(guò)對(duì)老年人群生物學(xué)年齡的健康評(píng)估，進(jìn)而對(duì)老年人的共患病、失能、失智進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，為后期老年人健康、疾病診斷與藥物研發(fā)等生物醫(yī)學(xué)研究提供資源。

1.2.2 老年多病共存診療模式。國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示91.7%的社區(qū)老年人患有1種慢病，76.5%患有兩種及以上慢病[5]。共病不僅導(dǎo)致老年人發(fā)生不良事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加、機(jī)體功能狀態(tài)下降，而且使得醫(yī)療決策變的復(fù)雜和棘手[6]?，F(xiàn)有的專(zhuān)科診治模式經(jīng)常會(huì)造成多重用藥、治療不連續(xù)、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，無(wú)法有效應(yīng)對(duì)老年人長(zhǎng)期患病、多病共存、臨床變化快、治愈難的疾病特征。因此，圍繞老年人共病進(jìn)行綜合評(píng)估與診治、構(gòu)建共病防治框架具有重要事件指導(dǎo)意義。我院自2017年開(kāi)展老年多病診治聯(lián)合門(mén)診，針對(duì)老年患者多重慢病共存的特點(diǎn)，在老年綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，全面了解老年患者的軀體功能、精神心理、認(rèn)知、共病、社會(huì)支持及個(gè)人意愿等各方面的情況后，有針對(duì)性地給予“全人”干預(yù)，精準(zhǔn)治療，為老年多重慢病共存的患者提供用藥、康復(fù)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)。目前，老年多病診治專(zhuān)家聯(lián)合門(mén)診作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合精準(zhǔn)服務(wù)模式的一個(gè)支持平臺(tái)，結(jié)合區(qū)域醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療工作的不斷推進(jìn)，通過(guò)設(shè)立門(mén)診窗口、醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)單位轉(zhuǎn)診等途徑預(yù)約就診，接收區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的老年共病患者，理清老年共病安全用藥管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，構(gòu)建多學(xué)科合作、多級(jí)管理的老年人安全用藥管理模式，為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的個(gè)性化精準(zhǔn)治療方案，促進(jìn)老年慢病診療的科學(xué)化和規(guī)范化，提高老年人的生活質(zhì)量。目前共舉行會(huì)診13期，會(huì)診28人，培訓(xùn)全科醫(yī)生25人次。此種形式得到了老年患者的歡迎，針對(duì)就診環(huán)境、預(yù)約等候時(shí)間、診療過(guò)程、診療結(jié)果等方面進(jìn)行的患者滿意度調(diào)查，滿意率達(dá)到96.1%?；颊咄ㄟ^(guò)多學(xué)科會(huì)診，病情較輕的給予治療方案，進(jìn)行隨訪；對(duì)于需要住院的患者轉(zhuǎn)入老年中心病房或者華山醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診療。

1.2.3 老年醫(yī)學(xué)中心病房。上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院“老年中心病房”是繼老年疾病生物樣本庫(kù)建成后的又一國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心實(shí)體項(xiàng)目。病房主要收治需要住院診療的老年患者，是老年多學(xué)科門(mén)診的延續(xù)和保障。老年醫(yī)學(xué)中心病房通過(guò)老年綜合評(píng)估、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)、合理及時(shí)的安全出院計(jì)劃以及適宜的病房環(huán)境設(shè)置等關(guān)鍵技術(shù)，關(guān)注并處理所有對(duì)老年人重返“健康”生活有影響的方面，包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、軀體活動(dòng)能力、認(rèn)知功能和其他老年綜合征。對(duì)老年慢病患者進(jìn)行診療、護(hù)理和康復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)和重返家庭的目的。中心病房致力于探索社區(qū)虛擬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺(tái)建設(shè)與主動(dòng)健康應(yīng)用，老年人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)警系統(tǒng)研究，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)體系研究，醫(yī)養(yǎng)大數(shù)據(jù)支持下的老年人群健康隊(duì)列研究，為老年慢病研究和新藥研發(fā)的臨床應(yīng)用貢獻(xiàn)力量。

1.2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)在詳細(xì)分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合精準(zhǔn)服務(wù)模式實(shí)際工作需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和信息處理技術(shù)，圍繞老年主動(dòng)健康、區(qū)域醫(yī)老-養(yǎng)老-助老搭建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合交互平臺(tái)。平臺(tái)含多元化功能模塊，包括遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程病歷檔案管理、遠(yuǎn)程會(huì)診/MDT、規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)、云存儲(chǔ)、云PACS/RIS、移動(dòng)影像/云膠片、云質(zhì)控、醫(yī)學(xué)直播在線社群等多種功能。實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)生之間以及醫(yī)患之間的全方位遠(yuǎn)程視頻交流，同時(shí)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)患者病案資料的全面共享，為醫(yī)護(hù)人員和患者之間建立起安全便捷的遠(yuǎn)程可視化救治平臺(tái)。2018-2019年，我院開(kāi)展影像診斷、心電診斷、超聲診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)量為103 226例次。

1.2.5 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體老年人群健康大數(shù)據(jù)信息化管理平臺(tái)。通過(guò)搭建社區(qū)虛擬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺(tái)，建設(shè)區(qū)域老年人健康綜合評(píng)估信息庫(kù)，在醫(yī)養(yǎng)大數(shù)據(jù)支持下開(kāi)展分級(jí)養(yǎng)老，利用老年多學(xué)科診療門(mén)診、老年中心病房和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，以上下聯(lián)動(dòng)、線上線下、銜接互補(bǔ)、相互推動(dòng)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系為抓手和突破點(diǎn)，適應(yīng)老年人多層次健康需求，為區(qū)域內(nèi)老年人提供全方位的精準(zhǔn)醫(yī)老養(yǎng)老模式。在醫(yī)療資源配置得到優(yōu)化的同時(shí)，使基層醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到提升，改善機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)和老年慢性病治療管理，提高老年人日常生活質(zhì)量，提供包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)等6個(gè)方面服務(wù)（圖1）。

圖1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體老年人群健康大數(shù)據(jù)信息化管理平臺(tái)

2 效果分析

2.1 資源整合

依托區(qū)域醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，結(jié)合本單位的專(zhuān)科特色，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)人員上下流動(dòng)，互補(bǔ)短板，開(kāi)展坐診、會(huì)診、查房、培訓(xùn)、科研等幫扶工作，為老年人提供疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置，面向社區(qū)居民開(kāi)展糖尿病、胃癌、甲狀腺疾病、腦卒中、心血管等疾病的預(yù)防與診治工作，其中“糖尿病三二一”項(xiàng)目建設(shè)成果最為顯著，實(shí)現(xiàn)了靜安區(qū)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫(kù)與居民健康檔案、家庭醫(yī)生工作站聯(lián)通。同時(shí)形成了一支社區(qū)醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，疾病篩選近萬(wàn)人，完成糖耐量確診試驗(yàn)千余人，開(kāi)設(shè)專(zhuān)科門(mén)診，是區(qū)域糖尿病控制達(dá)標(biāo)率從33%上升至65%[3]。

2.2 輻射帶動(dòng)

通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)為老年人養(yǎng)老和慢性病干預(yù)提供便捷服務(wù)，節(jié)省大型綜合醫(yī)院下派專(zhuān)家的人力、物力、財(cái)力，擴(kuò)大服務(wù)半徑，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸到區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，使專(zhuān)家足不出戶就能夠及時(shí)為基層疑難病例給出診療、護(hù)理、康復(fù)意見(jiàn)，避免老年患者醫(yī)路奔波，進(jìn)一步提升了優(yōu)質(zhì)資源的使用價(jià)值。

2.3 大數(shù)據(jù)醫(yī)療下智慧健康養(yǎng)老

“智慧養(yǎng)老”是對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行改造升級(jí)，實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)、人工智能、互聯(lián)網(wǎng)思維與醫(yī)老養(yǎng)老服務(wù)相融合。建立智慧老年健康信息管理服務(wù)平臺(tái)和老年人基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。依托信息化技術(shù)，打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同水平、不同級(jí)別醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的信息化系統(tǒng)。通過(guò)整合區(qū)域內(nèi)的居民健康體檢、住院系統(tǒng)和門(mén)急診、老年人健康綜合評(píng)估等數(shù)據(jù)，與區(qū)域內(nèi)成員單位共享，打造覆蓋家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)的智慧健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)老年人的健康和養(yǎng)老信息共享、深度開(kāi)發(fā)和合理利用。為機(jī)構(gòu)制定有針對(duì)性的醫(yī)老養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)施個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提供依據(jù)。以老年健康大數(shù)據(jù)為核心，充分了解老年人的健康狀況，將老年人精準(zhǔn)地分為健康、基本健康、不健康和生活不能自理4類(lèi)，根據(jù)老年患者需求引導(dǎo)老年人分流至不同醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，接受醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、生活照護(hù)等服務(wù)。在避免有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)情況下，同時(shí)也減少老年人的養(yǎng)老成本。

3 體會(huì)

依托國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)中心和醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，通過(guò)老年健康綜合評(píng)估和生物樣本庫(kù)，老年醫(yī)學(xué)中心病房和遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，形成區(qū)域性老年健康多元數(shù)據(jù)庫(kù)，建立社區(qū)虛擬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺(tái)。以健康綜合評(píng)估為基礎(chǔ)，滿足老年人多樣化需求，開(kāi)展不同年齡、不同健康狀況及養(yǎng)老需求評(píng)估工作，明確機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象，實(shí)現(xiàn)分流服務(wù)，即普通有生活自理能力的慢病老人，可通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期檢查解決康復(fù)問(wèn)題，急性病或常年臥床老人應(yīng)重視全面生活護(hù)理，提供重大疾病康復(fù)服務(wù)、臨終關(guān)懷等。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，利用醫(yī)養(yǎng)大數(shù)據(jù)支持，探索產(chǎn)業(yè)鏈醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的主動(dòng)健康管理平臺(tái)，積極推進(jìn)研究成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，不僅有利于有效解決老齡化問(wèn)題，還有助于老年人生活得更幸福。