鼻骨骨折診療研究進(jìn)展述評(píng)

邱亞雙

(天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300270)

鼻骨在面部所處位置比較突出，如果發(fā)生交通事故、跌倒、撞擊等事故，在發(fā)生鼻部外傷后，容易造成鼻骨骨折。在耳鼻喉科比較多見的疾病就包括鼻骨骨折，在所有面部外傷骨折中，占比59.3%左右[1]。因?yàn)楸枪窍露巳鄙俑浇琴|(zhì)支撐，骨質(zhì)寬且薄，所以比較脆弱，是多發(fā)部位；如果能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，并合理治療，恢復(fù)后不會(huì)對(duì)鼻腔生理功能、面部美觀等情況產(chǎn)生影響[2]。本文就圍繞鼻骨骨折診斷和治療相關(guān)研究論述如下。

1 鼻骨骨折臨床診斷方法

1.1 CT檢查：鼻骨側(cè)緣骨折可以運(yùn)用CT檢查，特別是在判斷是否有伴隨軟組織血腫、眶壁骨折、鼻竇內(nèi)積液等組織損傷中發(fā)揮良好作用。CT掃描無(wú)間隔，不管是鼻骨橫斷骨折還是縱形骨折，均只需要掃描1次，獲得的數(shù)據(jù)就能進(jìn)行三維重建，將骨折線完整的展現(xiàn)出來(lái)，避免因?yàn)轶w位關(guān)系漏掉骨折線；在不規(guī)則型鼻骨骨折診斷中有良好作用，可以通過(guò)對(duì)興趣區(qū)薄層重建，能讓游離的碎骨片、細(xì)小的骨折更好的發(fā)現(xiàn)。不過(guò)CT冠掃、平掃無(wú)法將骨折在周圍組織關(guān)系、骨折形態(tài)、確切部位立體的呈現(xiàn)出來(lái)，所以常采用冠狀位、橫斷位聯(lián)合的方式進(jìn)行全面觀察[3]。CT檢查在鼻骨骨折診斷中的特點(diǎn)有：(1)如果是多處復(fù)雜的骨折，可以利用三維重建功能，更加直觀的顯示骨折周圍組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)、大小等信息，為臨床醫(yī)生制定治療方案提供可靠的參考依據(jù)。(2)確定副鼻竇腔內(nèi)是否存在積血情況。(3)確定附近組織是否存在損傷。(4)準(zhǔn)確掌握鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)變化。(5)明確鼻骨骨折類型。(6)確定具體的鼻骨骨折部位。(7)準(zhǔn)確診斷是否鼻骨骨折。

1.2 鉬靶X線攝影：體薄部位、軟組織適合進(jìn)行鉬靶X線攝影，在乳腺檢查中被廣泛應(yīng)用。將其應(yīng)用到鼻骨骨折診斷中，能將局部放大，讓周圍軟組織、鼻骨細(xì)微結(jié)構(gòu)影像更加清晰，準(zhǔn)確鑒別出骨折線、骨縫、骨紋理，確保診斷準(zhǔn)確性。有學(xué)者在研究中[4]，將其與CT檢查效果做對(duì)比，盡管在鼻骨側(cè)緣的骨折判斷中，CT掃描效果比鉬靶X線好；但是在鼻梁部位骨折診斷中，鉬靶X線攝影能觀察到鼻骨下陷程度、鼻骨形態(tài)結(jié)構(gòu)，獲取的影像信息更完整、清晰，所以對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義更大，診斷效果也優(yōu)于CT。

1.3 CR放大攝影：利用數(shù)字化成像技術(shù)展開CR放大攝影，能讓常規(guī)的X線攝影，在計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)輔助下，轉(zhuǎn)變成數(shù)字化圖像。能夠觀察鼻骨全貌的同時(shí)，還能準(zhǔn)確鑒別周圍的骨縫、鼻骨表面紋理，保證影像學(xué)質(zhì)量，提高鼻骨骨折檢出率[5]。和常規(guī)的X線平片攝影對(duì)比，CR放大攝影優(yōu)勢(shì)更大：(1)將獲得的影像進(jìn)行數(shù)字化儲(chǔ)存，有助于高效率檢索。(2)有更大的投照技術(shù)條件寬容度，有更少的X線劑量。(3)后期處理功能強(qiáng)大，可以根據(jù)診斷要求對(duì)獲得的影像信息進(jìn)行影像再處理。

1.4 X線檢查：鼻部側(cè)位像是常規(guī)的X線檢查方式，可以直觀的檢查出骨折斷端分離明顯的雙側(cè)鼻骨骨折，移位明顯的粉碎性骨折、凹陷骨折、橫斷骨折，無(wú)明顯移位的鼻骨匯合部線狀骨折。軸位片能夠顯示出上頜骨額突骨、雙側(cè)鼻骨結(jié)構(gòu)，對(duì)確定骨折在左右兩側(cè)的位置以及是否有移位有良好幫助。X線檢查比較適合鼻部較高、額部較低的患者；另外，也不能準(zhǔn)確檢出雙側(cè)骨折斷端分離不明顯、隱性骨折、骨碎片較小的骨折，所以臨床應(yīng)用存在局限性。相關(guān)研究顯示[6]，鼻梁基本完整的鼻區(qū)骨折診斷中，進(jìn)行鼻部正側(cè)位X線投照，能提高鼻骨骨折檢出率，彌補(bǔ)單一側(cè)位攝片不足；不過(guò)還是會(huì)受到周圍結(jié)構(gòu)組織疊影、攝片角度影響，無(wú)法準(zhǔn)確診斷出無(wú)錯(cuò)位的小骨片、骨折線。

2 鼻骨骨折臨床治療方法:為了避免鼻骨骨折患者留下各種后遺癥，需要及時(shí)進(jìn)行復(fù)位治療，最佳處理時(shí)間為受傷后2-3小時(shí)，因?yàn)檫@一階段還沒(méi)有發(fā)生組織腫脹，操作困難小。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的面部和鼻部腫脹，需要消腫后再進(jìn)行復(fù)位，但是時(shí)間最好不要拖到1周以后，最晚不超過(guò)10天，如果受傷2周后整復(fù)，會(huì)形成骨痂錯(cuò)位，整復(fù)比較困難，容易造成外鼻畸形，要進(jìn)行整形手術(shù)才能矯正過(guò)來(lái)[7]。臨床中根據(jù)鼻骨骨折類型的不同，治療方式會(huì)有所不同，具體如下。

2.1 普通鼻骨骨折：(1)骨折復(fù)位。針對(duì)此類患者閉合性鼻骨骨折復(fù)位術(shù)是首選方法，實(shí)施鼻腔黏膜表面麻醉后展開手術(shù)，使用鼻骨復(fù)位鉗向外向上抬起塌陷的鼻骨，并對(duì)凸起的鼻骨做按壓，讓其恢復(fù)到正常位置。操作過(guò)程中要?jiǎng)幼鬏p柔，為了避免損傷篩頂和篩板，復(fù)位器要處于兩側(cè)內(nèi)眥連線范圍內(nèi)，否則容易誘發(fā)顱內(nèi)并發(fā)癥，如腦脊液鼻漏等。因?yàn)檫@一手術(shù)方式存在盲目性，為了彌補(bǔ)這一不足可以在鼻內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，能直視手術(shù)操作過(guò)程，更準(zhǔn)確的把握復(fù)位器進(jìn)人鼻腔深度，減少并發(fā)癥。(2)鼻腔填塞固定?；颊吖钦蹚?fù)位后，需要使用凡士林油紗條進(jìn)行鼻腔填塞固定，止血的同時(shí)對(duì)鼻骨起到支撐作用，術(shù)后2周內(nèi)不要受壓，做好鼻部保護(hù)。填塞不要過(guò)緊或過(guò)松，填塞時(shí)間不要過(guò)程，術(shù)后2-3天可以將填塞物取出；如果是單純性線性鼻骨骨折可以在術(shù)后24小時(shí)取出；如果是復(fù)合性、粉碎性鼻骨骨折，可以適當(dāng)延長(zhǎng)取出時(shí)間，但也要在2周以內(nèi)[8]。如果過(guò)長(zhǎng)時(shí)間填塞，患者容易發(fā)生鼻部腫痛癥狀，情況嚴(yán)重還會(huì)引發(fā)反射性頭痛；而且患者長(zhǎng)時(shí)間用口呼吸，還會(huì)造成咽喉疼痛、干燥，對(duì)正常休息和睡眠產(chǎn)生影響。近些年來(lái)，在鼻腔填塞固定過(guò)程中，會(huì)在下鼻道留置外被碘仿紗條的橡膠管，在鼻頂部、中鼻道填塞碘仿紗條，這樣不會(huì)對(duì)鼻腔通氣產(chǎn)生影響，對(duì)減少反射性頭痛、鼻額部脹痛等并發(fā)癥有良好作用；而且長(zhǎng)時(shí)間碘仿紗條填塞，不會(huì)引起感染，更容易被患者所接受。有學(xué)者在研究中，用鼻膨脹海綿局部填塞，鼻腔能正常通氣，還能止血、起到支撐作用，患者更加舒適，恢復(fù)效果更好。

2.2 陳舊性鼻骨骨折：因?yàn)榇祟惢颊咭呀?jīng)在骨折斷端形成骨痂，所以屬于畸形愈合，外鼻畸形，不能通過(guò)一般的手術(shù)方法進(jìn)行整復(fù)，需要進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)矯正。在鼻內(nèi)鏡直視下，先做鼻中隔矯正手術(shù)，之后在右側(cè)前鼻孔內(nèi)做切口，分離暴露上頜骨額突、鼻骨。如果一側(cè)鼻骨凹陷、一側(cè)鼻骨隆起，先用骨銼將突出的鼻骨銼低，再鑿斷兩側(cè)鼻骨；如果鼻尖明顯偏離、中隔軟骨脫位、鼻根部凹陷，將中隔軟骨脫位的部分切除，再實(shí)施雙側(cè)截骨；如果鼻背部中段骨折凹陷畸形，要將上頜骨額突充分暴露出來(lái)，鑿斷鼻骨和兩側(cè)上頜骨額突。處理好上頜骨額突、歪曲鼻骨后，通過(guò)鼻內(nèi)鏡對(duì)鼻中隔矯正復(fù)位情況做檢查，效果滿意，對(duì)側(cè)隆起的鼻骨下壓的同時(shí)，用鼻骨復(fù)位鉗向上向外抬起塌陷的上頜骨額突和鼻骨，直到重新對(duì)合復(fù)位，讓鼻外形恢復(fù)正常，達(dá)到矯正目的。

2.3 復(fù)合性鼻骨骨折：此類患者因?yàn)槎嗵帗p傷，往往存在生命危險(xiǎn)，所以要將生命搶救放在第一位，讓患者保持呼吸暢通，并進(jìn)行止血、抗休克等治療。生命體征、病情比較穩(wěn)定后，再實(shí)施鼻面部畸形矯正手術(shù)，促進(jìn)鼻腔正常生理功能恢復(fù)。如果是開放性骨折，要清創(chuàng)后縫合傷口，再結(jié)合骨折具體狀況進(jìn)行復(fù)位?？p合過(guò)程中要將傷口無(wú)張力對(duì)合整齊，避免引發(fā)畸形。如果患者伴隨顱底骨折，或是身體狀況不穩(wěn)定，需要暫緩修復(fù)手術(shù)。

3 結(jié)論:綜上所述，在鼻部受到外傷后容易引發(fā)鼻骨骨折，還會(huì)引發(fā)血腫、鼻中隔偏曲。為了避免骨折移位、骨折畸形愈合或是留下后遺癥，需要積極的進(jìn)行影像學(xué)檢查，確診并明確創(chuàng)傷嚴(yán)重程度后，制定相應(yīng)的治療措施，比如清創(chuàng)縫合、骨折整復(fù)、畸形矯正等，以恢復(fù)正常的鼻部外形和正常的鼻腔生理功能。