前置胎盤高危因素的研究進(jìn)展

徐曉青，唐超，胡芳

(安順市人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴州 安順 561000)

前置胎盤是一種常見的妊娠期并發(fā)癥，發(fā)生于妊娠晚期[1]。在妊娠晚期，前置胎盤患者胎盤位置低于胎先露部，使宮頸管內(nèi)口被覆蓋[2]。不同國家和地區(qū)前置胎盤的發(fā)生率也不同，目前國外前置胎盤的發(fā)生率為0.5%，我國前置胎盤的發(fā)生率為1.24%[3]。前置胎盤的發(fā)生可增加陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)，并可引起失血性休克、胎盤植入、早產(chǎn)、新生兒窒息等，病情嚴(yán)重時(shí)可能需要切除子宮，對患者身心健康造成較大影響[4]。此外，前置胎盤的發(fā)生還可能危及孕產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。研究表明，前置胎盤的產(chǎn)婦新生兒早產(chǎn)、低體重發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)均高于正常人群[5]。國外研究認(rèn)為，高齡、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等因素可能與前置胎盤的發(fā)生有關(guān)，可進(jìn)一步增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。另有研究認(rèn)為，文化因素、社會(huì)因素等也可能增加前置胎盤的發(fā)生率[7]。為明確前置胎盤的高危因素，指導(dǎo)后續(xù)前置胎盤防治措施的實(shí)行，減少前置胎盤的發(fā)生，現(xiàn)就前置胎盤高危因素的研究進(jìn)展予以綜述。

1 產(chǎn)婦自身因素

1.1高齡 以往研究認(rèn)為，高齡(≥35歲)是前置胎盤發(fā)生的高危因素，隨著年齡的增長，前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[8]。其原因?yàn)殡S著女性年齡的增長，子宮血液循環(huán)能力下降，子宮動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)增加，造成胎盤供血不足，繼而導(dǎo)致胎盤代償性增加[9]。因此，與適齡產(chǎn)婦相比，高齡產(chǎn)婦胎盤覆蓋宮頸口的可能性更高，從而增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。李春波[11]研究發(fā)現(xiàn)，高齡是前置胎盤發(fā)生的高危因素，可對孕產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生不良影響。另有研究表明，由于二孩政策的放開，一些存在前置胎盤高危因素的高齡產(chǎn)婦有機(jī)會(huì)再次生育，也增加了前置胎盤的發(fā)生率[12]。既往分娩導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜不同程度的損傷，可增加高齡產(chǎn)婦萎縮性病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或引起子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠時(shí)產(chǎn)婦受損的子宮內(nèi)膜可能出現(xiàn)血管形成不良，造成子宮蛻膜發(fā)育缺陷，使胎盤供血不足并發(fā)生增厚、增大，胎盤延伸至子宮下段而導(dǎo)致前置胎盤[13]。但有研究顯示，高齡并不是前置胎盤發(fā)生的影響因素，與前置胎盤的發(fā)生無相關(guān)性[14]。因此，高齡是否為前置胎盤的高危因素目前尚不明確，仍需進(jìn)一步深入研究加以論證。

1.2吸煙 保持良好的生活習(xí)慣對孕產(chǎn)婦的身心健康、妊娠整體情況以及胎兒的健康狀況等具有重要意義。吸煙是一種不良的生活習(xí)慣，對產(chǎn)婦及胎兒均會(huì)造成不良影響。研究證實(shí)，吸煙與前置胎盤的發(fā)生相關(guān)，可增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。大量吸煙會(huì)使孕產(chǎn)婦暴露于一氧化碳和尼古丁中，造成胎盤慢性缺血缺氧，增加胎盤面積，同時(shí)還可造成胎盤代償性肥大，使胎盤達(dá)到宮頸口甚至覆蓋宮頸口，增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，吸煙還會(huì)造成血管收縮或痙攣，影響胎盤螺旋動(dòng)脈的供血，造成胎盤血流灌注不足、體積增加，導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生[16]。何學(xué)素和王宇[17]研究證實(shí)，吸煙是前置胎盤發(fā)生的高危因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對育齡女性的健康教育。楊凱樂等[18]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙不僅會(huì)增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加前置胎盤產(chǎn)婦胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，加重對妊娠結(jié)局的負(fù)面影響。因此，加強(qiáng)吸煙產(chǎn)婦的健康宣教力度，引導(dǎo)育齡女性了解吸煙的危害，使其減少吸煙，對降低前置胎盤的發(fā)生率較為重要。在我國，公共場所的吸煙問題較為嚴(yán)重，產(chǎn)婦進(jìn)入公共場所后可能因吸入二手煙而對身體健康產(chǎn)生不良影響，特別是家庭環(huán)境中家屬吸煙的產(chǎn)婦受影響更為顯著，也會(huì)增加產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，不僅產(chǎn)婦自身的吸煙問題需要解決，產(chǎn)婦家屬及公共場所的吸煙問題也是目前亟待解決的問題。應(yīng)在公共場所張貼醒目標(biāo)識(shí)或在公共區(qū)域建立公共吸煙區(qū)，對于產(chǎn)婦家庭成員吸煙者進(jìn)行健康教育，以減少產(chǎn)婦二手煙的吸入。

1.3文化程度 文化程度對前置胎盤的影響主要表現(xiàn)為：①文化程度高的孕產(chǎn)婦自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，孕期保健知識(shí)更為豐富，因此更可能采取孕期健康管理方式減少風(fēng)險(xiǎn)因素(如避免接觸二手煙)；此外，文化程度高的女性還會(huì)采取合理的避孕措施減少意外妊娠導(dǎo)致的人工流產(chǎn)次數(shù)，降低因多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致的前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②文化程度較低的女性自我保護(hù)意識(shí)不足，缺乏相應(yīng)的健康知識(shí)，可能對孕期保健并不了解，在孕期接觸過多的高危因素，且受孕前可能有多次意外妊娠導(dǎo)致的人工流產(chǎn)，因而增加了前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；文化程度低的女性就業(yè)壓力相對更大，與文化程度高的女性相比，其在生活、工作中的壓力也較大，進(jìn)而影響健康狀況，增加妊娠期并發(fā)前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)[19]。魏琳琳等[20]對前置胎盤組和健康對照組患者的基線資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前置胎盤組患者的文化程度更低，表明文化程度低可能是前置胎盤發(fā)生的高危因素。鐘春華等[21]研究分析了前置胎盤的高危因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例組(發(fā)生前置胎盤者)和對照組(未發(fā)生前置胎盤者)除剖宮產(chǎn)史、分娩史等方面存在差異外，在文化水平方面也存在較大差異，病例組文化水平顯著低于對照組，表明文化程度低可能會(huì)增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究表明，受教育程度高的女性存在生育年齡推遲的現(xiàn)象，而生育年齡的增高會(huì)增加前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)，因此隨著文化程度的升高，前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能逐漸升高[22]。由上述研究可知，目前文化程度對前置胎盤的影響尚不明確，還需要進(jìn)一步分析驗(yàn)證。

2 孕產(chǎn)史相關(guān)因素

2.1多胎妊娠 與單胎妊娠相比，多胎妊娠的產(chǎn)婦胎盤更大，子宮內(nèi)膜壁上胎盤所占的表面積也相對較大，更易造成胎盤入侵子宮頸，增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。此外，多胎妊娠的產(chǎn)婦子宮腔內(nèi)的壓力相對更大，導(dǎo)致或加重胎盤缺氧和缺血，誘發(fā)絨毛間隙白細(xì)胞活化，造成脂質(zhì)過氧化，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤增大，增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。李佳美和何玉潔[25]對124例多胎妊娠產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多胎妊娠可增加各種妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳運(yùn)山等[26]對前置胎盤的臨床高危因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，除孕次、產(chǎn)次等因素外，多胎妊娠也是前置胎盤發(fā)生的高危因素。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對多胎妊娠產(chǎn)婦的關(guān)注，及時(shí)監(jiān)測產(chǎn)婦胎盤，以早期發(fā)現(xiàn)前置胎盤并干預(yù)，改善妊娠結(jié)局。

2.2剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)可引起子宮出血、感染、粘連等，對產(chǎn)婦再次分娩產(chǎn)生不利影響。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤的發(fā)生率也有所增加[27]。Grobman等[28]回顧分析了1999—2002年單胎妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，結(jié)果顯示，超過3次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)前置胎盤的發(fā)生率(>80%)顯著增加，增加了各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)后，若產(chǎn)婦再次妊娠，前次剖宮產(chǎn)的子宮瘢痕將阻礙受精卵順利著床于子宮內(nèi)，迫使受精卵著床于子宮的下段，子宮下段處蛻膜血供不足，容易造成胎盤增厚，導(dǎo)致胎盤延伸至子宮頸口形成前置胎盤[29]。多項(xiàng)研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)是前置胎盤發(fā)生的高危因素，如潘劍芳[30]研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)次數(shù)是影響前置胎盤發(fā)生的因素之一，臨床應(yīng)對存在多次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦提高警惕，制訂相應(yīng)的預(yù)防措施；黃敏和朱蓮英[31]研究表明，剖宮產(chǎn)史可增加產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的子宮瘢痕可能會(huì)影響胎盤的移動(dòng)，促使胎盤覆蓋宮頸，繼而導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生。目前，多數(shù)研究支持剖宮產(chǎn)增加前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)這一結(jié)論。因此，臨床應(yīng)提倡自然分娩，減少剖宮產(chǎn)，在一定程度上降低前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3流產(chǎn) 無論是自然流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)均會(huì)對產(chǎn)婦產(chǎn)生不良影響。Ananth等[32]研究表明，自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)均與前置胎盤的發(fā)生相關(guān)，可增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。徐敏娟等[33]研究顯示，流產(chǎn)次數(shù)超過1次會(huì)增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且流產(chǎn)次數(shù)越多，產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。流產(chǎn)次數(shù)造成前置胎盤高風(fēng)險(xiǎn)的可能原因?yàn)榱鳟a(chǎn)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，流產(chǎn)次數(shù)越多，對子宮內(nèi)膜的破壞越嚴(yán)重，同時(shí)子宮內(nèi)膜的炎癥程度也越高，當(dāng)再次妊娠時(shí)，變薄的子宮內(nèi)膜更易受到胚胎的侵襲，為了獲取更多的營養(yǎng)胚胎可能進(jìn)入到子宮肌層深處，進(jìn)而增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[34]。此外，流產(chǎn)需要清宮，會(huì)對子宮內(nèi)膜基底層造成嚴(yán)重?fù)p傷，增加宮腔感染或粘連的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)造成子宮內(nèi)膜增生，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜瘢痕，這類產(chǎn)婦在再次妊娠時(shí)會(huì)影響受精卵的著床，導(dǎo)致著床異常，繼而增加前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[35]。其次，人工流產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施還會(huì)對子宮壁造成損傷，遺留子宮內(nèi)膜瘢痕，再次妊娠時(shí)易致產(chǎn)婦子宮蛻膜血管生長不全，胎盤供血不足、面積增大，當(dāng)胎盤延伸至子宮下段時(shí)會(huì)導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生[36]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對育齡女性的相關(guān)教育，普及避孕知識(shí)，降低自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)率，減少對子宮的損傷，預(yù)防前置胎盤的發(fā)生。在不同流產(chǎn)方式對機(jī)體生理影響的研究中，Johnson等[37]研究發(fā)現(xiàn)，不同流產(chǎn)方式導(dǎo)致的前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也不同，其中鉗刮術(shù)是前置胎盤的高危因素，而負(fù)壓吸引與前置胎盤的發(fā)生無顯著相關(guān)性。目前探討不同流產(chǎn)方式對前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響的研究較少，后續(xù)還應(yīng)增加不同流產(chǎn)方式誘發(fā)前置胎盤的相關(guān)研究，明確不同流產(chǎn)方式帶來的前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)，在必須進(jìn)行流產(chǎn)時(shí)，指導(dǎo)女性選擇最優(yōu)的流產(chǎn)方式，以降低再次妊娠時(shí)前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 其他

3.1子宮內(nèi)膜受損 導(dǎo)致女性子宮內(nèi)膜受損的原因較多，包括產(chǎn)次多、流產(chǎn)、手術(shù)、子宮內(nèi)膜炎等。研究表明，子宮內(nèi)膜受損也會(huì)增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[38]。分析原因可能為子宮內(nèi)膜受損會(huì)引起蛻膜發(fā)育障礙，影響胎盤的生長和延伸，阻礙胎盤正常向上生長，迫使胎盤向下生長，進(jìn)而導(dǎo)致前置胎盤；另外，子宮內(nèi)膜受損還可能伴發(fā)子宮內(nèi)膜萎縮，減少胎盤攝取營養(yǎng)，造成胎盤面積代償性增大而增加前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[39]。席慶玲[40]對前置胎盤患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜受損和病變是增加前置胎盤發(fā)生的高危因素。因此，建議女性重視日常的養(yǎng)護(hù)，以降低子宮內(nèi)膜炎和其他疾病導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜受損所致的前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)。但子宮內(nèi)膜受損的機(jī)制目前尚不明確，仍需進(jìn)一步研究探討。

3.2輔助生殖技術(shù) 輔助生殖技術(shù)雖然可以提高妊娠率和分娩率，但也會(huì)對產(chǎn)婦產(chǎn)生不良影響。輔助生殖技術(shù)利用導(dǎo)管將胚胎移植至子宮腔內(nèi)，這一過程會(huì)刺激子宮，可能誘使子宮收縮，影響胚胎置入的位置；同時(shí)，輔助生殖技術(shù)造成的機(jī)械性刺激還會(huì)增加前列腺素的分泌，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮收縮，造成胎盤代償性增大，繼而增加前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[41]。此外，應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的產(chǎn)婦，在胚胎移植后，產(chǎn)婦體位、移植管內(nèi)液體量、移植管插入深度等因素也會(huì)影響胚胎的植入、發(fā)育及游走，一旦發(fā)生諸如胚胎植入不良、發(fā)育不良等情況，將顯著增加產(chǎn)婦前置胎盤的可能[42]。其次，使用輔助生殖技術(shù)的產(chǎn)婦多為不孕癥輔助生殖患者，在妊娠前需要接受多次子宮內(nèi)膜檢查、宮腔檢查，這些檢查均為宮腔操作，有一定侵入性，會(huì)對子宮內(nèi)膜造成一定程度的損傷，影響胚胎的定植，繼而增加前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

Qin等[43]對采用輔助生殖技術(shù)產(chǎn)婦的妊娠情況和結(jié)局進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，輔助生殖技術(shù)可增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和妊娠并發(fā)癥(包括前置胎盤)發(fā)生率，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)對采用輔助生殖技術(shù)產(chǎn)婦的監(jiān)測。Kaser等[44]研究發(fā)現(xiàn)，通過凍存胚胎輔助生殖技術(shù)支持的產(chǎn)婦胎盤位置和發(fā)育情況均會(huì)受影響，發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。除凍存胚胎外，許多其他輔助生殖技術(shù)由于需要同時(shí)服用促排卵藥，也會(huì)增加前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)榇倥怕阉幬飼?huì)影響激素水平，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜相關(guān)基因的表達(dá)，導(dǎo)致胎盤發(fā)育異常、面積增大，繼而導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生[45]。因此，針對部分不孕癥需要采用輔助生殖技術(shù)妊娠的產(chǎn)婦，應(yīng)嚴(yán)格考慮適應(yīng)證和禁忌證，選擇更為安全的輔助生殖技術(shù)，以保證妊娠的有效性和安全性。

4 小 結(jié)

前置胎盤是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，不僅會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)對女性身心健康產(chǎn)生不良影響，增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，引起新生兒低體重、新生兒窒息等不良結(jié)局的發(fā)生，對新生兒造成負(fù)面影響。因此，對前置胎盤的防治十分關(guān)鍵。前置胎盤的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，但其發(fā)生的高危因素較多，包括流產(chǎn)史、年齡等個(gè)體因素以及各種妊娠相關(guān)因素。臨床除應(yīng)重視個(gè)體因素對前置胎盤的影響外，還應(yīng)重視其他因素，重點(diǎn)加強(qiáng)健康教育、孕期保健等宣傳力度，增強(qiáng)育齡女性對前置胎盤的認(rèn)識(shí)，做好早期預(yù)防，以降低前置胎盤的發(fā)生率。