公務(wù)員體檢錄用標準相關(guān)問題探討

□ 劉影 LIU Ying 劉玉萍 LIU Yu-ping

公務(wù)員錄用體檢是體檢機構(gòu)的一項特殊工作，承擔著為國家機關(guān)選拔身體健康公務(wù)人員的任務(wù)。為此，人事部、衛(wèi)生部共同制定了《公務(wù)員錄用體檢通用標準(試行)》(以下簡稱《標準》)，并制定了《公務(wù)員錄用體檢通用標準(試行)》實施細則(以下簡稱《細則》)，為公務(wù)員錄用體檢的具體執(zhí)行作出詳盡規(guī)定，保障了體檢工作的規(guī)范進行。然而在實施過程中，各地體檢機構(gòu)由于具體條件差異或相關(guān)規(guī)定條文仍有不盡明晰之處，導(dǎo)致體檢結(jié)果解釋和判定出現(xiàn)疑義和歧義。故此，將我中心歷年公務(wù)員錄用體檢中遇到的問題進行歸納、探討。

關(guān)于血常規(guī)相關(guān)指標判讀的規(guī)定

《細則》對于血常規(guī)主要指標做出了具體數(shù)值規(guī)定，但屬于通用性質(zhì)的范圍，各體檢機構(gòu)檢驗結(jié)果的參考范圍未必與其規(guī)定數(shù)值一致，例如修訂后《細則》中規(guī)定血小板計數(shù)參考數(shù)值為125 ～350×109/L[1]，而我中心該參考范圍為85 ～303×109/L，假如受檢者測定血小板計數(shù)為90×109/L，則產(chǎn)生符合我中心標準而低于《細則》標準的情況。此外，我中心可能有來自甘孜、梁山、阿壩等海拔較高地區(qū)受檢者，當?shù)厝巳杭t細胞數(shù)、血紅蛋白水平往往均超過《細則》中相應(yīng)上限，需要《細則》進一步具體說明此種情況時的參照標準。

關(guān)于體格檢查心率的判讀

《細則》規(guī)定心率小于50 次/分鐘或大于110 次/分鐘為不合格，在50 ～60 次/分鐘或100 ～110 次/分鐘時，如心電圖、超聲心動圖等檢查未發(fā)現(xiàn)心臟異常征象，確屬生理因素所致者合格[1]。就我中心歷年體檢所見，未有器質(zhì)性心臟病而純屬緊張所致心動過速者多見，為當日復(fù)查心率合格，張林秀[2]等報道予以這部分受檢者心理輕松干預(yù)、播放輕音樂、改善服務(wù)等措施，92 例竇性心動過速者87 例復(fù)查合格。也有體檢機構(gòu)予以有助于控制緊張時心率藥物如β 腎上素能受體阻滯劑口服，此操作《細則》上未有規(guī)定，且有掩蓋因甲狀腺功能亢進所致心動過速等不合格情形的可能，是否合規(guī)尚望予以補充說明。若體檢中有藥物干預(yù)不合規(guī)范，也望《細則》中具體文字規(guī)定，同屬此類操作的可能尚有高血壓時服用降壓藥物及糖尿病服用降糖藥物等。

關(guān)于先天性心臟病

《細則》中規(guī)定先天性心臟病者經(jīng)手術(shù)后，無合并癥，未遺留心臟形態(tài)學或心電圖異常改變，經(jīng)原診治醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)治愈證明后，可判定合格[1]。我中心體檢所見多為查體時見胸骨前心臟手術(shù)疤痕(通常受檢者會隱瞞病史)，其他公務(wù)員錄用體檢相關(guān)項目如血壓、內(nèi)科聽診、心電圖均未見異常，則此種情況是否可判定合格，或仍需按《細則》相關(guān)條文，由原診治醫(yī)療機構(gòu)出具醫(yī)療證明尚望具體說明。

關(guān)于結(jié)核的條文

《細則》中對結(jié)核病做了相應(yīng)規(guī)定，但似尚有某些情形需進一步明確的必要。目前公務(wù)員體檢對于結(jié)核病相關(guān)檢查主要依托于常規(guī)胸片及病史調(diào)查表(存在隱瞞可能)，而常規(guī)胸片可能有出具“考慮結(jié)核？”的結(jié)論，或在大部分情況下，閱片醫(yī)師不能獲知受檢者病史時，通常作出“考慮慢性感染性疾病可能”(通常有考慮結(jié)核的意味)的判斷。對這部分受檢者的進一步確診流程和有資質(zhì)的機構(gòu)，《細則》并未予以說明。另外，尚有部分受檢者雖胸片高度懷疑陳舊性結(jié)核改變可能，但自身從不知曉，自然既往也未進行抗結(jié)核治療，無法獲取《細則》規(guī)定的由相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)所出具的醫(yī)學診斷證明。此外，對于外院開具的醫(yī)療證明書真實性也難以完全確認，甚至存在他人代檢可能。對上述與結(jié)核病相關(guān)的情形尚需要《細則》中進一步規(guī)范。

關(guān)于性傳染疾病

《標準》第十八條規(guī)定“淋病、梅毒、軟下疳……艾滋病，不合格”，僅看此條文不能知道是否為只要罹患上述疾病即做不合格結(jié)論，或需要考慮目前治療情況，因該條中提及的疾病相當部分可臨床治愈。查閱《細則》相關(guān)解釋，有“非淋球菌性尿道炎由于相對來說病情較輕，易于治愈，故未包括在內(nèi)”[2]，似乎應(yīng)該考慮疾病治療情況，即如已治愈則應(yīng)判定合格。就我中心歷年公務(wù)員體檢所見，涉及此條的主要為梅毒螺旋體特異抗體(TPAb)檢查結(jié)果，通?？蓹z查到僅為梅毒血清學結(jié)果陽性的受檢者?！都殑t》中規(guī)定對性傳染疾病，體檢中以詢問病史和體格檢查為主，但對前述受檢者，病史詢問不能有幫助(受檢者常本人都不知情或隱瞞)，體格檢查也未有陽性發(fā)現(xiàn)，而抗體則可長期存在。我中心曾有受檢者梅毒抗體陽性，但?？圃\斷已臨床治愈，而報考單位依據(jù)其對《細則》條文理解認定體檢不合格，產(chǎn)生糾紛。如《細則》本意是只要既往有梅毒病史，無論目前情況一律不合格，則望以明確文字予以說明。若仍有表明目前臨床治愈可視為合格，也應(yīng)參照結(jié)核病相關(guān)解釋，對梅毒治愈情況的具體流程和有資質(zhì)出具相應(yīng)醫(yī)療診斷證明的醫(yī)療機構(gòu)級別、類型予以明確說明。

關(guān)于腎功能不全

《細則》中對腎功能不全做出不合格規(guī)定，但未對血肌酐數(shù)值作出明確的界定，對于這種可具體化的數(shù)字型判定標準，建議可參照肝功能生化指標做出具體規(guī)定，以避免判讀的歧義。

關(guān)于預(yù)激綜合征

人社部及衛(wèi)生部2010 年對《細則》中涉及預(yù)激綜合征的條文做了修訂，將原文“伴有心動過速史的預(yù)激綜合征等”修訂為“預(yù)激綜合征等”[3]，從新的表述應(yīng)當理解為只要心電圖考慮診斷預(yù)激綜合征則應(yīng)判定不合格。查《實用內(nèi)科學》13 版相關(guān)章節(jié)[4]，預(yù)激綜合征的臨床診斷主要依賴于常規(guī)心電圖，若有可疑者可做心內(nèi)電生理檢查。就我中心歷年所見，典型預(yù)激綜合征常規(guī)心電圖可有確切報告，但也有相當比例不典型心電圖，醫(yī)師僅做傾向于預(yù)激綜合征的描述性結(jié)論，如“存在預(yù)激波”、“PR 間期小于0.10 秒”等，對這部分結(jié)論受檢者如何進一步明確？此外，預(yù)激綜合征也屬于可完全治愈疾病。鄒世清[5]等曾報道一極端案例，有明確診斷預(yù)激綜合征且判定不合格者，當晚即于其他?？漆t(yī)院做了射頻消融術(shù)，復(fù)查心電圖完全正常，且手術(shù)醫(yī)師告知其并無手術(shù)必要，從而產(chǎn)生糾紛。故我們認為，預(yù)激綜合征的判定也應(yīng)參照前文提及的有關(guān)梅毒的情形，對此類可完全治愈的疾病進一步明確。

關(guān)于糖尿病

《標準》第10 條規(guī)定糖尿病不合格，查閱《細則》判定標準：空腹血糖≥7.0mmol/L，經(jīng)復(fù)查仍無下降，診斷糖尿病?？崭寡?.6 ～6.9mmol/L，應(yīng)做OGTT，若餐后2 小時血糖≥11.1mmol/L，診斷糖尿病。我們認為《細則》上述表述仍有需完備之處，首先“空腹血糖≥7.0mmol/L，經(jīng)復(fù)查仍無下降，診斷糖尿病”，條文表述的復(fù)查下降具體含義是什么？是只要復(fù)查小于7.0mmol/L 即可，還是需恢復(fù)到參考范圍內(nèi)才行？從邏輯上講，條文應(yīng)當表述的是恢復(fù)到參考范圍內(nèi)，但空腹血糖參考范圍目前上限仍然為6.0mmol/L，與《細則》中要求的≥5.6mmol/L 即需要做OGTT 存在一定重合。例如復(fù)查后空腹血糖恰好5.8mmol/L，雖在參考范圍之內(nèi)，但又屬于《細則》中需做OGTT 確診的情形，因此需對條文里面空腹血糖≥7.0mmol/L 時復(fù)查合格的血糖范圍應(yīng)做具體的規(guī)定。此外，對于空腹血糖5.6 ～6.9mmol/L 的情形，《細則》規(guī)定OGTT時餐后2 小時血糖≥11.1mmol/L，診斷糖尿病。按《中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[6]，糖尿病診斷標準需有典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)加上OGTT 中2 小時血糖≥11.1mmol/L，若無典型癥狀，需改日復(fù)查確認，即沒有癥狀的需要兩次OGTT 檢查?！都殑t》中未對此有具體說明，是否一次OGTT 即可(受檢者通常無明顯癥狀或有隱瞞)，我們認為進一步對此細化為妥。

總之，公務(wù)員錄用體檢是有資質(zhì)的體檢機構(gòu)為國家相關(guān)機構(gòu)錄取符合身體健康要求的特殊體檢，涉及到國家以及個人兩方的利益，務(wù)須保證公平、公正、科學地完成。在此過程中，《標準》及《細則》是我們最終做出體檢結(jié)論所依，在文字上應(yīng)盡可能注意細節(jié)，尤其是體檢中容易出現(xiàn)問題的相關(guān)檢查項目，避免條文模糊而導(dǎo)致解讀的歧義，保證公務(wù)員錄用體檢工作的順利進行。