無創(chuàng)性影像學(xué)檢查診斷食管靜脈曲張的研究進(jìn)展

何楠，張瑤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院超聲科，北京100015)

肝硬化可引起門靜脈高壓，而門靜脈高壓是導(dǎo)致食管靜脈曲張及破裂出血的主要原因[1]。門靜脈高壓是大多數(shù)肝硬化患者的并發(fā)癥，同時也是患者死亡的根本原因[2]。慢性肝病是世界公共衛(wèi)生問題之一，超過8億人受其影響[3]。在慢性肝病的管理中，初級預(yù)防高危食管靜脈曲張(high-risk esophageal varices，HREV)破裂出血對改善肝病患者的預(yù)后具有重要的臨床價值[4]?！陡斡不T靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》建議，對首次確診為肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡篩查及定期檢查，以確定肝硬化患者是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度，但食管胃靜脈曲張僅見于約50%的肝硬化患者，且與肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)[1]。因此，對診斷為肝硬化的患者均行內(nèi)鏡檢查不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時也增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前無創(chuàng)性影像學(xué)檢查診斷食管靜脈曲張已取得一定進(jìn)展，具有較好的臨床應(yīng)用價值。而且，與侵入性內(nèi)鏡檢查相比，無創(chuàng)性影像學(xué)檢查的舒適度較高，患者更易接受?，F(xiàn)就無創(chuàng)性影像學(xué)檢查診斷食管靜脈曲張的研究進(jìn)展予以綜述。

1 常規(guī)超聲檢查

常規(guī)超聲檢查具有簡單、方便、快捷以及適用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于臨床。常規(guī)超聲在對肝、脾等實質(zhì)臟器進(jìn)行檢查的同時，還可直接觀察相關(guān)血管，不僅可獲得其形態(tài)學(xué)信息，還可了解其相關(guān)血流動力學(xué)變化。

門靜脈高壓是導(dǎo)致食管靜脈曲張的主要原因，常規(guī)超聲可以通過觀察患者有無腹水、脾臟是否腫大以及門靜脈、脾靜脈、胃左靜脈等相關(guān)血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)等信息以及門靜脈側(cè)支循環(huán)的建立提示門靜脈高壓的存在。既往研究表明，腹水程度、脾臟長徑以及門靜脈直徑均與食管靜脈曲張的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[5]。隨著肝病的進(jìn)展，肝纖維化、再生結(jié)節(jié)形成，肝內(nèi)血管扭曲變形，血液流動受阻，門靜脈壓力增高。除門靜脈系統(tǒng)血流阻力增加外，門靜脈血流量增加也是肝硬化所致門靜脈高壓的基本特征[6]。林詩彬等[7]研究顯示，門靜脈直徑、血流量、血流速度在診斷食管靜脈曲張存在以及食管靜脈曲張程度方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，以門靜脈血流量1 000 mL/min為截斷點(diǎn)，其預(yù)測肝硬化患者發(fā)生食管靜脈曲張的靈敏度和特異度均較高，同時胃左靜脈呈離肝血流也可提示肝硬化患者存在食管靜脈曲張高風(fēng)險。胃左靜脈是通過胃上部對食管靜脈曲張供血的主要血管，既往研究表明，基于胃左靜脈的無創(chuàng)性檢查可以較低的成本對肝硬化患者的重度食管靜脈曲張進(jìn)行鑒別，且具有較高的靈敏度和陰性預(yù)測值[8]。由于門靜脈高壓引起的食管靜脈曲張通常在遠(yuǎn)端(即腹腔段)食管較突出，有研究者通過常規(guī)超聲測量腹腔段食管壁的厚度來預(yù)測食管靜脈曲張的發(fā)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管壁厚度顯著增加(>4.2 mm)可預(yù)測食管靜脈曲張的發(fā)生，因此可將腹腔段食管超聲檢查作為篩查肝硬化患者食管靜脈曲張的方法，以決定行內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡介入治療的時機(jī)[9]。

一項針對肝硬化患者血小板計數(shù)/脾臟長徑比值(platelet count/spleen diameter ratio，PSR)的薈萃分析指出，PSR可能是篩查代償性肝硬化患者食管靜脈曲張最準(zhǔn)確、最有效的無創(chuàng)性手段，以909為截斷點(diǎn)時，PSR可使大部分患者避免胃鏡檢查[10]。Xu等[11]研究發(fā)現(xiàn)，以1 004為截斷點(diǎn)，PSR診斷血吸蟲肝硬化患者的靈敏度和特異度最佳，原因在于納入的血吸蟲肝硬化患者排除了乙醇和肝炎病毒等作用導(dǎo)致的血小板減少。李金輝等[12]研究顯示，PSR預(yù)測我國慢性乙型肝炎肝硬化患者靜脈曲張的受試者工作特征曲線下面積為0.853，以842為截斷點(diǎn)，其可有效篩查慢性乙型肝炎肝硬化患者中的食管靜脈曲張患者。由于引起肝硬化的病因不同，因此對血小板計數(shù)產(chǎn)生的影響也不同，同時不同人種脾臟長徑也存在一定差異，導(dǎo)致臨床確定一個廣泛適用的PSR截斷點(diǎn)較困難。因此，在某一特定人群中確定某一PSR截斷點(diǎn)具有重要意義。然而，對于肥胖、腹部脹氣等自身條件受限的患者，常規(guī)超聲檢查往往受到一定限制。有研究者通過觀察肝硬化患者的超聲定性指標(biāo)(食管下段多普勒信號、胃左靜脈離肝血流、臍旁靜脈再通)和定量指標(biāo)(脾臟長徑、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度)建立分類分析模型(任何定性體征或脾臟長徑>162 mm而無定性參數(shù)定義為食管靜脈曲張高風(fēng)險)發(fā)現(xiàn)，該模型診斷肝硬化食管靜脈曲張的靈敏度為97.5%，特異度為82.6%[13]。綜上，雖然常規(guī)超聲檢查存在一定缺陷，但仍可作為食管靜脈曲張評估、監(jiān)測的重要手段，為臨床提供便捷、及時、有效的信息，同時為進(jìn)一步的臨床診治提供依據(jù)。

2 超聲彈性成像技術(shù)

各種慢性肝臟損害所導(dǎo)致的肝臟纖維結(jié)締組織過度沉積均可引起肝纖維化，而肝纖維化也是各種慢性肝臟損害發(fā)展為肝硬化的共同途徑[4]，任何原因?qū)е碌母斡不锌赡芤痖T靜脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致食管靜脈曲張的發(fā)生甚至破裂出血。肝硬化可引起肝、脾硬度增加，超聲彈性成像技術(shù)可通過檢測肝硬化患者肝脾彈性硬度值間接反映門靜脈壓力的情況，從而提示可能存在的食管靜脈曲張。

2.1瞬時彈性成像(tansient elastography，TE) 美國胃腸病學(xué)協(xié)會建議，對于懷疑有代償性肝硬化的患者，應(yīng)以19.5 kPa為截斷點(diǎn)，行食管胃十二指腸鏡檢查評估HREV的風(fēng)險[14]。一項包括27項中重度食管靜脈曲張和5項重度食管靜脈曲張研究的薈萃分析指出，TE診斷食管靜脈曲張的總靈敏度、特異度分別為80%和68%，表明TE是診斷食管靜脈曲張存在及程度的良好方法；但進(jìn)一步亞組分析顯示，研究區(qū)域、Child-A級的比例、TE與內(nèi)鏡檢查的時間間隔以及肝硬化的病因均是異質(zhì)性因素的來源，因此在臨床實踐中僅使用TE確定肝硬度的截斷點(diǎn)需謹(jǐn)慎[15]。

門靜脈高壓Baveno VI共識提出，肝硬度<20 kPa和血小板計數(shù)>150×109/L的患者發(fā)生需要治療的靜脈曲張的風(fēng)險較低，這些患者只需每年行TE和血小板計數(shù)檢查進(jìn)行隨訪[16]。而擴(kuò)展Baveno Ⅵ共識則提出，以肝硬度<25 kPa且血小板計數(shù)>110×109/L為調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)，可減少內(nèi)鏡檢查次數(shù)，同時可將需要治療的靜脈曲張的漏檢風(fēng)險保持在較低水平，且擴(kuò)展Baveno Ⅵ共識在丙型病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎的代償性晚期慢性肝病中的應(yīng)用良好[17]。但Baveno Ⅵ共識中乙型肝炎樣本數(shù)量較少，而我國是一個乙型肝炎人口較多的國家，因此針對乙型肝炎患者的研究非常必要。一項關(guān)于Baveno Ⅵ共識及擴(kuò)展Baveno Ⅵ共識的薈萃分析認(rèn)為，Baveno Ⅵ共識的主要缺點(diǎn)為不必要的內(nèi)鏡檢查次數(shù)增加，而擴(kuò)展的Baveno Ⅵ共識雖可減少不必要的內(nèi)鏡檢查次數(shù)，但HREV漏診的風(fēng)險增加[18]。

既往研究認(rèn)為，脾臟硬度可用于預(yù)測肝硬化患者食管靜脈曲張程度及出血風(fēng)險，且預(yù)測的準(zhǔn)確率較高，食管靜脈曲張的形成以及破裂出血的主要原因為門靜脈高壓，而肝硬度并不能準(zhǔn)確反映門靜脈高壓及其程度，且肝硬度會受肝臟炎癥活動度、右心衰竭、肝靜脈淤血、淤膽、酒精攝入過量以及進(jìn)食等因素的影響；此外，當(dāng)處于門靜脈高壓狀態(tài)時，脾臟的高動力循環(huán)較肝臟更明顯，且由于脾瘀血、脾組織增生及纖維組織增生等，導(dǎo)致脾臟硬度增加，因此脾臟硬度預(yù)測HREV的準(zhǔn)確率高于肝硬度[19-20]。林欣等[21]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬度、脾臟硬度均可預(yù)測食管靜脈曲張的程度，且脾臟硬度評估食管靜脈曲張程度的靈敏度和特異度均高于肝硬度，同時肝硬化患者脾臟硬度與肝硬度呈正相關(guān)。雖然脾臟硬度預(yù)測食管靜脈曲張具有一定優(yōu)勢，但在臨床應(yīng)用方面仍存在一定局限性，如對于脾臟較小(脾厚<4 cm)或已行脾臟切除的患者并不適用。TE技術(shù)可無創(chuàng)評估肝纖維化、預(yù)測食管靜脈曲張的發(fā)生，但其并不適用于肥胖、肋間隙狹窄以及大量腹腔積液的患者，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。

2.2聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)和剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE) TE無法進(jìn)行灰階顯像，其以時間運(yùn)動超聲選擇成像區(qū)域，可定位皮膚表面下2.5～6.5 cm且無大血管結(jié)構(gòu)的肝實質(zhì)；ARFI則可運(yùn)用灰階超聲直接成像，有利于選擇一個均勻的區(qū)域進(jìn)行采樣，且可在一個特定的點(diǎn)觸動肝組織[22-23]。既往研究認(rèn)為，ARFI與TE均可較準(zhǔn)確地診斷慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度，但ARFI檢測的成功率高于TE，且與TE相比，ARFI受到肥胖、肝臟萎縮以及腹水等因素的影響更小[24]。陳敏等[25]研究認(rèn)為，食管靜脈曲張程度與脾臟ARFI測值呈正相關(guān)，而與肝臟ARFI測值無相關(guān)性，因此肝臟ARFI測值不能預(yù)測食管靜脈曲張的程度。但王春妍等[26]研究認(rèn)為，乙型肝炎肝硬化患者食管靜脈曲張的程度越高，肝臟或脾臟ARFI測值越高。出現(xiàn)這種不一致的結(jié)果，可能與納入研究病例的病因以及肝臟炎癥的活動度、是否淤血淤膽、轉(zhuǎn)氨酶水平等因素有關(guān)。

SWE可行多個焦點(diǎn)區(qū)域的連續(xù)快速檢測，還可調(diào)節(jié)取樣大小、實時顯示肝硬度的變化情況，具有質(zhì)控優(yōu)勢；此外，SWE診斷高級別肝纖維化特異性更高，且可顯著改善較低等級肝纖維化的診斷效能[22,27]。趙瑋等[28]研究認(rèn)為，SWE可作為預(yù)測食管靜脈曲張分級以及破裂出血的無創(chuàng)性檢查方法，且脾臟硬度對食管靜脈曲張的診斷價值優(yōu)于肝硬度。還有研究顯示，脾臟硬度在排除HREV方面較肝硬度和Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確，且與肝病的病因無關(guān)[29]，但這一結(jié)論還需更多臨床試驗驗證。由于患者肝硬化的病因、疾病進(jìn)展情況均不同，超聲彈性成像診斷食管靜脈曲張的截斷點(diǎn)及效能可能存在差異。

3 CT與磁共振成像

CT可提供門靜脈側(cè)支循環(huán)全面清晰的影像。除內(nèi)鏡檢查可直接觀察到的腔內(nèi)曲張靜脈外，CT還可顯示腔外的分流情況[30-31]。CT與內(nèi)鏡檢查在食管靜脈曲張的檢出及分級診斷方面的一致性均較好，但其對一些較輕食管靜脈曲張的顯示受到一定限制[31-32]，造成一定的假陰性結(jié)果。此外，CT可精確定位曲張靜脈，還可提供有關(guān)食管靜脈曲張破裂出血傾向的更多信息(腹水、脾大等)[33]?？梢姡M管CT在診斷較輕的食管靜脈曲張方面具有一定局限性，但與侵入性內(nèi)鏡檢查相比，其仍具有一定應(yīng)用價值，且舒適度較高，患者易于接受。但常規(guī)CT僅能提供食管靜脈曲張的形態(tài)學(xué)改變，能譜CT則可通過碘基值反映肝臟的血流動力學(xué)改變，提供更豐富的信息[34]。

磁共振動態(tài)增強(qiáng)成像是公認(rèn)的評估食管靜脈曲張的影像學(xué)方法，其可全景式反映門靜脈側(cè)支循環(huán)[35]。既往研究表明，四維血流磁共振成像對奇靜脈進(jìn)行的定量流量測量以及門靜脈的分流改變是判斷食管靜脈曲張高出血風(fēng)險的有效指標(biāo)[36]，但四維血流磁共振成像的復(fù)雜性也導(dǎo)致其應(yīng)用受到一定限制。磁共振彈性成像也可無創(chuàng)性評估食管靜脈曲張，由于肝病患者肝實質(zhì)異常分布不均勻，不同區(qū)域肝纖維化水平可能存在差異，故在應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)對肝病患者進(jìn)行檢查時可能存在采樣誤差，而磁共振彈性成像則可提供一個較大的取樣范圍，同時其測量的結(jié)果也更穩(wěn)定、可靠，且對操作醫(yī)師依賴性較小[37-38]。

CT與磁共振成像不僅可以提供食管靜脈曲張的相關(guān)信息，還可同時診斷肝實質(zhì)病變。肝硬化患者可同時發(fā)生癌癥，而CT與磁共振成像可在評估食管靜脈曲張的同時對肝臟進(jìn)行全面檢查，有利于全面了解患者情況。雖然CT與磁共振成像具有許多優(yōu)點(diǎn)，但也具有一定的局限性，如CT具有輻射性，行增強(qiáng)掃描時需注射造影劑，因此并不適用于所有患者，而磁共振成像檢查時間長、價格高且禁忌證較多。

4 小 結(jié)

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是常見的消化系統(tǒng)急癥。無創(chuàng)性影像學(xué)檢查診斷食管靜脈曲張具有重要的臨床意義，且目前已取得一定進(jìn)展。雖然常規(guī)超聲、超聲彈性成像、CT以及磁共振成像等在診斷食管靜脈曲張方面均存在一定局限性，但其各自的診斷優(yōu)勢卻不可替代。由于肝病患者病因、病程進(jìn)展程度、個體的自身狀況以及各級醫(yī)療單位的醫(yī)療設(shè)備、診斷技術(shù)水平等均存在差異，食管靜脈曲張的診斷結(jié)果受到一定影響，因此，臨床應(yīng)結(jié)合實際情況綜合考慮，選擇合理、有效的聯(lián)合檢測方法，以早期發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張并及時采取有效措施。