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    分消走泄法治療代謝相關(guān)性脂肪肝病探微

    2021-11-30 02:48:57季能博徐連潔韋姍姍王維陳文慧
    云南中醫(yī)中藥雜志 2021年11期

    季能博 徐連潔 韋姍姍 王維 陳文慧

    摘要:代謝相關(guān)性脂肪肝?。∕AFLD)當(dāng)前已是發(fā)病率最高的慢性肝病,嚴(yán)重危害人類生命健康。由飲食攝入過度的糖脂是MAFLD的主要病因。中醫(yī)亦認(rèn)為過食肥甘厚味會(huì)導(dǎo)致脾運(yùn)化不及、肝失疏泄,濕熱夾雜難去而發(fā)病。分消走泄法從上、中、下三焦將濕邪祛除后,熱不被濕困則易散。故可運(yùn)用分消走泄法對(duì)具有相同病機(jī)的MAFLD予以異病同治,也為這類復(fù)雜病機(jī)疾病提供證治思路和方法。

    關(guān)鍵詞:代謝相關(guān)性脂肪肝病;分消走泄法;濕熱夾雜

    中圖分類號(hào):R575.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2021)11-0014-04

    代謝相關(guān)性脂肪肝?。╩etabolic associated fatty liver disease,MAFLD)也被稱為非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD),原指在沒有大量飲酒及病毒感染情況下出現(xiàn)的脂肪肝病[1]。而用“非酒精”作為定義,容易忽略如遺傳因素、肥胖、吸煙、藥物損傷等致病因素[2];“代謝相關(guān)”則能更好反應(yīng)疾病的代謝異常,故專家共識(shí)建議將NAFLD更名為MAFLD[3]。MAFLD是目前全球患病率最高的慢性肝病[4],在我國(guó)其患病率已超過乙肝,成為了第一大慢性肝病[5]。疾病的整個(gè)進(jìn)程包含了肝細(xì)胞單純脂肪改變、炎癥、纖維化、硬化及肝細(xì)胞癌等階段[6]。雖然其發(fā)病機(jī)制尚未被完全揭示,但如飲食習(xí)慣改變導(dǎo)致的血脂、血糖升高以及胰島素抵抗在肝脂肪變性中起著關(guān)鍵作用[7-8]。MAFLD不僅是肝臟的功能障礙,更是多器官系統(tǒng)的代謝障礙表現(xiàn),如肥胖、2型糖尿病、高血壓、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等[9];且食物的消化吸收過程中,腸道菌群失調(diào)等因素也發(fā)揮著加重疾病的作用,使肝細(xì)胞出現(xiàn)炎癥、纖維化等改變[10]。中醫(yī)認(rèn)為MAFLD主要病因也是飲食不節(jié),過食肥甘厚味致中焦運(yùn)化不及。代謝過程與脾的運(yùn)化關(guān)系密切,因此運(yùn)用MAFLD病名更有助于理解病因病機(jī)。中醫(yī)專家對(duì)MAFLD診療意見認(rèn)為主要病邪有痰、濕、濁、瘀、熱等,而內(nèi)生的痰濕主要責(zé)之于脾[11]。分消走泄法選用不同特性藥物將濕熱夾雜中的濕分別以清宣上焦、化濕和中、清利下焦分而消除,熱無濕性困阻則易清,所以在治療MALFD濕熱夾雜時(shí)具有較好的指導(dǎo)意義。

    1 MAFLD的中醫(yī)病因病機(jī)分析

    中醫(yī)認(rèn)為過食肥甘厚味是MAFLD的主要病因。在《素問·上古天真論》中將“上古之人”與“今時(shí)之人”作為比較,提出了飲食、生活習(xí)慣與疾病關(guān)系密切[12]。而飲食與脾胃的受承化物聯(lián)系最為緊密,脾胃為中焦氣機(jī)升降的樞紐,也是氣血生化之源,為后天之本?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“中央生濕……在臟為脾,在色為黃”,飲食不節(jié),加重脾運(yùn)化負(fù)擔(dān),導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化不及,化為濕邪困阻。《素問·異法方宜論》云:“魚者使人熱中”、“民華食而脂肥……其病生于內(nèi)”、“南方者……陽之所盛處也……故其民皆致理而赤色”,從古時(shí)各地氣候及飲食習(xí)慣可見食肥而內(nèi)生濕和熱?!端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸捌⑴c胃以膜相連耳,而能為之行其津液……今脾病不能為胃行其津液,四肢不得察水谷氣”,說明脾既能運(yùn)化水谷精微又能運(yùn)化水濕,而濕為陰邪,其性黏滯、收引,易阻遏氣機(jī),氣機(jī)不暢,熱邪不散,乃致濕熱搏結(jié)而難去。五臟均能調(diào)控氣機(jī),心主血脈,氣能行血,血能載氣,肺主氣之宣發(fā)肅降,腎主納氣,脾胃為中焦氣機(jī)之樞紐,肝主疏泄調(diào)理脾胃氣機(jī)。然“肝疏泄”首見于朱震亨《格致余論》:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”,與腎之閉藏向?qū)?yīng),肝之疏泄應(yīng)該是生發(fā)、氣機(jī)通暢的意思?!笆栊埂痹凇端貑枴の宄U笳摗吩唬骸鞍l(fā)生之際,是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá)……”,脾土得到疏通,則肝生氣乃發(fā),木之生發(fā)之性得到表達(dá),也是《內(nèi)經(jīng)》在意木之疏泄[13]。意為濕不困脾,肝氣乃疏。若肝之疏泄不暢,則脾不運(yùn)化,加重濕邪困脾?,F(xiàn)代生活物質(zhì)資源豐富,過食肥甘厚味易生濕化熱,濕熱內(nèi)生,濕邪與熱邪搏結(jié)難去。故肝脾為MAFLD的主要病位臟腑,而濕邪阻遏氣機(jī)導(dǎo)致濕熱搏結(jié)是核心病機(jī)。

    在MAFLD中,與代謝障礙相關(guān)并發(fā)癥較多,但其中醫(yī)病機(jī)及證候類似,如肥胖因?yàn)轱嬍巢还?jié),攝入過多的水谷精微不能被利用,形成痰濕之邪積聚[14];動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)為血脈痹阻,與氣機(jī)不暢密切相關(guān)。濕邪為患,氣機(jī)不暢亦能郁而化熱,濕熱內(nèi)阻;高血壓病濕熱內(nèi)阻證型,頭重如裹、舌苔黃膩等癥,有運(yùn)用半夏白術(shù)天麻湯配合分消走泄法代表方劑如溫膽湯和三仁湯等[15]。2型糖尿病伴隨的濕熱病機(jī)也日趨明顯[16]。因此MAFLD及相關(guān)代謝障礙病癥,中醫(yī)認(rèn)為的主要病邪為痰濕之邪,病機(jī)為痰濕阻遏氣機(jī)、郁而化熱。而分消走泄法治療濕熱夾雜病邪的理論及用藥經(jīng)驗(yàn)較為完備,因此對(duì)MAFLD的治療也具有明顯的指導(dǎo)價(jià)值。

    2 分消走泄法治療MAFLD

    2.1 分消走泄法的運(yùn)用 分消走泄法是清代由著名醫(yī)家葉天士在其門人總結(jié)歸納的一種溫病治法。是用于感受溫?zé)岵⌒霸跉夥?,尚未出衛(wèi)分,亦未入營(yíng)血而留于三焦的治法。溫?zé)岵⌒霸跔I(yíng)衛(wèi)之間,郁阻三焦,而三焦為氣與津液的通道,濕邪內(nèi)生,濕與熱困阻三焦上下之勢(shì),故發(fā)病。濕為陰邪困熱不易迅速入里,阻遏氣機(jī)亦難外出透熱;兩邪相搏,藥用辛溫之品導(dǎo)致熱邪加重,苦寒之品則導(dǎo)致濕邪難消。而治濕,在《素問·至真要大論》:“濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之”已有治濕概述,只是未詳述“分消走泄”之法[17]。

    《溫?zé)嵴摗分休^為系統(tǒng)的對(duì)分消走泄法進(jìn)行了闡釋,“分消”根據(jù)三焦部位生理特性以及形體官竅,將阻遏三焦氣機(jī)的濕邪從上、中、下分而消除,氣機(jī)不郁,則熱可散之。而病邪在不同部位,或不同病因發(fā)病,也可運(yùn)用“分消”之意?!白咝埂笔蔷唧w用藥特點(diǎn)?!叭缃鼤r(shí)杏、樸、苓等類,或溫膽湯之走泄”列舉了“走泄”三焦?jié)駸嶂暗拇矸剿?。濕在上焦以宣發(fā)肺氣,通調(diào)水道;中焦為脾胃為后天之本,脾升胃降,辛開苦降升降并用;下焦則滲下則通利二便,為濕邪從二陰而去。分別用一味藥闡釋了濕邪在上焦、中焦、下焦的治法。方劑“溫膽湯”,雖然是溫膽之方,但卻是以辛溫宣發(fā)肝膽氣機(jī),祛濕而使膽熱得清[18];再如“三仁湯”中用杏仁宣利上焦肺氣通調(diào)水道,白蔻仁芳香、健脾化濕,薏苡仁甘淡滲濕利水,使?jié)裥皬男”愣?再如“芩連二陳湯”、“蒿芩清膽湯”均在溫膽湯的宣暢氣機(jī)清利濕熱基礎(chǔ)上,分別以加“芩連”、“蒿芩”和通利下焦使?jié)駸釓纳稀⒅?、下三焦分而泄之,即和解少陽表里之半又分消走泄三焦上下之?shì)[19]。

    2.2 分消走泄法治療MAFLD 中醫(yī)古籍無MAFLD對(duì)應(yīng)病名,但在《素問·異法方宜論》:“其民華而脂肥,故邪不能傷其形體,其病生于內(nèi)”已有對(duì)飲食改善出現(xiàn)脂肥的記載?,F(xiàn)階段人民生活物質(zhì)條件改善,脂類和糖類的攝入增加是導(dǎo)致MAFLD、肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等疾病發(fā)病率升高的主要病因。而脾失運(yùn)化的濕邪阻遏肝氣條暢,肥甘滋膩之品性溫?zé)?,氣郁更加重?zé)嵝?。濕熱成為MAFLD的最主要病機(jī)。但濕邪既阻遏氣機(jī),又蘊(yùn)結(jié)熱邪難散。雖然目前對(duì)祛濕法的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但也有多種祛濕法可以借鑒,如單純祛邪法、扶正法、扶正祛邪法;或根據(jù)藥物性味的燥濕法、利濕法和化濕法等[20]。在MAFLD的中醫(yī)專家共識(shí)中與濕邪相關(guān)的證型及治法,如濕濁內(nèi)停證予胃苓湯,其中蒼術(shù)、厚樸、陳皮理氣通腑,使?jié)裥皬拇蟊愣?,澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利濕,使?jié)裥皬男”愣?,通利下?肝郁脾虛證予逍遙散,其中柴胡、薄荷、生姜具有宣發(fā)之意,茯苓、白術(shù)健脾化濕;濕熱蘊(yùn)結(jié)證則以分消走泄代表方三仁湯主之;痰瘀互結(jié)證在化痰濕時(shí)亦用到陳皮、半夏行氣苦降通腑,茯苓健脾、淡滲利濕,生姜辛溫升散,均用到了在不同部位的濕邪,以不用的藥物分別從三焦不同出路祛濕外出[11]。雖然共識(shí)未直接描述“分消走泄”,但從用藥中汲取了“分消走泄”之意。有研究對(duì)治療MAFLD的方藥頻次進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘統(tǒng)計(jì),其中最高頻12味中藥,有7味中藥具有祛濕作用,且未使用辛溫之藥祛濕,而藥物性味中苦、甘二味藥物應(yīng)用最多[21]。在這7味中藥中,茵陳具有清熱利中焦?jié)駶嶂?,半夏、陳皮、決明子、茯苓、白術(shù)、澤瀉等藥則可將濕邪從二便而去;而苦以燥濕、通降祛濕,甘以健脾化濕,均從側(cè)面體現(xiàn)分消走泄法的運(yùn)用。

    在MAFLD病程中伴隨的如肥胖、T2DM、高血壓病等,出現(xiàn)上焦?jié)駸崂ё?,頭暈、頭重如裹,中焦?jié)裥俺霈F(xiàn)脾不運(yùn)化、肝氣不輸,脘腹脹滿、脅肋脹痛,下焦?jié)駸岢霈F(xiàn)大便黏滯不暢、小便不通或灼熱淋痛等,根據(jù)其濕熱之邪部位不同,運(yùn)用不同的藥物分而消除。還有如心血管動(dòng)脈粥樣硬化、肝硬化腹水、腎病綜合征等,在不同部位三焦致病,運(yùn)用分消走泄法的治療也具有顯著的臨床療效[22-25]。

    3 小結(jié)

    MAFLD雖然病因病機(jī)復(fù)雜,但中醫(yī)在認(rèn)識(shí)和治療該病時(shí)已具有較系統(tǒng)的理論與治法。分消走泄法抓住濕熱病邪致病特點(diǎn),因勢(shì)利導(dǎo),治療有效。在MAFLD中,上、中、下三焦均會(huì)為出現(xiàn)濕熱夾雜致病,病邪性質(zhì)兼雜,病位臟腑各異,運(yùn)用分消走泄法,將MAFLD中不同部位的濕熱病邪分而消除,給這類復(fù)雜病機(jī)疾病提供證治思路和用藥指導(dǎo)方法。

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    (收稿日期:2021-06-24)

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