集束化護理在呼吸機相關性肺炎患兒中的應用效果及對脫機成功率的影響

王丹瑩

廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院·廈門市婦幼保健院新生兒科 （福建廈門 361003）

呼吸機相關性肺炎是在呼吸機治療48 h 內發(fā)生的肺部感染。目前，有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機是新生兒呼吸疾病的主要治療方法,而有創(chuàng)呼吸機可能會由于長時間氣管插管導致肺內感染、呼吸道壓力性損傷等并發(fā)癥，進而發(fā)生呼吸機相關性肺炎[1-2]。輕度呼吸機相關性肺炎可增加患兒用藥，延長鍛煉自主呼吸時間及住院時間, 重度的則可增加呼吸道分泌物，阻塞呼吸道，影響通氣和換氣，使患兒無力通氣, 損傷呼吸系統(tǒng), 甚至引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[3]。目前，采用臨床常規(guī)治療呼吸機相關性肺炎后，患兒呼吸能力恢復不理想, 而科學規(guī)范的護理措施對提高治療效果、促進患兒康復具有重要作用[4-6]。集束化護理是由美國健康研究所基于循證醫(yī)學的理論提出的，其含義是醫(yī)院在診治難治病癥的患兒時,由護理工作者制定的一整套科學優(yōu)化的護理干預措施[7-8]。本研究探究集束化護理在呼吸機相關性肺炎患兒中的應用效果及對脫機成功率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取我院2020年4月至2021年5月收治的96例患呼吸機相關性肺炎的患兒（均為新生兒）,分為觀察組和對照組，各48例。觀察組男24例,女24例；日齡9～23 d, 平均（13.6±1.5）d；平均病程（5.0±1.9）d。對照組男25例，女23例；日齡10～25 d，平均（15.9±2.1）d；平均病程（6.3±1.4）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：依據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會認定的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[9]確診為呼吸機相關性肺炎；新生兒；患兒家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準： 遺傳性肺??；合并心、腦、腎等重要臟器功能不全；臨床資料不全。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，包括病情監(jiān)測、用藥護理、呼吸機參數(shù)識別及管道護理、并發(fā)癥的觀察和護理等。

觀察組在對照組基礎上開展集束化護理。研究開始前兩周，由兩名資深護士對實施護理干預的護士進行規(guī)范化培訓，明確呼吸機相關性肺炎患兒的診斷、評估及護理要點，呼吸機的使用和參數(shù)的調整，呼吸機及病室環(huán)境消毒規(guī)范及方法、量表評分等注意事項；培訓結束后進行終末成績考核，成績?yōu)閮?yōu)秀等級即可參與本研究對觀察組的干預；最后對納入的護理人員進行模擬演練，培養(yǎng)其應急事件處理能力及團隊協(xié)作能力。集束化護理措施如下。（1）病室環(huán)境管理：嚴密的消毒是預防和控制感染的第一道外界防線，科室制定消毒規(guī)范，劃分分管小組，每天由不同的護理小組進行呼吸機消毒及管道的更換和指標校準；質控小組每日巡查監(jiān)測，評價消毒質量，若消毒不合格，應落實到個人，根據(jù)程度進行批評或懲罰，并進行上報；病室消毒工具分為若干個等級，無特殊菌群采用含氯消毒劑一天兩次對地面、空氣進行嚴密消毒；一般情況下，病室內溫度設置在22～24 ℃，濕度55%～65%，保證病室內與外界的通風口暢通，謝絕家屬探視。（2）呼吸機管理：時刻注意無菌操作，接觸呼吸機管道時需要遵守手衛(wèi)生及用物衛(wèi)生條例；檢查各個通氣管的密閉性，根據(jù)管道溫度和濕化瓶內水量，及時添加呼吸機濕化瓶內的蒸餾水。（3）患兒護理：評估，對患兒進行視診（觀察患兒呼吸頻率、血氧飽和度、血氣分析指標、生命體征、肢體末端循環(huán)情況）、聽診（聽診患兒呼吸音及痰鳴音）、觸診（觸摸患兒肢體末梢溫度）；采取舒適臥位，無特殊情況采取仰臥位，稍墊高肩部15°，以免口中分泌物倒流誤吸；必要時吸痰，吸痰前聽診患兒痰鳴音部位、評估痰量，選擇合適的吸痰管，吸痰操作應遵循無菌和輕柔原則，結束后及時清理管路；規(guī)范化一般護理，做好晨間護理，包括對患兒進行身體清潔、口腔護理、皮膚護理、新生兒撫觸，定時檢查口腔，及時發(fā)現(xiàn)口腔內是否有白色的口瘡等感染征象；保證患兒足夠的能量需求，按需哺乳；一般情況下，每3小時更換一次尿布, 防止出現(xiàn)失禁性皮炎；撤機前后護理，撤機前先遵醫(yī)囑給予患兒氫化可的松，撤機時先吸出呼吸道內分泌物, 然后迅速拔出管路, 撤機后檢測患兒的生命體征、血氧飽和度、自主呼吸頻率是否完全恢復，檢查呼吸道內有無壓力性損傷；需要注意的是，撤機時需要備好鎮(zhèn)靜藥物及腎上腺素等搶救藥物，若患兒出現(xiàn)異常煩躁、四肢緊張抽搐，或面色發(fā)紺、神志淡漠、四肢松弛，可能是發(fā)生窒息，應立即停止撤機，配合醫(yī)師進行處理，待患兒生命體征平穩(wěn)后4 h 再進行撤機操作。

1.3 觀察指標

（1）護理質量：包括基礎護理質量和環(huán)境消毒隔離質量，參考標準為本病區(qū)制定的規(guī)范化條例，總分100分，≥90分為優(yōu)，70～＜90分為良好，＜70分為差。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄胸腔積氣、支氣管痙攣、呼吸道壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）脫機成功率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 護理質量

護理后，觀察組基礎護理質量、環(huán)境消毒隔離質量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理質量比較（分，±s）

表1 兩組護理質量比較（分，±s）

組別 例數(shù) 護理質量基礎護理質量 環(huán)境消毒隔離質量觀察組 48 93.32±1.66 95.43±2.61對照組 48 77.61±2.65 80.98±2.13 t 13.436 10.050 P 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 脫機成功率

觀察組全部成功脫機，脫機成功率為100%；對照組有3例未成功脫機，脫機成功率為93.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

呼吸機相關性肺炎的發(fā)病原因包括患兒自身因素（抵抗力低下、長期臥床、有基礎疾病等）和醫(yī)療環(huán)境因素（機械通氣時間較長及吸痰、插管等侵入性操作）。其次，胎齡越低、自身原發(fā)感染性疾病越重，呼吸機相關性肺炎發(fā)生可能性越大[10]。

目前，臨床廣泛認可的預防呼吸機相關性肺炎的方法為：積極治療原發(fā)病的同時嚴格執(zhí)行病房空氣管理及手衛(wèi)生制度，加強呼吸道評估，及時控制呼吸道損傷，減少二次插管，從而減少呼吸道接觸外界細菌的機會，保護黏膜屏障[11]。此外，避免濫用抗生素可有效減少該疾病的發(fā)生[12]。

集束化護理是經(jīng)過循證，將各項護理措施組成的集合體，在國外專科護理領域已經(jīng)得到廣泛應用[13-14]。范曉華等[15]和祁建瑩[16]將集束化護理用于預防呼吸機相關性肺炎，發(fā)現(xiàn)患兒機械通氣時間、住院時長均明顯短于對照組（P＜0.05）。本研究結果顯示，護理后，觀察組基礎護理質量、環(huán)境消毒隔離質量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組脫機成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果與周偉[17]的研究結果相似。

本研究還存在一定的局限性，如未納入新生兒喂養(yǎng)方面的管理。有研究表明，患兒上身抬高30°～45°，有利于吞咽，且防止胃內容物返流和誤吸[18]。

綜上所述，在呼吸機相關性肺炎患兒護理中，開展集束化護理能夠提高護理質量，幫助患兒減少并發(fā)癥的發(fā)生，并可有效提高脫機成功率。