術(shù)前1 周留置雙J 管在經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果

揭美亮，危彤，張思鳳

南豐縣中醫(yī)院外科 （江西撫州 344500）

腎結(jié)石為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病，主要臨床表現(xiàn)為血尿和腎絞痛，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)等會(huì)引起突發(fā)性一側(cè)腰部劇烈疼痛，并向下腹及會(huì)陰部放射，還會(huì)伴隨腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。在我國(guó)，泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病的發(fā)病率較高，其中，南方地區(qū)發(fā)病率更高。近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，腎結(jié)石的發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)。但隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的持續(xù)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，其中，輸尿管軟鏡碎石術(shù)因具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用，逐步成為治療直徑2 cm 以下結(jié)石患者的首選方式。該術(shù)式雖然具有較好的治療效果，但對(duì)于術(shù)前是否需留置雙J 管擴(kuò)張輸尿管仍存在較大分歧。有研究認(rèn)為，術(shù)前留置雙J 管無(wú)法提升碎石成功率，但可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。也有研究認(rèn)為，術(shù)前是否留置雙J 管對(duì)手術(shù)效果并無(wú)影響[2]?；诖?，本研究探討術(shù)前1周留置雙J 管在經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月我院收治的80例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)單雙數(shù)法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡35～49歲，平均（41.29±1.40）歲；結(jié)石大小0.50～2.10 cm，平均（1.68±0.17）cm；合并癥，冠心病17例，高血壓13例，糖尿病10例。試驗(yàn)組男22例，女18例；年齡33～48歲，平均（41.22±1.34）歲；結(jié)石大小0.42～2.16 cm，平均（1.65±0.15）cm；合并癥，冠心病16例，高血壓13例，糖尿病11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均預(yù)防性使用抗生素，對(duì)照組無(wú)需術(shù)前留置雙J 管，試驗(yàn)組則需術(shù)前1周留置常規(guī)雙J 管。

兩組均采取經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療：給予患者靜脈全身麻醉，麻醉成功后取截石位，置入輸尿管硬鏡（試驗(yàn)組需先拔除輸尿管支架管），通過(guò)尿道進(jìn)入膀胱；尋找患側(cè)輸尿管開(kāi)口，沿輸尿管置入親水導(dǎo)絲，條件允許情況下輸尿管硬鏡沿親水導(dǎo)絲進(jìn)鏡至腎盂，之后留置親水導(dǎo)絲，退出硬鏡；采用X 線(xiàn)透視沿親水導(dǎo)絲置入軟鏡鞘（女性患者長(zhǎng)度為35 cm，男性患者長(zhǎng)度為45 cm），置入過(guò)程中保持動(dòng)作輕柔，切忌強(qiáng)行插入，避免引發(fā)輸尿管穿孔、撕脫，當(dāng)遇到阻力時(shí)應(yīng)退出檢查；退出鞘芯、導(dǎo)絲后插入輸尿管軟鏡，沿著腎盞找到結(jié)石，采用鈥激光進(jìn)行碎石，之后使用“蠶食法”碎石，套石籃套取碎石，泥沙樣碎石需進(jìn)行水沖；碎石完成后檢查是否有結(jié)石殘留、輸尿管出血，退出軟鏡和軟鏡鞘于膀胱位置。

兩組基礎(chǔ)性操作相同，使用的導(dǎo)絲和鏡鞘屬于一次性用品。

術(shù)后處理：為患者進(jìn)行抗感染和排石以及止痛治療；術(shù)后3 d 檢查患者腹部X 線(xiàn)平片，若殘余結(jié)石直徑超過(guò)8 mm，可采用藥物進(jìn)行排石治療，先保守治療4周，無(wú)顯著改善時(shí)需安排二次治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（2）比較兩組治療效果，包括鏡鞘置入成功率、軟鏡置入成功率、術(shù)后3 d 結(jié)石清除率及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率。（3）比較兩組并發(fā)癥（腎絞痛、膀胱刺激征、輸尿管撕脫、輸尿管穿孔）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組 40 103.75±5.41 9.51±1.50試驗(yàn)組 40 97.62±4.40 5.24±1.43 t 4.973 11.655 P 0.000 0.000

2.2 治療效果

試驗(yàn)組鏡鞘置入成功率、軟鏡置入成功率、術(shù)后3 d 結(jié)石清除率及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)的多發(fā)病、常見(jiàn)病，有時(shí)會(huì)并發(fā)感染、梗阻等狀況，可對(duì)患者的腎臟功能造成不可逆性的損害，故需予以及時(shí)且規(guī)范的治療。現(xiàn)階段，手術(shù)為臨床治療腎結(jié)石患者的主要手段，其中以經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)最為常見(jiàn)，該手術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)，受到了患者的廣泛認(rèn)可。目前，臨床常用的通道鞘較傳統(tǒng)的通道鞘更為柔韌、耐用，能夠使通道鞘更易進(jìn)入尿道。通道鞘的應(yīng)用一方面保障了輸尿管軟鏡在輸尿管上段處的平直，利于延長(zhǎng)其使用壽命；另一方面可增加灌注流量，從而可提高術(shù)野清晰度，顯著縮短手術(shù)時(shí)間。但當(dāng)患者輸尿管較為狹窄時(shí)，若強(qiáng)行置入通道鞘，則會(huì)造成輸尿管穿孔、撕裂等情況的發(fā)生，從而對(duì)術(shù)后患者的輸尿管功能造成不良影響[3-4]。因此，針對(duì)接受經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的患者，術(shù)前采取何種方式以提高術(shù)中輸尿管通道鞘一次性置入成功率，對(duì)于減少并發(fā)癥及改善手術(shù)效果具有十分重要的作用。

魏瑞峰[5]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前1周留置雙J 管能夠有效提高經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者一次性軟鏡通道鞘放置成功率，且術(shù)后結(jié)石清除效果好，并發(fā)癥較少，安全可靠。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，鏡鞘置入成功率、軟鏡置入成功率、術(shù)后3 d 結(jié)石清除率及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，表明術(shù)前1周留置雙J 管具有顯著成效，與上述研究結(jié)果類(lèi)似。術(shù)前提前置入雙J 管可對(duì)輸尿管產(chǎn)生被動(dòng)擴(kuò)張效應(yīng)，由此可使通道鞘更容易地進(jìn)入輸尿管，甚至能夠放入更大直徑的通道鞘，進(jìn)而可有效縮短手術(shù)時(shí)間，確保鏡鞘、軟鏡可精準(zhǔn)置入腎內(nèi)目標(biāo)處，從而促進(jìn)結(jié)石的有效清除，保障手術(shù)效果[6-7]。同時(shí)，因術(shù)前留置雙J 管提升了鏡鞘、軟鏡置入成功率，這極大地方便了術(shù)中沖洗引流，有利于提高視野清晰度，以此解決了反復(fù)進(jìn)鏡的難題，能夠減輕手術(shù)對(duì)周?chē)＝M織的傷害，且還會(huì)在較大程度上降低腎盂內(nèi)高壓的風(fēng)險(xiǎn)，減少感染的發(fā)生[8]。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率稍低于對(duì)照組，表明術(shù)前1周留置雙J 管能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組比較無(wú)明顯差異，可能與本次研究納入樣本量少、觀(guān)察時(shí)間短有關(guān)。因此，臨床還需不斷完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量的納入，延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間，以此深入了解術(shù)前1周留置雙J 管在經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。本研究還認(rèn)為：若患者無(wú)法于術(shù)前留置雙J 管，則需先進(jìn)行輸尿管硬鏡探查，硬鏡探查后輸尿管可主動(dòng)擴(kuò)張，作用和留置雙J 管相似；若術(shù)中出現(xiàn)輸尿管狹窄、迂曲，造成輸尿管探查困難，則需留置雙J 管。

綜上所述，術(shù)前1周留置雙J 管在經(jīng)尿道輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果顯著，可有效縮短患者手術(shù)與住院時(shí)間，提升鏡鞘與軟鏡置入成功率，顯著提高結(jié)石清除率，且并發(fā)癥較少，能夠獲得理想的手術(shù)效果。