早期腦出血患者應(yīng)用甘露醇時(shí)機(jī)對(duì)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率及臨床預(yù)后的影響

劉秀娟

河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科二病區(qū) （天津 300202）

腦出血為臨床常見(jiàn)疾病，具有發(fā)病急、病因復(fù)雜、病情變化快、病情重等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的正常生活，威脅其生命安全。腦出血患者早期易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大可增加致殘率和病死率，為病情惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。因此，臨床在早期腦出血診治過(guò)程中判斷血腫是否擴(kuò)大，對(duì)治療疾病和改善預(yù)后具有十分重要的作用。甘露醇可有效降低腦出血患者顱內(nèi)壓，但有文獻(xiàn)報(bào)道，過(guò)早應(yīng)用甘露醇降顱壓可增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)[2]。科學(xué)掌握甘露醇治療時(shí)間窗，降低血腫擴(kuò)大發(fā)生率，改善預(yù)后已成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。頭顱CT 檢查為評(píng)價(jià)腦出血患者病情變化的重要方法，參考頭顱CT 檢查結(jié)果指導(dǎo)甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)具有可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值?；诖?，本研究探討早期腦出血患者應(yīng)用甘露醇時(shí)機(jī)對(duì)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率及臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年2月在我院治療的94例腦出血患者，按照治療時(shí)機(jī)不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各47例。試驗(yàn)組男27例，女20例；年齡36～75歲，平均（64.71±2.56）歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分（15.35±2.61）分；按照出血部位劃分，殼核出血31例，腦葉出血16例。對(duì)照組男29例，女18例；年齡35～77歲，平均（65.26±2.77）歲；NIHSS 評(píng)分（15.73±2.91）分；按照出血部位劃分，殼核出血32例，腦葉出血15例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者家屬均已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為腦出血；首次發(fā)病，發(fā)病至頭顱CT 檢查時(shí)間不超過(guò)6 h，符合甘露醇使用指征；伴有不同程度上、下肢感覺(jué)障礙，面部偏癱，頭痛，嘔吐等。排除標(biāo)準(zhǔn)：交流障礙、精神系統(tǒng)疾病、昏迷、神志不清、顱腦外傷史、梗死性出血、血管畸形、繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)占位、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝、腎功能不全、凝血功能障礙等。

1.2 方法

患者入院后即給予頭顱CT 檢查，對(duì)照組明確診斷后立刻應(yīng)用甘露醇注射液[上海百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023077，規(guī)格劑型2 000 ml ∶100 g（5%）]治療，快速靜脈滴注，劑量125 ml，每6小時(shí)給藥1次。試驗(yàn)組結(jié)合CT 檢查結(jié)果應(yīng)用甘露醇，針對(duì)出血量50 ml 以上、臨床癥狀嚴(yán)重、顱內(nèi)高壓、伴有意識(shí)障礙等出現(xiàn)早期腦疝癥狀的重度腦出血患者，即刻應(yīng)用甘露醇治療，治療方案同對(duì)照組，必要時(shí)應(yīng)用手術(shù)治療；針對(duì)出血量不超過(guò)50 ml，無(wú)明顯顱內(nèi)高壓癥狀，無(wú)腦疝的輕度和中度腦出血患者，發(fā)病6 h內(nèi)應(yīng)用呋塞米注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022391，規(guī)格2 ml ∶20 mg×10支/盒）治療，將40 mg 呋塞米注射液溶于20 ml 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈推注，發(fā)病6 h 后應(yīng)用甘露醇治療，125 ml 甘露醇注射液，快速靜脈滴注，每6小時(shí)給藥1次。所有患者均給予抗生素、控制血壓等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組血腫擴(kuò)大發(fā)生率、繼續(xù)出血發(fā)生率及腦血腫和腦水腫情況：患者行頭顱CT 檢查，應(yīng)用多田公式計(jì)算腦血腫體積，根據(jù)血腫最大層面的長(zhǎng)徑、寬徑、血腫層面數(shù)、掃描層厚，腦血腫體積=1/2×長(zhǎng)徑×寬徑×血腫層面數(shù)×掃描層厚；腦水腫體積=腦血腫體積與血腫周圍低密度區(qū)域總體積-腦血腫體積；血腫擴(kuò)大判定標(biāo)準(zhǔn)為血腫體積增加33%及以上；繼續(xù)出血的判定標(biāo)準(zhǔn)為血腫凈增比例≥30%以上。（2）比較兩組治療效果：NHISS 評(píng)分降低90%及以上，病殘度評(píng)價(jià)為0級(jí)視為基本治愈；NHISS 評(píng)分降低60%～89%，病殘度為1～2級(jí)視為顯效；NHISS 評(píng)分降低30%～59%，病殘度為3級(jí)視為有效；NHISS 評(píng)分降低＜30%，病殘度為4級(jí)視為無(wú)效；總有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。（3）比較兩組不良反應(yīng)（水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、感染等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫擴(kuò)大及繼續(xù)出血發(fā)生率比較

試驗(yàn)組血腫擴(kuò)大發(fā)生率及繼續(xù)出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血腫擴(kuò)大及繼續(xù)出血發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組腦血腫及腦水腫情況比較

治療1周后及2周后，試驗(yàn)組腦血腫和腦水腫程度均輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腦血腫及腦水腫情況比較（ml，±s）

表2 兩組腦血腫及腦水腫情況比較（ml，±s）

組別 例數(shù) 腦血腫 腦水腫治療1 周后 治療2 周后 治療1 周后 治療2 周后試驗(yàn)組 47 20.95±4.71 5.02±0.91 11.07±2.68 3.14±0.73對(duì)照組 47 27.16±5.63 8.59±1.24 15.89±3.16 5.97±0.92 t 6.749 5.965 5.392 5.024 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

腦出血患者出現(xiàn)腦水腫與血紅蛋白失衡密切相關(guān)，血紅蛋白異常增加可促進(jìn)腦水腫形成，壓迫周圍腦組織，使腦供血量下降，從而引起缺血性低灌注，缺血性低灌注可導(dǎo)致自由基損害腦組織血管，致使腦血管通透性增加，加重腦水腫程度，增加腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。有效控制腦水腫為臨床治療腦出血患者的關(guān)鍵。目前，臨床治療腦水腫患者以降低顱內(nèi)壓、改善神經(jīng)功能、抑制腦水腫為主。

甘露醇具有減輕腦水腫、改善神經(jīng)細(xì)胞受損、脫水的功效，因此，短時(shí)間內(nèi)可降低顱內(nèi)壓，為臨床治療腦出血患者的首選藥物，但臨床應(yīng)用過(guò)程中需控制劑量，大劑量可能導(dǎo)致患者發(fā)生腎功能衰竭。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期腦出血患者應(yīng)用甘露醇治療可降低病死率和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，但治療過(guò)程中需掌握治療時(shí)間窗[5]。

隨著CT 技術(shù)的不斷發(fā)展，其在臨床疾病的診治中得到了廣泛應(yīng)用。腦出血患者出血持續(xù)時(shí)間為6～24 h，該時(shí)間段易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大情況，頭顱CT 可動(dòng)態(tài)觀察腦出血患者的血腫變化情況。有研究顯示，過(guò)早使用甘露醇可誘發(fā)或加重腦出血[6]。因此，腦出血患者經(jīng)頭顱CT 檢查無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀或無(wú)明顯腦疝應(yīng)謹(jǐn)慎使用甘露醇治療，發(fā)病6 h 后應(yīng)用甘露醇治療為宜。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血腫擴(kuò)大發(fā)生率、繼續(xù)出血發(fā)生率、治療1周后和2周后腦血腫和腦水腫程度均輕于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異，表明結(jié)合患者頭顱CT 檢查結(jié)果適當(dāng)延遲應(yīng)用甘露醇可降低血腫擴(kuò)大發(fā)生率，改善預(yù)后，同時(shí)不影響用藥安全性。

綜上所述，結(jié)合頭顱CT 檢查結(jié)果選擇適宜時(shí)機(jī)應(yīng)用甘露醇治療早期腦出血患者的臨床效果顯著，可降低血腫擴(kuò)大發(fā)生率及繼續(xù)出血發(fā)生率，改善腦水腫和腦血腫，且安全性較高。