淺談基層醫(yī)療機構全面預算管理
——基于內部控制視角

楊赟妍,徐俐霏

(1．上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 200093;2．楊浦區(qū)衛(wèi)生和健康委員會財務管理中心,上海 200092)

1.建立健全全面預算內部控制的意義

1.1 建立基層醫(yī)療機構內部控制的意義

內部控制已成為現(xiàn)代企業(yè)治理不可或缺的手段，COSO報告豐富了內部控制的實踐活動，對我國內部控制建設具有廣泛而深刻的借鑒意義，完善基層醫(yī)療機構內部控制，可以有效防范和管控經(jīng)濟活動的風險：完善組織治理結構，改善以往部分工作人員內控管理意識不足的現(xiàn)象，有效防范舞弊和預防腐敗，有效控制機構運營成本，減少資源浪費，保障財產(chǎn)安全。完善的內部控制制度完善有效的控制措施，能提高公共衛(wèi)生服務的效率和質量，使醫(yī)療衛(wèi)生可持續(xù)地良性發(fā)展，擴大醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性和可及性[1]，是推動健康中國建設的強力保障之一。

1.2 全面預算管理的意義

全面預算管理是將單位的目標進行量化分解，是對有限資源進行有效配置的工具，是貫穿于預算單位業(yè)務和財務的整個運行流程。有效的預算管理體系構建，對于基層醫(yī)療機構而言，能夠推動基層醫(yī)療機構的運行走向更加規(guī)范化的發(fā)展方向，有利于推動預算更加透明、高效地實施和開展，有利于促使基層醫(yī)療機構的治理能力，提高公共資源的有效配置，為人們提供更加優(yōu)質的公共衛(wèi)生服務奠定了基礎。[2]

全面預算管理通常都是應用在現(xiàn)代企業(yè)管理會計中的一種方法，往往需要結合績效目標體系進行，通過各個部門分別呈報自身的預算情況，根據(jù)部門以往的實際經(jīng)營和預算使用效果，對單位的預算進行全面系統(tǒng)的管理，進而提高單位預算的使用效率，達到更佳的生產(chǎn)效果。在當前的基層醫(yī)療單位中，全面預算管理的體系建設還相對欠缺，尤其是對于經(jīng)濟發(fā)展程度較低的地區(qū)，單位會計還停留在基本的會計職能層面，沒有建設相對應的管理會計體系，所以全面預算管理的實施就會更加困難，但是隨著我國基層醫(yī)療單位的改革，全面預算管理體系必然會和管理會計一起作為基層醫(yī)療單位的重要工作內容，直接作用在基層醫(yī)療單位的資源配置中，實現(xiàn)高質量的繼承醫(yī)療單位發(fā)展。

1.3 內部控制與預算管理的相互促進作用

預算管理和內部控制作為組織治理的兩大工具，內控對預算管理具有推動作用。修訂后的《中華人民共和國預算法實施條例》第六條，各部門所屬單位的預算、決算及報表，應該在部門批復后20日內由單位向社會公開。修訂后的預算法促進了預算公開，推進績效預算管理，加大存在信息公開力度。這就對事業(yè)單位的預算管理質量提出了更高的要求：及時性、公開化、透明化。良好的內部控制運行機制，有利于提高預算信息質[3]，有利于預算的全過程管理，有利于提升績效目標的實現(xiàn)，有利于戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。同時預算管理是實施內部控制措施的重要手段，使內部控制措施能夠得到有效落實。

2.內部控制視角下全面預算管理存在的問題

2.1 內部控制環(huán)境缺陷

2.1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組織框架設計不科學。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)“三定”方案（機構主要職責、機構設置、人員設置）和內控的要求設計內部控制工作機制，成立預算管理委員會，并在該委員會下設預算管理辦公室。但在實際操作中，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理層對全面預算管理的認識不充分，認為預算是財務部門的事情，使預算管理委員會流于形式，并未發(fā)揮其統(tǒng)領協(xié)調溝通的作用，造成預算責權利的界限不清，導致預算在執(zhí)行過程中和實際的結果間存在較大的差異。為了彌補這一部分缺陷，很有可能出現(xiàn)人為隱瞞的情況，導致預算管理的實施透明度和規(guī)范性都不夠，容易造成組織資源的耗喪：例如各個科室部門之間的職責權限設置不明確，在實際的工作中出現(xiàn)各種推諉現(xiàn)象，使問題不能夠得到快速有效地解決，進而出現(xiàn)各種糾紛現(xiàn)象。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的監(jiān)督機制也有待完善，有了具體可行的內控制度之后，做好相關的監(jiān)督工作，使制度得到具體的落實是必要工作之一。但是在實際情況中，部分單位的監(jiān)督機制缺失或者是形同虛設，沒有起到真正的監(jiān)督控制作用，而具體工作中監(jiān)督的缺失，會導致部分違規(guī)操作、謀取私利現(xiàn)象，長久如此為之，影響醫(yī)療機構的財產(chǎn)和資金安全，導致單位資金出現(xiàn)重大紕漏，影響單位的良好運營。

2.1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設薄弱

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化發(fā)展經(jīng)歷了五個階段，但其功能定位與建設重點始終在醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務管理及數(shù)據(jù)的交換[4]，信息化建設未涵蓋到機構所有業(yè)務。內部控制信息化環(huán)境存在缺陷：預算是一個獨立的系統(tǒng)，賬務平臺是一個獨立的系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息化系統(tǒng)是一獨立的系統(tǒng)，彼此之間無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，造成的現(xiàn)狀是預算與執(zhí)行，績效與反饋，不能通過信息化手段進行實時反饋與控制。

2.2 預算業(yè)務流程控制缺陷

首先，目前部分基層醫(yī)療機構的預算編制基礎存在不同程度的問題。新的預算法的頒布，建立了跨年度的預算編制平衡機制，而以往的預算編制過程，大部分采用增量編制法，這一編制方法對于基層醫(yī)療的發(fā)展要求來講具有一定的阻礙影響。其次，預算編制時間緊，通常財政部在當年8月下達次年預算編制口徑，在9月上旬就要完成以上的編報工作，財務部門缺乏和其他業(yè)務部門的有效溝通，導致編制粗糙，與單位戰(zhàn)略脫節(jié)，項目編制不細，與實際執(zhí)行環(huán)節(jié)產(chǎn)生脫節(jié)，不利于后續(xù)及對資產(chǎn)管理、政府采購等業(yè)務的控制。再次，內部批復分解指標不科學，導致內部部門之間財權與事權不匹配。最后，缺乏對預決算的整合利用，決算分析未能得到有效利用，對績效評價結果缺乏重要性認識，導致全面預算管理未能形成有效閉環(huán)，沒有達到預算管理所要發(fā)揮的作用。

3.優(yōu)化預算控制策略

3.1 重視風險管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應成立風險評估小組，對單位的經(jīng)濟活動風險采用定性定量結合的方法進行評估。對預算業(yè)務進行關鍵風險點識別，形成風險清單進行評級，運用風險量化矩陣進行風險分析，采取應對策略，最后形成風險報告。具體路徑：與各部門建立有效的溝通協(xié)調制度，對資源進行充分合理的配置，夯實編制基礎，做到真實性、科學性[5]和合理性；前置預算編制會議召開時間，預留充裕的時間進行預算編制；完善編制方法，對重大項目采取立項評審，一次性項目可采取零基預算編制方法；強化預算批復與控制，對定額標準及大額支出業(yè)務采取與預算相結合的事前審批制度，嚴格內部預算調整流程[6]，對于萬元以上資金調整經(jīng)預算管理委員會討論通過后，上報三重一大會議審議；定期開展預算糾偏工作，財務部門會同業(yè)務部門形成預算執(zhí)行差異分析報告；強化決算分析結果的應用，建立健全單位預算與決算相互反映、相互促進的機制。通過對預算風險控制，做到預算有管理，管理有結果，結果有評價，評價有反饋，形成一個全閉環(huán)管理，使預算管理貫穿于單位經(jīng)濟活動的全過程。

3.2 完善治理結構,形成歸口管理

要保證預算控制工作的有效實施，管理層必須對預算管理工作的開展重視起來，從單位發(fā)展的戰(zhàn)略角度看待預算，成立相應的歸口管理部門，以矩陣組織結構替代傳統(tǒng)直線式職能組織結構模式，形成多部門的橫線聯(lián)動工作機制；同時預算管理委員會應充分發(fā)揮其組織協(xié)調的作用，對預算管理的工作進行編制和落實，執(zhí)行監(jiān)督與控制，使預算執(zhí)行與職工考核相掛鉤，提高預算的執(zhí)行率。

全面預算管理不同于一般的單位財務管理，而屬于管理會計的內容，管理會計最大的特點就是財務會計工作和單位的管理工作與決策制定結合起來，這就意味著全面預算管理將直接進入到單位的管理系統(tǒng)中，影響單位的經(jīng)營管理效果，所以就需要建立完善的管理體系，從而避免在全面預算管理的過程中出現(xiàn)偏差，及時修正全面預算管理存在的問題。

3.3 與EHR系統(tǒng)相結合

利用現(xiàn)代信息技術，加強推動預算管理信息化發(fā)展進程，對業(yè)務流程進行重組和關鍵點控制[7]，使預算管理與EHR系統(tǒng)有機結合，解決預算管理中由于數(shù)據(jù)孤島造成的低效和內部控制缺陷問題。

3.4 樹立財務人員業(yè)財融通的意識

培養(yǎng)綜合型的、具備業(yè)財融通素養(yǎng)的專業(yè)人員，預算管理工作的開展，不僅僅需要財務方面的信息和知識，所以要培養(yǎng)能夠用財務管理的手段結合業(yè)務經(jīng)驗去引導預算編制和發(fā)展的綜合型人才，在具體的預算編制工作中，能夠通過業(yè)財融合給預算編制工作指明方向，同時在做好預算編制的工作之后，又能夠做好相關的財務監(jiān)督工作。

3.5 建立全面預算管理考核機制

在內部控制視角下的基層醫(yī)療單位全面預算管理中，對預算的考核機制也是重要的建設內容，考核機制是保障全面預算制度落實的關鍵，在基層醫(yī)療單位，由于內部控制機制的不成熟和全面預算管理基礎薄弱，所以在實施的過程中，如果不建立完善的考核機制，那么必然會導致全面預算管理制度實施過程中，出現(xiàn)疏漏或者執(zhí)行不到位的情況，使得全面預算管理不能有效開展，所以需要根據(jù)內部控制的目標需求，結合醫(yī)療單位的實際情況和全面預算管理的要求，制定合適的考核機制，并且建立獎懲機制，以保障全面預算管理的制度能夠落實到位，激勵工作人員認真落實相關的全面預算管理。

4.結語

綜上所述，內部控制與全面預算管理在主體目標和關鍵風險點等方面具有高度相似性，內部控制風險關注的重點也是預算管理的關健控制點，有效的內部控制有利于預算的編制、執(zhí)行、分析和控制。而預算管理作為貫穿于單位經(jīng)濟活動的全過程有效的管理工具，可以有效降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在經(jīng)濟活動中的風險，使預算符合戰(zhàn)略設定，預算執(zhí)行與職工考核關聯(lián)，從而利用隱形激勵形成良好的單位文化，避免組織資源的無效耗喪，防范舞弊和腐敗，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。