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    輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的研究進(jìn)展

    2021-11-30 19:14:05鄧昕邰倫友
    醫(yī)學(xué)綜述 2021年2期
    關(guān)鍵詞:軟鏡石術(shù)腎盂

    鄧昕,邰倫友

    (1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院泌尿外科,遼寧 大連 116000; 2.上海宏康醫(yī)院泌尿外科,上海 200000)

    外科治療仍是目前上尿路結(jié)石的主要治療方法,常見經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、開放式輸尿管切開取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管硬鏡等,其中輸尿管硬鏡與開放手術(shù)的創(chuàng)傷性均較大,故不作為首選,僅針對(duì)部分情況特殊患者使用;而經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)主要用于腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的治療,但有效性與安全性均未達(dá)到預(yù)期[1-3]。與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比,輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),且治療上尿路結(jié)石的適用范圍相對(duì)廣泛,目前已逐漸取代大部分開放式輸尿管切開取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),成為上尿路結(jié)石的主要治療手段之一[4-5]。在上尿路結(jié)石治療中,部分患者經(jīng)輸尿管軟鏡碎石的結(jié)石排出率較低,影響其臨床應(yīng)用[6]。采用輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結(jié)石的排石效果受結(jié)石成分、操作者經(jīng)驗(yàn)、腎積水、輸尿管支架置入情況、腎臟解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石硬度等因素的影響,并增加了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]??梢?,輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石并非僅帶來(lái)有益價(jià)值,應(yīng)用時(shí)還需結(jié)合患者具體情況,明確手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證,以確保手術(shù)的安全性與有效性?,F(xiàn)就經(jīng)輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的適應(yīng)證、安全性、排石影響因素等予以綜述。

    1 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石適應(yīng)證

    歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦,體外沖擊波碎石術(shù)為直徑不足2 cm上尿路結(jié)石患者的首選治療方案,而針對(duì)直徑超過(guò)2 cm的結(jié)石,應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療[9]。與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)相比,體外沖擊波碎石術(shù)相對(duì)無(wú)創(chuàng),但排石周期長(zhǎng),對(duì)合并腎內(nèi)解剖異常、肥胖、陰性結(jié)石等患者可能無(wú)法獲得預(yù)期效果,并可發(fā)生術(shù)后再梗阻、多次碎石、腎破裂等并發(fā)癥,影響碎石治療整體效果;而與體外沖擊波碎石術(shù)相比,逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的清石率更高,術(shù)后再次治療風(fēng)險(xiǎn)降低[10-11]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對(duì)直徑超過(guò)2 cm腎結(jié)石的清石率高于逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù),但建立理想經(jīng)皮通道的操作過(guò)程中,可能發(fā)生大出血等,同時(shí)還存在損傷腎單位與鄰近臟器的風(fēng)險(xiǎn),故該技術(shù)開展存在一定局限[12]。與其他術(shù)式相比,輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石等的微創(chuàng)性更佳、治療效果更好,較傳統(tǒng)碎石方法帶來(lái)的獲益更大,現(xiàn)已廣泛用于臨床,手術(shù)操作趨于成熟,近年該技術(shù)不斷被用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,適應(yīng)證逐漸擴(kuò)寬,包括輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石等[13]。

    1.1輸尿管上段結(jié)石 輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)勢(shì)明顯。與輸尿管下段相比,輸尿管上段內(nèi)徑更寬,若直接采用輸尿管硬鏡碎石,極易導(dǎo)致結(jié)石上行并進(jìn)入腎臟,增加碎石失敗的可能,這與輸尿管解剖結(jié)構(gòu)、輸尿管硬鏡設(shè)計(jì)等因素有關(guān)[14]。輸尿管內(nèi)徑由上至下不斷變窄,管壁內(nèi)側(cè)為環(huán)形括約肌,但輸尿管硬鏡設(shè)計(jì)與輸尿管內(nèi)徑不斷變窄的解剖結(jié)構(gòu)的差異明顯,為了便于進(jìn)鏡操作,輸尿管硬鏡設(shè)計(jì)時(shí)內(nèi)徑不斷加粗,導(dǎo)致輸尿管硬鏡的進(jìn)鏡部位較高,易出現(xiàn)抱鏡,大大增加了術(shù)中結(jié)石的發(fā)現(xiàn)難度,可因操作出現(xiàn)輸尿管撕脫,引起嚴(yán)重后果[15-16]。輸尿管軟鏡內(nèi)徑狹窄,術(shù)中將其置入鏡鞘內(nèi),因軟鏡上下徑一致,故不易產(chǎn)生抱鏡的情況;若手術(shù)期間結(jié)石上行到腎臟,輸尿管軟鏡鏡鞘也能順利進(jìn)入腎臟對(duì)上行結(jié)石具體位置繼續(xù)探查并最終實(shí)施碎石操作;此外,輸尿管軟鏡與輔助外鞘同時(shí)進(jìn)行碎石操作時(shí),可沖洗并及時(shí)排出沖洗液(沖洗液可直接通過(guò)輸尿管軟鏡與鏡鞘之間的間隙流出),既可以保證腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài),減少膿血癥的發(fā)生,又能排出結(jié)石[17-18]。

    1.2腎結(jié)石 輸尿管軟鏡主要可治療普通腎結(jié)石與特殊類型腎結(jié)石。研究證實(shí),經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡治療直徑<2 cm腎結(jié)石的術(shù)后結(jié)石清除率基本一致,但輸尿管軟鏡碎石的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低[19-20]。因此,當(dāng)腎結(jié)石直徑<2 cm伴輕中度積水時(shí),輸尿管軟鏡手術(shù)可作為首選;而腎結(jié)石直徑>2 cm伴輕中度積水,尤其是鹿角型尿路結(jié)石,采用輸尿管軟鏡碎石更安全可行,可重復(fù)操作,故臨床可以采用分期輸尿管軟鏡碎石或結(jié)合單通道經(jīng)皮腎鏡碎石治療鹿角型結(jié)石,以提高碎石成功率;若患者腎積水較嚴(yán)重時(shí),則應(yīng)選擇經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療[21-22]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)不會(huì)損傷腎臟及其他臟器或組織,并能在腎盂行直視下碎石,故其他不適用體外沖擊波、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等治療的腎結(jié)石,如移位結(jié)石、孤獨(dú)結(jié)石、老年結(jié)石、小兒結(jié)石、移植腎結(jié)石、脊柱彎曲、孕婦、肥胖、伴血友病等,可優(yōu)先考慮輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療[23-24]。

    2 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石安全性

    20世紀(jì)80年代以來(lái),體外沖擊波一直被認(rèn)為是上尿路結(jié)石的首選治療術(shù)式,但碎石機(jī)性能、結(jié)石位置、結(jié)石體積、結(jié)石成分及操作者經(jīng)驗(yàn)等因素均可影響碎石效果,因此體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效存在較大的不確定性[25]。雖然體外沖擊波碎石術(shù)屬于微創(chuàng)治療手段,但其對(duì)患者腎臟實(shí)質(zhì)的損傷仍不容忽視,術(shù)后部分患者出現(xiàn)腎血腫,治療安全性欠佳[26-27]。此外,體外沖擊波間接碎石后形成的碎石體積多不可控、形狀不規(guī)則,極易誘發(fā)石街等并發(fā)癥[28]。除體外沖擊波外,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)作為微創(chuàng)碎石技術(shù)之一,在上尿路結(jié)石碎石中的應(yīng)用效果較體外沖擊波更理想,對(duì)合并下盞結(jié)石或嚴(yán)重腎積水結(jié)石的患者,使用該技術(shù)獲益相對(duì)理想,但該技術(shù)通過(guò)非自然通道進(jìn)入腎臟,常造成腎臟組織的較大損害,術(shù)后存在出血、水中毒、尿源性膿毒癥、腎功能損傷等風(fēng)險(xiǎn),若未及時(shí)處理并發(fā)癥,易導(dǎo)致術(shù)后患者部分腎臟正常功能的丟失,嚴(yán)重者可致死[29]。

    與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和體外沖擊波技術(shù)相比,輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石更安全可行,輸尿管軟鏡主要通過(guò)機(jī)體自然通道進(jìn)入腎臟,更微創(chuàng)、安全,且可重復(fù)操作,術(shù)后恢復(fù)速度更快,術(shù)后并發(fā)癥可控,不需要其他特殊輔助設(shè)備,操作者學(xué)習(xí)曲線更短,更容易在基層開展普及[30-31]。理論上,對(duì)于無(wú)腎積水的上尿路結(jié)石患者,若經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的效果理想,則采用輸尿管軟鏡治療也可獲得近似效果。有研究指出,輸尿管軟鏡技術(shù)與經(jīng)皮腎鏡技術(shù)對(duì)直徑不足2 cm腎結(jié)石的清除效果基本接近,但前者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小[32-33]。對(duì)于孤獨(dú)腎、肥胖、移位腎等解剖結(jié)構(gòu)異?;虺鲅w質(zhì)的上尿路結(jié)石患者,可以優(yōu)先考慮輸尿管軟鏡治療,其安全性更理想。

    3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)排石的影響因素

    隨著輸尿管軟鏡碎石術(shù)的臨床廣泛使用,結(jié)石碎石率、術(shù)后碎石排出率等越來(lái)越受到臨床醫(yī)師、家屬及患者的關(guān)注,多數(shù)患者在碎石術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)石清除情況,主要通過(guò)腹部平片或CT觀察結(jié)石殘留情況,以評(píng)價(jià)結(jié)石清除效果,并對(duì)可能影響結(jié)石排出的因素進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)干預(yù)。目前,常見的輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后結(jié)石排出影響因素包括腎盂解剖、腎積水程度、結(jié)石情況、術(shù)前軟鏡支架置入、操作者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中患者體位等[34]。

    3.1腎盂解剖 結(jié)石排出情況受上尿路結(jié)石具體位置的影響較大,尤其是結(jié)石位于腎盂與腎盞夾角時(shí),若患者腎盂與腎盞間夾角較小,則結(jié)石排除率低。王春濤和郝斌[35]的研究發(fā)現(xiàn),不同腎盞與腎盂間夾角上尿路結(jié)石患者的術(shù)后殘石率存在差異,夾角越小,殘石率越高,證實(shí)了腎盞腎盂夾角對(duì)結(jié)石排出的影響。此外,Inoue等[36]采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石,患者術(shù)前均行靜脈尿路造影并測(cè)量腎盂與腎盞間夾角、腎盞漏斗長(zhǎng)度、盞口寬度等,評(píng)估上述指標(biāo)對(duì)排石的影響,結(jié)果顯示,腎盞漏斗長(zhǎng)度較短、盞口寬度較寬、腎盞腎盂夾角較大患者的結(jié)石排除率更高,而腎盞腎盂夾角不足30°對(duì)術(shù)后結(jié)石碎片排出與清除有明顯影響,故應(yīng)在輸尿管軟鏡碎石術(shù)前明確患者腎盞腎盂的解剖結(jié)構(gòu),對(duì)可能存在結(jié)石排出不佳風(fēng)險(xiǎn)的患者,盡早制訂其他碎石方案,以最大可能確保結(jié)石排出。

    3.2腎積水程度 臨床研究發(fā)現(xiàn),腎積水的嚴(yán)重程度也明顯影響輸尿管軟鏡操作及結(jié)石排出[37-38]。Ito等[39]采用輸尿管軟鏡治療546例上尿路結(jié)石患者,主要分析了影響患者術(shù)后自發(fā)排石的可能因素,結(jié)果顯示,腎盂腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的嚴(yán)重腎積水患者腎結(jié)石易沉積在腎下盞,這種沉積導(dǎo)致的腎臟正常解剖結(jié)構(gòu)變化是影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)中結(jié)石具體位置確定的關(guān)鍵因素之一,易導(dǎo)致部分位于腎盞頸的結(jié)石漏檢;且合并嚴(yán)重腎積水患者的術(shù)中操作難度也較大,故術(shù)后結(jié)石排出率明顯降低[40]。因此,對(duì)于部分伴嚴(yán)重腎積水上尿路結(jié)石患者,應(yīng)在術(shù)前制訂明確的結(jié)石清除計(jì)劃,以避免結(jié)石遺漏、提高結(jié)石清除率。

    3.3結(jié)石情況 結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石成分與結(jié)石硬度均可影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)。結(jié)石負(fù)荷主要指結(jié)石的大小,隨著結(jié)石的增大,患者的結(jié)石負(fù)荷增加,排石率隨之降低。結(jié)石負(fù)荷大、碎石用時(shí)長(zhǎng),操作視野更易模糊,漏石率高,導(dǎo)致術(shù)后排石率降低;此外,結(jié)石負(fù)荷較大患者碎石后的結(jié)石碎片更多,極易在腎盞與腎盂大量堆積,且部分較大結(jié)石碎片可能會(huì)隱藏在腎盞與腎盂底部,導(dǎo)致結(jié)石查找不全面,影響排石率[41-42]。徐漢軍等[43]回顧分析128例經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),結(jié)石直徑>2 cm時(shí),應(yīng)謹(jǐn)慎選擇軟鏡碎石術(shù)治療,避免因結(jié)石負(fù)荷過(guò)大導(dǎo)致結(jié)石遺漏造成的二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)??梢?,為上尿路結(jié)石患者實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)前需確定上尿路結(jié)石的大小,若結(jié)石負(fù)荷過(guò)大,應(yīng)避免輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療,以免出現(xiàn)結(jié)石排出不佳、二次手術(shù)等。

    除結(jié)石負(fù)荷外,結(jié)石成分與結(jié)石硬度亦是影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)排石率的結(jié)石因素。研究證實(shí),胱氨酸結(jié)石與草酸鈣結(jié)石的鈣含量較高,結(jié)石硬度過(guò)大,導(dǎo)致碎石難度增加,易出現(xiàn)結(jié)石殘留等;而其他特殊成分結(jié)石(如碳酸鎂銨、碳酸磷灰石)的擊碎難度較低,術(shù)后結(jié)石殘留少見,結(jié)石清除更理想[44-45]。周永等[46]回顧分析了32例經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),結(jié)石成分、脆性直接影響結(jié)石的排出率,其中尿酸結(jié)石、碳酸磷灰石等質(zhì)地堅(jiān)硬、形態(tài)不規(guī)則,擊碎難度大,且易大量堆積在腎盞,導(dǎo)致結(jié)石排出率低。由此可見,采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石時(shí),應(yīng)首先檢測(cè)結(jié)石成分與硬度,結(jié)合結(jié)石質(zhì)地及患者情況制訂合理的碎石方案,以減少結(jié)石堆積,提高碎石排出率。

    3.4操作者經(jīng)驗(yàn) 輸尿管軟鏡作為一種腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù),具有一定的操作難度,初學(xué)者常因光纖維與鏡頭摩擦導(dǎo)致腎臟黏膜出血,操作不熟練者可能出現(xiàn)碎石時(shí)間長(zhǎng)、腎盂黏膜出血等,影響結(jié)石清除率。孫春雷等[47]發(fā)現(xiàn),輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也與操作者的操作熟練度有直接聯(lián)系,故在輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石時(shí),應(yīng)避免人為操作引起的并發(fā)癥的發(fā)生。

    除上述因素外,術(shù)前感染、術(shù)前輸尿管軟鏡支架置入等也會(huì)影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。術(shù)前感染可導(dǎo)致結(jié)石殘留及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,降低清石率[48]。因此,術(shù)前可行抗生素治療,在控制感染后再行碎石術(shù)操作,以提高清石率。而術(shù)前輸尿管軟鏡支架置入帶來(lái)的結(jié)石排出影響以長(zhǎng)期置入為主,術(shù)前短期置入支架不僅可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),幫助輸尿管擴(kuò)張,還能降低輸尿管狹窄與撕脫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)實(shí)施整體獲益;但長(zhǎng)期置入支架可減少輸尿管蠕動(dòng),甚至造成蠕動(dòng)停止,延長(zhǎng)碎石排出時(shí)間,故不利于結(jié)石排出[49]。因此,建議結(jié)合上尿路結(jié)石患者的具體情況,合理計(jì)劃輸尿管軟鏡支架置入,以減少輸尿管軟鏡支架置入對(duì)結(jié)石排出的影響。

    4 小 結(jié)

    目前,輸尿管軟鏡已廣泛用于上尿路結(jié)石的碎石治療,治療的有效性及安全性均較好,但碎石后的結(jié)石排出受較多因素的影響,還需要進(jìn)一步的合理干預(yù)。上尿路結(jié)石負(fù)荷過(guò)大、腎盂與腎盞間夾角過(guò)小、腎積水嚴(yán)重或存在嚴(yán)重感染時(shí),可能會(huì)影響結(jié)石的順利排出,此時(shí)可考慮采用患者多鏡聯(lián)合碎石方案,但應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況,做好術(shù)前評(píng)估,制訂合理的個(gè)性化碎石方案,以確保治療效果,減少碎石后并發(fā)癥的發(fā)生。但目前輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療期間腎盂壓力、腎盞長(zhǎng)度及腎盞寬度對(duì)結(jié)石排出的影響尚無(wú)法估量,未來(lái)還需要更深入的研究與探討。

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