醫(yī)療救助的立法思路和相關(guān)內(nèi)容之我見*

張 梁

2020年3月5日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的重大決策部署文件——《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出了“健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度”；2020年8月25日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于改革完善社會(huì)救助制度的意見》，進(jìn)一步明確了“健全醫(yī)療救助制度”。醫(yī)療救助制度作為民生保障戰(zhàn)略下的重要制度，不僅憑借托底定位銜接了醫(yī)療保障體系和社會(huì)救助體系，而且是健康扶貧戰(zhàn)略下防范和化解因病致貧、因病返貧的重要機(jī)制。自2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立，整合了民政部等部門關(guān)于醫(yī)療救助相關(guān)職能，以“大部制”醫(yī)保管理體制推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革[1]，但與此同時(shí)，當(dāng)前醫(yī)療救助的立法構(gòu)建難以適應(yīng)體制改革的問(wèn)題凸顯，逐漸表現(xiàn)出統(tǒng)籌能力低下、無(wú)法全局性地制約引導(dǎo)、加大了盲目性和不確定性[2]。本文以國(guó)家醫(yī)保局“大部制”改革為背景，在我國(guó)醫(yī)療救助立法現(xiàn)狀基礎(chǔ)上剖析存在的問(wèn)題，提出制定“醫(yī)療救助條例”的立法思路和具體內(nèi)容，為《社會(huì)救助法》《醫(yī)療保障法》提供醫(yī)療救助制度的配套立法完善建議。

1 我國(guó)醫(yī)療救助立法的現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療救助制度的構(gòu)建在很大程度上體現(xiàn)于國(guó)家和地方醫(yī)療救助立法的規(guī)定。自1990年上海市率先對(duì)醫(yī)療救助制度進(jìn)行試驗(yàn)構(gòu)建起，我國(guó)便開始探索建立醫(yī)療救助制度，并逐步嘗試出臺(tái)政策、制定法規(guī)，直至醫(yī)療救助制度基本定型，并初步建成了醫(yī)療救助制度法律規(guī)范體系，但同時(shí)也面臨日益突出的問(wèn)題。

1.1 構(gòu)筑起初級(jí)醫(yī)療救助法律制度框架

自2003年《民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》和2005年《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見的通知》正式提出建立我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度和城市醫(yī)療救助制度開始，到2014年醫(yī)療救助作為社會(huì)救助體系專項(xiàng)制度于《社會(huì)救助暫行辦法》中被正式確立，再到2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》提出從城鄉(xiāng)分設(shè)到統(tǒng)籌整合，最終形成了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度(常規(guī)醫(yī)療救助制度)。這期間圍繞醫(yī)療救助的行政管理、范圍內(nèi)容、經(jīng)辦服務(wù)和制度銜接展開立法，構(gòu)筑起以貧困人群為救助對(duì)象，以資助參保參合、救助部分費(fèi)用的方式，以緊密銜接基本醫(yī)保的救助標(biāo)準(zhǔn)，以政府財(cái)政為主、社會(huì)多方籌集為輔的救助資金。與此同時(shí)，2012年在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上開展重特大疾病醫(yī)療救助制度建設(shè)，2013年開始建立疾病應(yīng)急救助制度等，初步構(gòu)筑起了以常規(guī)醫(yī)療救助為主體制度，以重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急醫(yī)療救助等為特殊制度的初級(jí)的、分散的醫(yī)療救助法律制度體系。此外，醫(yī)療救助和其他相關(guān)制度(基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等)之間進(jìn)行銜接，彌補(bǔ)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的空白和不足，優(yōu)化了基本醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)體系。

1.2 形成國(guó)家與地方多層次醫(yī)療救助法律體系

醫(yī)療救助立法遵循“地方試點(diǎn)探索、國(guó)家政策構(gòu)建、法律規(guī)范總結(jié)”的路徑，進(jìn)而確立了醫(yī)療救助基本的法律制度體系。2019年12月通過(guò)的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十三條第三款首次以法律的形式明確了醫(yī)療救助是醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2020年9月，民政部聯(lián)合財(cái)政部發(fā)布了《社會(huì)救助法(草案征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱“草案”)，采用一攬子方式將醫(yī)療救助制度納入整個(gè)社會(huì)救助體系。從地方立法文本來(lái)看，各地醫(yī)療救助制度建制之初具有附屬性，附屬依托于相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨后國(guó)家逐步從政策與規(guī)范上對(duì)醫(yī)療救助進(jìn)行了相對(duì)獨(dú)立的專項(xiàng)規(guī)定，一些地區(qū)在此基礎(chǔ)上或出臺(tái)詳細(xì)實(shí)施規(guī)則，或進(jìn)一步依據(jù)國(guó)家政策與原則自發(fā)創(chuàng)新立法。以廣州為例，2012年出臺(tái)了《廣州市醫(yī)療救助試行辦法》，2016年分別出臺(tái)《廣州市醫(yī)療救助辦法》和《廣州市醫(yī)療救助辦法實(shí)施細(xì)則》，2018年至今逐年對(duì)上述規(guī)范進(jìn)行修訂完善。由此，國(guó)家與地方形成了法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及地方法規(guī)、地方規(guī)章、地方規(guī)范性文件等國(guó)家與地方多層次、多效力、多位階的醫(yī)療救助法律體系。這種共同立法管理方式能夠很大程度節(jié)約統(tǒng)籌完善成本，有助于將責(zé)任主體層次明確地分散落實(shí)。

1.3 依循漸進(jìn)提升式的醫(yī)療救助立法邏輯進(jìn)程

漸進(jìn)提升立法尤其表現(xiàn)在各地醫(yī)療救助立法文本數(shù)量逐步上升，針對(duì)不同人群和不同項(xiàng)目分類制定了配套措施，特別是對(duì)城鄉(xiāng)貧困人群發(fā)揮了托底保障精準(zhǔn)扶貧的顯著作用；由單一的大病救助逐步向分類的綜合救助轉(zhuǎn)變，各地不僅完善大病救助，而且以資助參保參合為重點(diǎn)輻射式銜接多種救助方式；救助內(nèi)容不斷精細(xì)化，不僅醫(yī)療救助制度本身得以立法和完善，制度內(nèi)部的救助資金管理、救助對(duì)象確立等內(nèi)容也逐步通過(guò)“小切口”立法進(jìn)行專項(xiàng)設(shè)立；救助對(duì)象逐步擴(kuò)展，由低保對(duì)象、特困供養(yǎng)對(duì)象擴(kuò)展到低收入、因病致貧等特殊對(duì)象；救助范圍逐步增加，從基本的大病保障救助逐步增加至常見病和預(yù)防保健救助；救助待遇提升，逐步減少個(gè)人分擔(dān)比例。

2 我國(guó)醫(yī)療救助立法存在的問(wèn)題

整體省視我國(guó)醫(yī)療救助有關(guān)立法規(guī)范，一是立法層級(jí)偏低，國(guó)家層面以行政法規(guī)和部門規(guī)章為主，地方層面以政府規(guī)章和規(guī)范性文件為主[3]；二是立法碎片化嚴(yán)重，未有統(tǒng)一的、專項(xiàng)的、系統(tǒng)的立法；三是授權(quán)式、原則式立法居多，部分規(guī)范可操作性偏低。除此之外，醫(yī)療救助制度內(nèi)部不同結(jié)構(gòu)要素的立法同樣存在問(wèn)題。

2.1 救助對(duì)象認(rèn)定較為單一

其一，從救助認(rèn)定層面看，一是目前認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)模糊、缺乏基準(zhǔn)性規(guī)定?！渡鐣?huì)救助暫行辦法》對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定條件沒(méi)有明確，草案第二十五條雖然規(guī)定了認(rèn)定條件但屬于授權(quán)式規(guī)定，而相關(guān)配套的規(guī)范性文件對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定條件同樣籠統(tǒng)宏觀、缺乏操作性。二是認(rèn)定救助對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)依然是經(jīng)濟(jì)條件，各地方實(shí)踐中大多采用“家計(jì)調(diào)查法”，即對(duì)居民家庭收人和支出及與其有關(guān)的基本經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行專門調(diào)査[4]。這種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療救助對(duì)象等同于貧困對(duì)象，縮小了救助對(duì)象范圍。醫(yī)療救助的對(duì)象應(yīng)該包括整個(gè)處于健康貧困狀態(tài)(即健康水平低于社會(huì)基本標(biāo)準(zhǔn))的人群，而不應(yīng)只覆蓋生活水平低于貧困線以下的貧困戶中的生病人群[5]。其二，從救助范圍層面看，上述認(rèn)定條件導(dǎo)致了醫(yī)療救助范圍被限縮，甚至產(chǎn)生應(yīng)助未助、救助重疊等現(xiàn)象。根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》第二十八條的規(guī)定，醫(yī)療救助對(duì)象為最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員和縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員；草案第十四條規(guī)定了9種社會(huì)救助對(duì)象，但根據(jù)草案第三十條對(duì)于醫(yī)療救助的規(guī)定，醫(yī)療救助對(duì)象為最低生活保障對(duì)象、特困人員、低收入家庭成員等符合條件人員。但上述規(guī)定，一是沒(méi)有直接明確將那些因病致貧家庭重病患者作為醫(yī)療救助對(duì)象，二是對(duì)于符合條件的其他救助對(duì)象的范圍沒(méi)有進(jìn)一步明確，諸如見義勇為造成的嚴(yán)重傷病殘者、較嚴(yán)重的精神病患者、重大傳染病救助對(duì)象等[6]。

2.2 救助方式較為初級(jí)

我國(guó)醫(yī)療救助方式包括三類：一是資助參保參合，二是門診救助和住院救助，三是一些特殊的救助方式。所謂特殊的救助方式，如針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件遭受疾病或患有特定傳染病的困難人群，救助方式為減免醫(yī)療費(fèi)用或?qū)嵭邢仁罩?、后結(jié)算；此外，一些地方立法規(guī)范中對(duì)于特殊人群進(jìn)行了特殊救助規(guī)定，如針對(duì)支出型貧困家庭等進(jìn)行的限次定額救助。目前，《社會(huì)救助暫行辦法》第二十九條對(duì)于特殊救助方式未有明確規(guī)定，草案第六條也只是原則性地規(guī)定了社會(huì)救助的應(yīng)急機(jī)制，對(duì)于醫(yī)療救助的其他救助方式未有進(jìn)一步明確。由此產(chǎn)生的問(wèn)題，一是地方立法規(guī)定的救助方式復(fù)雜多樣，無(wú)形中增加了制度銜接的障礙，不利于跨地域醫(yī)療救助流動(dòng)、不利于不同醫(yī)療救助機(jī)制之間的內(nèi)部銜接，在國(guó)家現(xiàn)有規(guī)定的初級(jí)救助方式下也不利于醫(yī)療救助與醫(yī)療保障相關(guān)制度的外部銜接。二是初級(jí)救助方式不利于綜合救助方式的展開，雖然目前醫(yī)療救助出現(xiàn)“福利化”傾向，但其實(shí)是未能兼顧擴(kuò)面與保重點(diǎn)之間的平衡。隨著我國(guó)貧困結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生變化，單一的、初級(jí)性的救助手段難以滿足多樣化需求，例如，困難家庭對(duì)托老服務(wù)、養(yǎng)老護(hù)理及社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)等的需求持續(xù)增大[7]，這將倒逼綜合救助方式的催生，這也亟需立法加以統(tǒng)一規(guī)定。

2.3 救助待遇差異較大

囿于我國(guó)地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、醫(yī)療資源分布不平均，國(guó)家對(duì)于醫(yī)療救助待遇通過(guò)起付線、封頂線、救助比進(jìn)行調(diào)節(jié)控制，具體的標(biāo)準(zhǔn)則由各地政府部門制定，由此導(dǎo)致了現(xiàn)實(shí)中各地救助待遇標(biāo)準(zhǔn)差異較大、難以在更高層級(jí)上進(jìn)行統(tǒng)籌。一是授權(quán)性立法居多，致使很多規(guī)則難以落地、實(shí)質(zhì)內(nèi)容付之闕如，最突出的問(wèn)題是缺乏明確的授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，諸如授權(quán)的目的、范圍、內(nèi)容、期限、程序等要素在我國(guó)法律規(guī)范授權(quán)中缺乏明確的規(guī)定[8]；二是救助待遇立法過(guò)于籠統(tǒng)且彈性較大，實(shí)踐中不利于執(zhí)行，制度的非公平性難以充分保障救助需求。由于救助待遇和救助比例缺乏基準(zhǔn)，外加各地臨床藥品和醫(yī)療服務(wù)的差異較大，致使醫(yī)療救助在不同地區(qū)出現(xiàn)不同待遇標(biāo)準(zhǔn)。如果無(wú)法科學(xué)合理地針對(duì)不同救助對(duì)象來(lái)調(diào)整醫(yī)療救助待遇和救助比例，就會(huì)造成資源分配不公平、影響受助人員醫(yī)療救助權(quán)利的公平性。

2.4 管理機(jī)制尚未完全定型

國(guó)家醫(yī)療保障局將分散在多部門的醫(yī)療保障管理職能并入，不僅僅是為了解決管理分散的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，更是為制度的完善、制度間的整合協(xié)調(diào)以及地區(qū)間的制度整合協(xié)調(diào)創(chuàng)造管理?xiàng)l件[9]。雖然目前醫(yī)療救助主管部門統(tǒng)一歸屬于醫(yī)保局，但由于沒(méi)有明確的醫(yī)療救助組織管理辦法頒布，導(dǎo)致了實(shí)踐中經(jīng)辦、監(jiān)督等職權(quán)混淆、混亂，進(jìn)一步加大了未來(lái)整合統(tǒng)籌的難度。對(duì)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)講，各地呈現(xiàn)出多種樣態(tài)，如依托于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“依托型”救助經(jīng)辦，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主、其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)同輔助的“組合型”救助經(jīng)辦，以各主管部門及其下設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體事項(xiàng)權(quán)責(zé)的“分散型”經(jīng)辦等。而相關(guān)立法對(duì)于監(jiān)督機(jī)構(gòu)則同樣沒(méi)有明確。這種非制度性的管理機(jī)制導(dǎo)致行政管理簡(jiǎn)單粗放、與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“政事不分”，也難以進(jìn)一步提高決策、經(jīng)辦、監(jiān)督等各個(gè)機(jī)構(gòu)的權(quán)威性、專業(yè)性和穩(wěn)定性，更難以打造統(tǒng)一的社會(huì)治理機(jī)制和一體化的醫(yī)療救助公共服務(wù)平臺(tái)。

2.5 救助基金缺乏統(tǒng)籌管理

一是沒(méi)有明確籌資責(zé)任。目前，無(wú)論是《社會(huì)救助暫行辦法》、草案，還是《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》等法律規(guī)范均沒(méi)有對(duì)相關(guān)主體的籌資責(zé)任進(jìn)行明確。醫(yī)療救助基金主要來(lái)源于財(cái)政撥款[10]，如何協(xié)調(diào)中央財(cái)政與地方財(cái)政關(guān)系、如何確定上級(jí)財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)給予補(bǔ)助的比例等，亟需立法明確。否則中央與地方財(cái)政支出責(zé)任將缺乏法定約束和預(yù)期，易造成各地籌資責(zé)任混亂，影響醫(yī)療救助質(zhì)量。二是沒(méi)有規(guī)定常規(guī)醫(yī)療救助基金和疾病應(yīng)急救助基金之間的關(guān)系?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》中明確提出了設(shè)立疾病應(yīng)急救助基金，但在《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》第四條中只是規(guī)定了建立“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”，沒(méi)有提及疾病應(yīng)急救助基金。草案第五十二條第二款雖然提及了疾病應(yīng)急救助基金，但對(duì)于疾病應(yīng)急救助基金與常規(guī)醫(yī)療救助基金設(shè)立關(guān)系沒(méi)有明確。實(shí)踐中，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金主管部門為醫(yī)保部門(原為民政部門)，而疾病應(yīng)急救助基金主管部門為衛(wèi)生部門。醫(yī)保局的建立，必將全面整合各項(xiàng)分散的醫(yī)療救助基金，也應(yīng)立法明晰常規(guī)醫(yī)療救助基金和疾病應(yīng)急救助等特殊制度基金之間的關(guān)系。

3 制定“醫(yī)療救助條例”的制度環(huán)境與契機(jī)

實(shí)現(xiàn)獲得公平醫(yī)療救助的過(guò)程，體現(xiàn)在醫(yī)療救助立法完善的過(guò)程。面對(duì)上述問(wèn)題，亟需制定完備的專項(xiàng)“醫(yī)療救助條例”。而構(gòu)建醫(yī)療保障局“大部制”的管理體制，必將加快醫(yī)保制度的整合與優(yōu)化步伐，促使制度走向公平[11]。這不僅為醫(yī)療救助立法發(fā)展明確了方向，提供了制度上的保障，也為制定“醫(yī)療救助條例”創(chuàng)造了可行的環(huán)境與契機(jī)。

3.1 為醫(yī)療救助立法樹立了新理念

科學(xué)理念的確立恰是先于制度設(shè)計(jì)，完善醫(yī)療救助立法需要在醫(yī)保局“大部制”下全面總結(jié)和提升醫(yī)療救助法律理念。其一，以保障醫(yī)療救助權(quán)為根本?！稇椃ā返谒氖鍡l規(guī)定了公民的物質(zhì)幫助權(quán)利，而醫(yī)療救助權(quán)恰恰是對(duì)該抽象權(quán)利的提煉，同時(shí)醫(yī)療救助權(quán)又屬于社會(huì)救助權(quán)和醫(yī)療保障權(quán)等基本人權(quán)，這些權(quán)利正是通過(guò)醫(yī)保部門行政給付過(guò)程中得以具體實(shí)現(xiàn)。因此，構(gòu)建醫(yī)療救助法律制度不可偏離人權(quán)本質(zhì)[12]，這也是醫(yī)療救助立法完善首要秉持的理念宗旨。其二，以公平享有基本醫(yī)療救助服務(wù)為目標(biāo)?，F(xiàn)階段從制度的社會(huì)政策效應(yīng)亦或是人權(quán)保障的角度看，將醫(yī)療救助制度的理念理解為“減輕患病家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”較為片面化，不足以支撐整個(gè)制度建構(gòu)[13]。而實(shí)現(xiàn)貧困者人人得享基本醫(yī)療救助服務(wù)應(yīng)為醫(yī)保局管理醫(yī)療救助的核心理念，整合碎片化的制度并兼顧常規(guī)制度和應(yīng)急制度，使得救助效益最大化，達(dá)至有效性、可及性和針對(duì)性，如此才符合這項(xiàng)制度對(duì)社會(huì)公平、正義的追求。其三，以建立可持續(xù)醫(yī)療救助制度為導(dǎo)向?？沙掷m(xù)發(fā)展理念由來(lái)已久，自1987年聯(lián)合國(guó)世界環(huán)境與發(fā)展委員會(huì)的成員于《我們共同的未來(lái)》中第一次闡述了“可持續(xù)發(fā)展”的概念后，很快得到國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可并被多國(guó)確定為社會(huì)保障制度建設(shè)的價(jià)值理念。我國(guó)同樣重視“可持續(xù)發(fā)展”基本方針，將之作為原則載入了社會(huì)保障相關(guān)立法規(guī)范。不過(guò)，我國(guó)在醫(yī)療救助立法規(guī)范設(shè)計(jì)上還需進(jìn)一步契合當(dāng)下貧困結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，將可持續(xù)理念體現(xiàn)于各項(xiàng)內(nèi)容之中，以解決由此引發(fā)的醫(yī)療服務(wù)資源和基金結(jié)構(gòu)失衡等不可持續(xù)問(wèn)題。

3.2 為醫(yī)療救助立法指明了專項(xiàng)立法體例

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局立法規(guī)劃，2018年～2022年醫(yī)保局相關(guān)部門負(fù)責(zé)研究制定《醫(yī)療保障法》的立法工作。醫(yī)療救助作為基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其立法完成度必然影響基本醫(yī)療保障立法的進(jìn)程。同時(shí)，《社會(huì)救助法》頒布后也同樣亟需出臺(tái)醫(yī)療救助專項(xiàng)立法予以細(xì)化實(shí)施。因此可以說(shuō)，“醫(yī)療救助條例”的制定既是《社會(huì)救助法》的配套實(shí)施法規(guī)，又是基本醫(yī)療保障立法構(gòu)建的重要一環(huán)。具體包括：其一，專項(xiàng)立法。從外部看，縱觀醫(yī)療救助立法建制，由地方試驗(yàn)探索到國(guó)家政策引導(dǎo)立法，經(jīng)歷了從附屬到專項(xiàng)、從分設(shè)到統(tǒng)籌、從籠統(tǒng)到精細(xì)的過(guò)程。從地方層面看，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)已經(jīng)出臺(tái)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療救助專項(xiàng)立法規(guī)范并加以逐步完善修訂，醫(yī)療救助立法由社會(huì)救助立法的下設(shè)內(nèi)容走向獨(dú)立專項(xiàng)已成必然趨勢(shì)。從內(nèi)部看，當(dāng)前醫(yī)療救助立法呈現(xiàn)出碎片化分散狀態(tài)，不同醫(yī)療救助具體規(guī)范多散見于部門規(guī)章，這勢(shì)必影響制度內(nèi)部效力，進(jìn)一步造成多樣性、碎片化、非理性福利擴(kuò)張等立法瑕疵，客觀地?fù)p害醫(yī)療救助制度的統(tǒng)籌性和可持續(xù)性，因此須以醫(yī)保局為主管部門全面整合形成專項(xiàng)立法予以矯正和完善。其二，行政法規(guī)層級(jí)。醫(yī)療救助專項(xiàng)立法層級(jí)，可先由國(guó)務(wù)院通過(guò)一個(gè)有關(guān)醫(yī)療救助的行政法規(guī)，各省、直轄市、自治區(qū)根據(jù)該行政法規(guī)并結(jié)合本地區(qū)的情況再制定實(shí)施辦法[14]。之所以將立法層級(jí)定位至行政法規(guī)，一是從實(shí)施效力角度看，當(dāng)前國(guó)家關(guān)于醫(yī)療救助立法規(guī)范多為各部門出臺(tái)的規(guī)章，易出現(xiàn)部門之間的利益博弈，難以進(jìn)一步形成整合力度。今后以醫(yī)保局為整合平臺(tái)，銜接國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政部等多部門資源，由國(guó)務(wù)院出臺(tái)行政法規(guī)，效力于各部門及其下設(shè)機(jī)構(gòu)，避免權(quán)責(zé)沖突、權(quán)力真空的現(xiàn)象。二是從法律規(guī)范體系銜接角度看，“醫(yī)療救助條例”作為行政法規(guī)，既可以統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)保局等部門出臺(tái)的部門規(guī)章、規(guī)范各地方政府出臺(tái)的政府規(guī)章和規(guī)范性文件，也可以與《醫(yī)療保障法》《社會(huì)救助法》等法規(guī)銜接，同時(shí)各地區(qū)可出臺(tái)不低于政府規(guī)章層級(jí)的地方實(shí)施辦法，進(jìn)一步完善統(tǒng)一規(guī)范的、多效力層次的醫(yī)療救助法律體系。

3.3 為醫(yī)療救助立法提供了制度改革共識(shí)

醫(yī)療保障局的建立標(biāo)志著中國(guó)新醫(yī)改進(jìn)入新時(shí)代，從制度改革角度看，醫(yī)保局通過(guò)籌資體制、給付結(jié)構(gòu)、經(jīng)辦模式的重構(gòu)，既將有碎片化的基本醫(yī)療保障體系整合為以省為單位的制度體系，也為“醫(yī)療救助條例”的立法提供了體制改革的基本共識(shí)。其一，籌資體制?；I資責(zé)任上，隨著醫(yī)保局推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，制度設(shè)計(jì)上逐步增加省級(jí)支出責(zé)任，更加規(guī)范明確省及以下政府間財(cái)政共擔(dān)機(jī)制將會(huì)逐步建立健全[15]?；I資協(xié)同上，為避免由于籌資結(jié)構(gòu)單一帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，在省級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上將平衡省內(nèi)區(qū)域差異，以全方位提升省內(nèi)、省際整體均等化水平。其二，給付結(jié)構(gòu)。醫(yī)療救助制度的職責(zé)是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)所不保的醫(yī)藥費(fèi)用，因此，給付范圍和給付水平上將逐步改變簡(jiǎn)單跟隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的方式，使得醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有機(jī)的銜接，從根本上解決困難群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重這一問(wèn)題[16]。諸如對(duì)于一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需的藥品納入臨時(shí)性救助，建立省級(jí)統(tǒng)籌下的“常規(guī)+應(yīng)急”給付救助范圍。其三，經(jīng)辦模式。在醫(yī)保局主管之下明確醫(yī)療救助經(jīng)辦模式，構(gòu)建醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的治理機(jī)制，確定其設(shè)立程序、治理結(jié)構(gòu)、治理機(jī)制、管理監(jiān)督為邏輯框架的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織規(guī)范，停止地方較為混亂無(wú)序的情形，逐步推進(jìn)醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)制的法制化。

4 “醫(yī)療救助條例”制定的基本原則與內(nèi)容

4.1 “醫(yī)療救助條例”的基本原則

其一，保障基本醫(yī)療救助原則。此為目標(biāo)性原則，亦是“醫(yī)療救助條例”之根本性原則。此原則涵蓋以下內(nèi)容：一是“?；尽?，醫(yī)療救助的兜底性制度定位既決定了其無(wú)法如基本醫(yī)?！叭采w”，也不能像商業(yè)保險(xiǎn)提供改善性醫(yī)療需求，其只能針對(duì)貧困人群提供滿足其基本醫(yī)療服務(wù)需求、保障救助對(duì)象基本健康。但同時(shí)，“?；尽弊鳛橐豁?xiàng)法定基準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)具備普遍社會(huì)所共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，那就是及時(shí)有效。二是保障救助對(duì)象享有基本醫(yī)療救助權(quán)，體現(xiàn)在“醫(yī)療救助條例”中主要指應(yīng)保障救助對(duì)象享有滿足其基本醫(yī)療服務(wù)需求的權(quán)利。對(duì)于救助對(duì)象而言本質(zhì)上是權(quán)利，而非單純的物質(zhì)給付或經(jīng)濟(jì)給付。當(dāng)前個(gè)別地方出臺(tái)政策，將醫(yī)療救助的范圍標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲目擴(kuò)張或限縮，混淆了醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)制度，甚至混淆了醫(yī)療救助與公共衛(wèi)生等不同體系之間的關(guān)系，都是不符合保障基本醫(yī)療救助原則的表現(xiàn)。

其二，國(guó)家給付原則。此為手段性原則。醫(yī)療救助是一種單向性的國(guó)家給付，是法定的國(guó)家義務(wù)，這種給付義務(wù)特指國(guó)家以積極作為的方式為公民提供某種利益的義務(wù)[17]。國(guó)家給付原則涵蓋以下內(nèi)容：一是國(guó)家給付內(nèi)容的分類。國(guó)家給付內(nèi)容包含金錢給付、物質(zhì)給付和福利服務(wù)[18]。由于醫(yī)療救助方式逐步向多元綜合方式發(fā)展，因此醫(yī)療救助理應(yīng)涵蓋上述三種給付，只是由于當(dāng)前我國(guó)整體醫(yī)療保障體系的初級(jí)性導(dǎo)致了醫(yī)療救助依然以金錢給付為主，如資助參保參合。未來(lái)在制定條例中應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮并拓展國(guó)家給付原則，在金錢給付為主的基礎(chǔ)上，發(fā)展物質(zhì)給付和福利服務(wù)。需要特別說(shuō)明，福利服務(wù)并非指醫(yī)療救助的“泛福利化”，其本意乃是包含一些廣義上的醫(yī)療照顧與幫助；相對(duì)于金錢給付和物質(zhì)給付，這種給付對(duì)于貧困老年人的照護(hù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)貧困家庭的救助保障等具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。二是有權(quán)和有份相統(tǒng)一。有權(quán)是指普遍性，醫(yī)療救助對(duì)于貧困者均應(yīng)當(dāng)予以救助；有份是條件性和限制性，并不是所有貧困者的救助標(biāo)準(zhǔn)、救助方式均相同，應(yīng)當(dāng)避免過(guò)分平均化和模糊化，應(yīng)向精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展。三是非唯一主體。縱觀社會(huì)保障制度體系，給付主體不僅包括國(guó)家，也包括社會(huì)和個(gè)人[19]，沒(méi)有社會(huì)成員廣泛參與的醫(yī)療救助是不利于制度可持續(xù)發(fā)展的，第三部門、民間慈善等都是對(duì)于政府給付的重要和必要補(bǔ)充。因此在制定條例中，不僅要規(guī)范中央和地方政府財(cái)政的主要責(zé)任，也要規(guī)范其他社會(huì)給付主體的分擔(dān)。

其三，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)原則。此為程度性原則。從醫(yī)療救助立法角度看，至少包含以下內(nèi)容：一是發(fā)展相協(xié)調(diào)。所謂發(fā)展相協(xié)調(diào)，是指醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)兼顧自身發(fā)展與醫(yī)療保障體系其他制度之間的銜接，尤其是和醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。當(dāng)前醫(yī)療救助無(wú)論是從救助目錄、救助標(biāo)準(zhǔn)，還是救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，很大程度上可視為是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充和延伸。但這并不能影響對(duì)醫(yī)療救助給付結(jié)構(gòu)進(jìn)行適度調(diào)整，只是不得破壞現(xiàn)有的醫(yī)療救助基金承受能力、不得突破現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系架構(gòu)。二是統(tǒng)一與多元。法規(guī)是對(duì)于經(jīng)濟(jì)關(guān)系和社會(huì)關(guān)系的集中表現(xiàn)，法規(guī)需要兼顧強(qiáng)制與靈活，尤其是國(guó)家與地方之間的立法關(guān)系?！搬t(yī)療救助條例”的制定依托于國(guó)家醫(yī)保局“大部制”進(jìn)行展開，為的是做好下一步省級(jí)統(tǒng)籌直至全國(guó)統(tǒng)籌。但國(guó)家立法的統(tǒng)一，不等于不顧及各地方的實(shí)際情況、不等于地方立法不能發(fā)揮積極主動(dòng)性。因此，要做到國(guó)家立法的統(tǒng)一化與地方立法多樣化并存。三是分層與動(dòng)態(tài)。對(duì)于醫(yī)療救助制度，應(yīng)當(dāng)綜合考量其內(nèi)設(shè)機(jī)制之間的關(guān)系，并且用科學(xué)化、精細(xì)化的方法針對(duì)不同層次的救助對(duì)象展開不同方式、不同標(biāo)準(zhǔn)的救助，這樣才能夠進(jìn)一步鞏固國(guó)家給付原則中的“有權(quán)”和“有份”，兼顧擴(kuò)面和保重點(diǎn)。此外，分層的精確離不開動(dòng)態(tài)調(diào)整。與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)原則實(shí)際上是一個(gè)動(dòng)態(tài)原則，一方面經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平?jīng)Q定救助水平，另一方面救助必須隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展而發(fā)展[20]。

其四，屬地管理原則。此為程序性原則。本文所指的屬地管理原則是不論救助對(duì)象的戶籍，只要處于有關(guān)法規(guī)適用的領(lǐng)域內(nèi)且符合醫(yī)療救助條件的，一律適用有關(guān)醫(yī)療救助法規(guī)、享受應(yīng)有的醫(yī)療救助服務(wù)、接受區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障部門的管理。由于我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)不同，外加貧困流動(dòng)人口和異地就醫(yī)逐步增多等原因，導(dǎo)致現(xiàn)有的以戶籍管理為主的規(guī)定早已不適應(yīng)當(dāng)下的醫(yī)療救助。雖然部分地區(qū)如《甘肅省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》第四條、《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》第六條等均規(guī)定了醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理原則，但由于我國(guó)醫(yī)療救助制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的緊密銜接與難以分割的特征，導(dǎo)致了醫(yī)療救助以經(jīng)常居住地為屬地管理原則的改革受制于初級(jí)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的屬地管理改革。打破救助對(duì)象城鄉(xiāng)戶籍分割以適應(yīng)流動(dòng)性是醫(yī)療救助制度整合和統(tǒng)一的必經(jīng)之路，因此屬地管理原則應(yīng)當(dāng)突破戶籍管理，明確以經(jīng)常居住地為主來(lái)確定救助對(duì)象。這樣不僅能夠方便醫(yī)療救助對(duì)象享受基本醫(yī)療救助服務(wù)，也能夠?qū)τ诮鉀Q流動(dòng)性的醫(yī)療救助糾紛提供法理依據(jù)。

4.2 “醫(yī)療救助條例”的具體內(nèi)容

其一，救助對(duì)象。一是建立救助對(duì)象及時(shí)、精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。建立綜合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，包括經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療服務(wù)需求等，同時(shí)嘗試規(guī)定對(duì)于有條件的地區(qū)將屬地管理原則下的經(jīng)常居住地作為綜合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)之一；建立明確的核算方法并量化指標(biāo)；建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，定期對(duì)救助對(duì)象的資質(zhì)和條件進(jìn)行篩查。二是適度擴(kuò)大救助對(duì)象范圍。在現(xiàn)有最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入救助對(duì)象基礎(chǔ)上，立法明確納入因病致貧家庭重病患者、疾病應(yīng)急救助對(duì)象、特殊重大傳染病救助對(duì)象、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。這樣通過(guò)救助對(duì)象范圍的進(jìn)一步明確和擴(kuò)展，將分散的常規(guī)醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急醫(yī)療救助、傳染病救助等制度進(jìn)行初始整合。

其二，救助方式與待遇。一是救助方式要變初級(jí)救助方式為常態(tài)的、主動(dòng)的、綜合的救助方式。整合現(xiàn)有資助參保參合、門診和住院救助，對(duì)于實(shí)踐中具有代表性的特殊救助方式予以列舉明確，拓展物質(zhì)給付和福利服務(wù)等多元綜合救助方式；同時(shí)，通過(guò)醫(yī)療救助方式與相關(guān)聯(lián)的制度進(jìn)行銜接，形成主次有序的醫(yī)療保障給付制度體系。二是救助待遇應(yīng)逐步提升公平性，但要穩(wěn)中求進(jìn)而避免“福利危機(jī)”和“財(cái)政危機(jī)”。因此，需要立法對(duì)救助待遇進(jìn)行基準(zhǔn)規(guī)定，同時(shí)兼顧中央與地方財(cái)政情況。例如，結(jié)合當(dāng)前全國(guó)醫(yī)療救助整體待遇水平，嘗試將“全面資助重點(diǎn)救助對(duì)象的參保參合”“低收入對(duì)象救助比例不低于50%”等作為基準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)定；進(jìn)一步明確待遇標(biāo)準(zhǔn)授權(quán)的范圍、內(nèi)容、期限、程序等構(gòu)成要素。

其三，救助經(jīng)辦管理。無(wú)論是醫(yī)保行政部門還是其下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，均需在“醫(yī)療救助條例”中明確主管部門的授權(quán)，以便有效地處理政事關(guān)系，依法推動(dòng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、整合業(yè)務(wù)、契約機(jī)制、打造平臺(tái)、綜合治理的工作[21]。包括對(duì)醫(yī)療救助的組織定位、經(jīng)辦定位予以明確，以便為省級(jí)統(tǒng)籌乃至全國(guó)統(tǒng)籌做好制度安排；對(duì)于醫(yī)療救助的決策、執(zhí)行、監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行明確，制定好權(quán)力清單，彌補(bǔ)諸如《國(guó)家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單(2020年版)》中關(guān)于醫(yī)療救助執(zhí)法依據(jù)的空白；針對(duì)錯(cuò)救、漏救、救助重復(fù)、救助不及時(shí)、救助不徹底等問(wèn)題，明確相關(guān)主體的救濟(jì)權(quán)利和途徑。

其四，救助基金。醫(yī)療救助基金完善的方向是健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，改變不統(tǒng)一的救助基金賬戶、分散的基金收支體系，將其法制化統(tǒng)籌會(huì)更有利于醫(yī)保局監(jiān)管。諸如立法明確中央與地方各級(jí)政府部門之間的籌資責(zé)任，采用分檔按比例分擔(dān)的辦法以減輕基層籌資壓力；建立醫(yī)保局統(tǒng)一管理的醫(yī)療救助基金賬戶，賬戶可以下設(shè)多個(gè)子賬戶，包含城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金賬戶、疾病應(yīng)急救助基金賬戶等，并做到專項(xiàng)管理、分賬核算、?？顚Ｓ?；建立醫(yī)療救助預(yù)付款機(jī)制、常規(guī)支出機(jī)制和應(yīng)急支出機(jī)制相互統(tǒng)一協(xié)調(diào)的多元支出機(jī)制；嘗試將關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、疾病應(yīng)急救助基金相關(guān)管理辦法統(tǒng)一納入“醫(yī)療救助條例”中進(jìn)行整合。