老年不典型Graves病致雙側(cè)胸腔積液一例及文獻復(fù)習(xí)

裔傳華，朱慕云

(揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，揚州 225001)

1 臨床資料

患者女性，66歲，因“咳嗽伴活動后胸悶2個月，加重伴氣喘1 d”于2019年11月3日入住揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呓?個月來無明顯誘因下出現(xiàn)間斷咳嗽，活動后胸悶，休息后癥狀可自行緩解。1 d前勞累后自感癥狀加重，伴氣喘，平躺時明顯，咳少量白黏痰，全身乏力。無黑朦、暈厥，無畏寒發(fā)熱，無盜汗，無咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無心前區(qū)及肩背部疼痛等。至我院門診查胸部CT平掃提示雙側(cè)胸腔積液。門診擬“雙側(cè)胸腔積液”收治入院。病程中，患者無心悸頭痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，飲食睡眠可，大小便如常，近期體質(zhì)量無明顯增減。既往高血壓病史10余年，平時服用纈沙坦80 mg，每天1粒，血壓控制在160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右；6年前因心動過緩行心臟起搏器置入術(shù)；1年前因左乳惡性腫瘤，行左側(cè)單側(cè)乳腺改良根治術(shù)，有化、放療史；否認(rèn)肺結(jié)核等其他特殊病史。

入院查體體溫36.5℃,脈搏75次/min, 呼吸18次/min,血壓160/78 mmHg。神清，精神萎，雙腋窩及鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)。頸軟，無頸靜脈怒張，甲狀腺不大，氣管居中。呼吸稍促，胸廓飽滿，左乳缺如。兩肺觸覺語顫減弱，叩診濁音，聽診雙下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心率75次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。杵狀指(-)，脊柱四肢無畸形，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢無可凹陷性水腫。

初步診斷雙側(cè)胸腔積液:心功能不全？左側(cè)乳腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移？結(jié)核性胸膜炎？

輔助檢查診斷性胸腔穿刺抽液檢查，胸水常規(guī)示： 淡黃、透明，細(xì)胞數(shù)291×106/L，淋巴細(xì)胞比例97.90%，李凡他試驗(-)。胸水生化：總蛋白18.2 g/L，白蛋白13.2 g/L，白球比值2.6，乳酸脫氫酶65 U/L。胸水癌胚抗原：無明顯異常。胸水脫落細(xì)胞學(xué)：(胸水)鏡下見淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞及間皮細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。

心電圖：(1)起搏器心律；(2)起搏QRS電軸左偏；(3)ST-T改變。心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)52%，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流，輕度肺動脈高壓。甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性病變。胸部彩色多普勒超聲：(坐位)右側(cè)胸腔肩胛線第7肋間至第11肋間探及無回聲暗區(qū)，較大深度41 mm；左側(cè)胸腔肩胛線第7肋間至第11肋間探及無回聲暗區(qū)，較大深度42 mm。

實驗室檢查：甲狀腺功能為游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)12.39 pmol/L、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)46.02 pmol/L、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)<0.0050 mIU/L、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroperoxidase antibodies,TPOAb)290.30 IU/ml、促甲狀腺素受體抗體(TSH receptor antibodies,TRAb)2.63；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(-)；血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、感染性標(biāo)記物、自身抗體、癌胚抗原均未見明顯異常，結(jié)核相關(guān)檢測(-)。

診療經(jīng)過本例患者胸腔積液根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)[1]，胸水蛋白定量<25 g/L，細(xì)胞總數(shù)<500×106/L，分析胸水常規(guī)及生化為漏出液。漏出液一般考慮充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血癥、腎病綜合征等疾病[2]。甲亢性心臟病所致的充血性心力衰竭往往以右心衰竭為主，因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，影響胸壁淋巴管對胸液的回流而形成，以單側(cè)胸腔積液多見。該患者雖有冠心病起搏器置入史，但心臟超聲檢查提示雙側(cè)心房心室內(nèi)徑以及室間隔厚度均在正常范圍內(nèi)，射血分?jǐn)?shù)基本正常，無心包填塞癥狀，也無心律失常等心臟異常表現(xiàn)，不符合甲亢性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。乳腺癌導(dǎo)致局部淋巴回流受阻，可引起漏出性胸腔積液。但患者一側(cè)乳腺手術(shù)，單側(cè)淋巴回流受阻無法解釋雙側(cè)胸腔積液，胸水及各項檢查指標(biāo)均不支持。肝硬化胸水多伴腹水，極少僅表現(xiàn)為胸水。低蛋白血癥時胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，胸腔積液多伴全身水腫，該患者既往無肝病病史，入院查肝功能無明顯異常，且無全身水腫癥狀。腎病綜合征胸水多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液，但患者腎功能無明顯異常，白蛋白33.5 g/L，尿蛋白陰性，雙下肢不水腫，不符合腎病綜合征表現(xiàn)。

入院后根據(jù)病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查，排除心功能不全、惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)締組織病、 肝腎功能不全及低蛋白血癥等所致胸腔積液。患者血清FT3、FT4明顯增高，TSH水平降低，TPOAb、TRAb(+),甲狀腺彩色多普勒超聲提示甲狀腺彌漫性病變，確定診斷為不典型Graves病。經(jīng)給予抗甲狀腺藥物及胸腔穿刺引流治療，患者胸水逐漸吸收，胸悶、氣喘、心悸等癥狀明顯改善，出院。1個月后隨訪復(fù)查甲狀腺功能：FT3 7.74 pmol/L，F(xiàn)T4 21.40 pmol/L，較前明顯降低；復(fù)查胸腔彩色多普勒超聲示雙側(cè)胸腔未見明顯積液。

2 討 論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于頸部氣管的兩側(cè)，它能夠攝取碘，合成甲狀腺素，對人體的生理功能、新陳代謝發(fā)揮著調(diào)節(jié)作用[3]。Graves病是器官特異性自身免疫性疾病,為甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)的最常見病因，患者體內(nèi)TRAb刺激TSH受體,使甲狀腺不斷分泌甲狀腺素,導(dǎo)致體內(nèi)甲狀腺素水平升高[4]。其臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和甲狀腺肢端病以及罕見的多漿膜腔積液[5]。

甲狀腺隨著年齡的增長而逐漸萎縮，其功能也有所降低。老年人甲狀腺功能亢進的患病率為0.5%～6.0%[5]。老年人群患甲亢后，雖然甲狀腺素的分泌增加，但血液對甲狀腺素的結(jié)合力下降，多表現(xiàn)為淡漠型甲亢為主，起病隱匿，高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫大均不明顯，癥狀不典型，臨床診斷主要依賴甲狀腺激素檢測，同時老年人群多伴有生理性功能減退及多種慢性病共病狀態(tài)，存在病情復(fù)雜化或掩蓋原發(fā)病等情況，造成診斷和治療困難，容易造成漏診、誤診。

胸腔積液是臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病機制通常有：(1)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；(2)胸膜毛細(xì)血管通透性增加；(3)壁層胸膜損傷所致胸腔內(nèi)出血；(4)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；(5)淋巴回流障礙等[5]。常見病因排名前四的為細(xì)菌感染(37.9%)、結(jié)核(25.0%)、惡性腫瘤(19.9%)及心臟功能不全(10.9%)[2]。

甲狀腺功能亢進引起胸腔積液者較少，其原因絕大多數(shù)為甲亢性心臟病所致的充血性心力衰竭。機制可能為甲狀腺激素使心率加快，心輸出量增強，心率持續(xù)加速(包括在休息狀態(tài)下)，心臟舒張期明顯縮短，心肌恢復(fù)不完全，長期處于疲勞狀態(tài)，疲勞心肌對心肌缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退,最終發(fā)生心力衰竭[5]。甲亢累及胸膜的機制知之甚少，很少有甲亢累及漿膜(如胸膜、腹膜)的報道。

Graves病致胸腔積液發(fā)病機制仍未探明，Khine等[5]曾報道過類似病例。考慮其機制有以下幾方面：(1)與甲亢伴脛前黏液性水腫、浸潤性突眼的發(fā)病機制相同，是由于胸膜積聚多量的透明質(zhì)酸、黏多糖、硫酸軟骨素和水分所致。而黏多糖等除了在真皮積聚外，也可在漿膜腔內(nèi)沉積，從而導(dǎo)致胸腔積液[6]。(2)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生增大,淋巴液回流不暢[7]。此外，有研究認(rèn)為，對于此類胸腔積液，應(yīng)以抗甲亢及處理胸水為主要手段，如果應(yīng)用利尿劑治療，胸腔積液中大量的甲狀腺激素和甲狀腺抗體可能會回到血漿中，會加重甲狀腺中毒[8]。

本例患者為老年女性，既往有心臟起搏器置入術(shù)、左乳惡性腫瘤病史，本次發(fā)病以胸腔積液為首發(fā)起病癥狀，無明顯高代謝綜合征及甲狀腺腫大的體征。其胸水產(chǎn)生的原因，我們考慮與免疫反應(yīng)有關(guān)，抗原抗體結(jié)合形成的大量循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于組織器官的毛細(xì)血管，造成小血管炎性損傷[9]。過度的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胸膜積聚多量的透明質(zhì)酸、黏多糖、硫酸軟骨素和水分。該患者入院檢查排除了結(jié)核、腫瘤、結(jié)締組織病及心功能不全等常見病因，根據(jù)血清FT3、FT4明顯增高，TSH水平降低，TPOAb、TRAb(+)，及甲狀腺彩超結(jié)果提示的甲狀腺彌漫性病變，診斷為不典型Graves病明確，經(jīng)給予胸水處理及抗甲狀腺治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

綜上，臨床上甲亢合并胸腔積液十分少見，其原因多為甲亢性心臟病心功能不全所致，而由循環(huán)免疫復(fù)合物及黏多糖沉積等原因引起的胸腔積液則極為罕見。因此，對不明原因的雙側(cè)胸腔積液，尤其是在老年人群共病且癥狀不典型時，要常規(guī)行甲狀腺相關(guān)檢查，開闊診療思路，及時明確診斷，減少誤診、漏診。此外，限于本院條件及治療后胸腔積液很快吸收，未能行胸腔積液中免疫復(fù)合物及黏多糖檢測為本研究不足之處。