《2020 EACTS／ELSO／STS／AATS 成人心臟術(shù)后體外生命支持專家共識》解讀

吉冰洋，閆姝潔

2020 年10 月，歐洲心胸外科學(xué)會（European As?sociation for Cardio－Thoracic Surgery，EACTS），國際體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organiza?tion，ELSO），美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（Society of Thorac?ic Surgeons，STS）和美國胸外科學(xué)會（American Asso?ciation of Thoracic Surgeons，AATS）共同發(fā)布了《2020 EACTS／ELSO／STS／AATS 成人心臟術(shù)后體外生命支持專家共識》［1］（后文中簡稱《專家共識》）。此前，心臟體外生命支持（extracorporeal life support，ECLS）的指南包括美國STS、美國心臟協(xié)會、美國心臟病協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《2015 年經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持輔助專家共識》［2］和ELSO 發(fā)布的《成人心力衰竭患者體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECMO）項目組織的意見書》［3］、《ECMO 專業(yè)術(shù)語命名的意見書》［4］、《ECMO 教育的意見書》［5］。與之前的指南相比，《專家共識》有三個亮點(diǎn)。首先，這是體外生命支持領(lǐng)域首個由歐洲、美國兩地4 個組織聯(lián)合發(fā)布的指南性質(zhì)的文件，代表了歐美兩地的共識，作者均為心臟外科、ECLS 領(lǐng)域的國際知名專家。第二，《專家共識》著眼于“心臟手術(shù)后心臟衰竭”單一適應(yīng)證的ECLS 處理，心臟術(shù)后的ECLS 的患者和其它非心臟術(shù)后患者管理具有一些區(qū)別，《專家共識》為這類患者的管理提供了參考。第三，《專家共識》涵蓋內(nèi)容全面，以ECMO 為主，還包括了右心輔助裝置（ventricular assist device，VAD）、跨主動脈瓣軸流泵（Impella）、短期左心VAD（Tandem Heart）等ECLS 技術(shù)。不僅涉及常規(guī)的ECLS 管理，還包括倫理、培訓(xùn)教育等內(nèi)容。

指南的討論與編寫依照歐洲心胸外科學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)完成，其針對每一個問題分別作概述、相關(guān)研究回顧循證及推薦，根據(jù)推薦等級和證據(jù)水平分別分級。指南證據(jù)水平分A、B、C 級。A 級：證據(jù)來自多個隨機(jī)對照試驗或薈萃分析；B 級：證據(jù)來自一個隨機(jī)對照試驗或大型非隨機(jī)試驗；C 級：證據(jù)來自專家共識和／或小型研究、回顧性研究、數(shù)據(jù)庫。推薦等級分為Ⅰ～Ⅲ級。Ⅰ級：普遍認(rèn)為該措施有效，推薦應(yīng)用；Ⅱ級：該措施有效性有爭議；Ⅱa 級：較多證據(jù)支持其有效性，應(yīng)考慮應(yīng)用；Ⅱb 級：較少證據(jù)支持其有效性，可考慮應(yīng)用；Ⅲ級：普遍認(rèn)為該措施無效，可能有害，不推薦應(yīng)用。由于ECLS 涉及的患者病情極危重，開展隨機(jī)對照和／或大型回顧性研究很少，《專家共識》中大多數(shù)證據(jù)為C 級，來源于專家經(jīng)驗或小型研究數(shù)據(jù)，推薦基本與既往的診療常規(guī)一致。除了具體推薦的條目，《專家共識》的正文部分也非常具有可讀性，詳細(xì)地回顧了該領(lǐng)域的最新進(jìn)展，提到了很多心臟術(shù)后患者ECLS 管理的要點(diǎn)。可能《專家共識》的章節(jié)由不同專家撰寫，一些重要的問題在前后章節(jié)有多次重復(fù)、相似的推薦意見分級不同，不同專家寫作習(xí)慣差異，但是瑕不掩瑜，仔細(xì)閱讀必將有很大收獲。在本文中，筆者將結(jié)合自己的工作經(jīng)驗，對該指南進(jìn)行梳理，受篇幅所限，有所側(cè)重。

1 患者選擇

心臟術(shù)后心臟衰竭發(fā)生率不到4%。對于這些患者，是否應(yīng)用ECLS 及選擇何種ECLS 是臨床中的難點(diǎn)?；颊哌x擇過程中需考慮以下因素：患者年齡、合并癥、心臟功能衰竭程度和類型（右心、左心或雙心衰竭）、手術(shù)過程順利程度、心臟功能是否有恢復(fù)可能、是否有心臟移植或長期左心VAD 可能、術(shù)后出血風(fēng)險、患者和家屬意愿。雖然現(xiàn)有的ECMO 存活評分并非針對心臟術(shù)后患者的最優(yōu)評分，但是評分中的危險因素依然可作為ECLS 前的評估因素。對于既往認(rèn)為的ECLS 禁忌證，如主動脈瓣返流聯(lián)合充分的左心減壓、主動脈夾層術(shù)后均可應(yīng)用EC?MO，唯一的禁忌證為不可控制的大出血。一旦決定，應(yīng)盡早、在出現(xiàn)終末器官損傷和無氧代謝（乳酸水平＜4 mmol／L）之前啟動ECLS（ⅠB）。盡管歐洲指南降低了主動脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic balloon pump，IABP）在心源性休克中的治療地位，《專家共識》還是推薦對于心臟術(shù)后心臟衰竭的患者采用先IABP 后ECLS 的治療策略（Ⅱb C），建議藥物和IABP 治療無效的患者可應(yīng)用ECLS（ⅠB）。但是對于嚴(yán)重左心或雙心衰竭的患者，首先應(yīng)考慮應(yīng)用ECLS 而非IABP（ⅢC）。

《專家共識》還對右心VAD－氧合器、Impella 和短期VAD 的患者選擇進(jìn)行了推薦。右心VAD－氧合器用于術(shù)后或術(shù)前難治性單純右心室衰竭或合并呼吸功能不全的患者（Ⅱb C），尤其是可用于急診肺動脈取栓術(shù)（I C）、肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍術(shù)期（Ⅱb C）和長期左心VAD 植入后（Ⅱb C）右心功能衰竭的患者，可采用右心房－肺動脈插管、股靜脈－肺動脈插管、或者采用商業(yè)化的PROTEK Duo 經(jīng)頸內(nèi)靜脈雙腔插管系統(tǒng)。Impella 是一種跨主動脈瓣的軸流泵，可用于嚴(yán)重的單純左心衰竭患者（Ⅱb C），或者可聯(lián)合ECMO 應(yīng)用，作為左心減壓措施（Ⅱb C）。國內(nèi)對右心VAD－氧合器、Impella 和短期VAD的經(jīng)驗非常少。

對于心臟術(shù)后心跳驟停的患者，《專家共識》還特別闡述了體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopul?monary resuscitation，ECPR）患者的選擇，列舉了和患者預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)（包括年齡、是否目擊心跳驟停、無灌注時間、低灌注時間、心肺復(fù)蘇質(zhì)量等），在充分心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上心跳驟停至ECPR 時間＜60 min 的患者可以考慮予以ECPR（Ⅱa C）?！秾＜夜沧R》建議能實(shí)施心臟手術(shù)的中心組建可隨時應(yīng)答的ECPR 團(tuán)隊（Ⅱa C）。

對于心臟手術(shù)術(shù)前嚴(yán)重單心或雙心衰竭的患者，可考慮建立ECLS（Ⅱb C），包括急性心肌梗死后室間隔穿孔和／或心功能嚴(yán)重受損等待外科手術(shù)的患者（Ⅱb C），術(shù)前心功能差導(dǎo)致器官灌注嚴(yán)重不足的患者（Ⅱb C）以及等待心臟移植或左心輔助置入的患者（Ⅱb C）。

2 ECMO 插管

指南推薦建立ECMO 時首選外周插管（Ⅱa B），如果采用股動脈插管，可考慮同時插入遠(yuǎn)端灌注管（Ⅱa B），選擇較細(xì)的股動脈插管或者采用人工血管吻合插管均有助于降低遠(yuǎn)端肢體缺血風(fēng)險（Ⅱb C），切開（半切開）插管較經(jīng)皮穿刺插管更為推薦（Ⅱb C），如果使用穿刺插管，可考慮超聲引導(dǎo)下置管（Ⅱa C），根據(jù)患者病情（如差異性紫紺風(fēng)險、股動脈血管條件差）可選擇腋動脈／鎖骨下動脈插管（Ⅱb C），腋動脈／鎖骨下動脈插管更有利于長期輔助的患者，有利于患者活動（Ⅱb C）。當(dāng)出現(xiàn)差異性紫紺、靜脈引流不足時，可選擇聯(lián)合插管模式（如V－A－V、V－V－A ECMO）。

3 左心減壓

《專家共識》詳述了ECMO 左心減壓的問題。在ECMO 建立時，應(yīng)通過多個指標(biāo)綜合評估對左心減壓需求的程度，根據(jù)對左心減壓需求的程度、臨床情況和不同中心的習(xí)慣采取不同級別的左心減壓措施，包括保守減壓（減低ECMO 流量、適當(dāng)強(qiáng)心擴(kuò)血管、增加呼氣末正壓、聯(lián)合IABP）（ⅠB）和有創(chuàng)減壓（經(jīng)右上肺靜脈或心尖左心減壓管、聯(lián)合Impella、肺動脈置管減壓、房間隔造口）（Ⅱb C）。在ECMO 期間，一旦發(fā)生左心擴(kuò)張，需要積極的左心減壓，保守減壓無效的要采用有創(chuàng)減壓（ⅠC）。近幾年，大家對左心減壓越來越重視，并且涌現(xiàn)了多種有創(chuàng)的左心減壓措施，其中一些可以在介入手術(shù)室經(jīng)皮操作，有創(chuàng)左心減壓的時機(jī)和方式的選擇還存在爭議。對于國內(nèi)有經(jīng)驗的ECMO 中心，保守的左心減壓策略已列為常規(guī)，而有創(chuàng)減壓尤其是經(jīng)皮減壓的經(jīng)驗非常少，這與有創(chuàng)減壓增加出血、氣栓風(fēng)險、花費(fèi)昂貴、有的設(shè)備未進(jìn)入國內(nèi)市場有關(guān)。關(guān)于有創(chuàng)左心減壓的時機(jī)和方式的選擇以及如何減少左心減壓操作相關(guān)并發(fā)癥，還需要更多經(jīng)驗的積累。

4 ECLS 管理

心臟術(shù)后ECLS 患者的抗凝管理與其它患者有所區(qū)別，《專家共識》給出了具體的推薦。對于停機(jī)困難建立ECLS 的患者，在體外循環(huán)停止后給予魚精蛋白中和肝素（Ⅱb C）；ECLS 建立初期可以不立即開始抗凝，等出血減少后再開始抗凝（Ⅱb C）；在大出血時，可暫時中斷抗凝，并密切監(jiān)測警惕系統(tǒng)血栓、腦栓塞、左心血流淤滯導(dǎo)致血栓形成（Ⅱb C）；對于非手術(shù)大出血應(yīng)依據(jù)多種床旁凝血功能檢測（如血栓彈力圖）指導(dǎo)止血（Ⅱa C）；對于非手術(shù)危及生命的大出血，可應(yīng)用重組凝血因子Ⅶ因子（Ⅱb C）。

心臟術(shù)后的抗感染問題也需要重視，心臟術(shù)后ECLS 患者的感染發(fā)生率高于其它適應(yīng)證的ECLS患者。由于ECMO 系統(tǒng)水箱可維持患者設(shè)定體溫，增加了感染識別的難度。感染的預(yù)防手段包括胸骨閉合、預(yù)防性應(yīng)用抗生素和每日洗必泰擦浴。胸骨閉合不僅有利于減小感染風(fēng)險，還利于降低出血風(fēng)險（Ⅱa C）。每日洗必泰擦浴是《專家共識》中唯一ⅠA 級建議。關(guān)于預(yù)防性抗生素，建議術(shù)后短期（24 h 內(nèi)）預(yù)防性應(yīng)用抗生素（ⅠB）。對于中心插管且未關(guān)胸的患者，建議預(yù)防性抗生素用藥至胸骨閉合后24 h（Ⅱb C）；對于外周插管的患者，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（ⅢB），如果患者手術(shù)與急性心內(nèi)膜炎有關(guān)、或者心臟手術(shù)時間過長，也可延長預(yù)防性抗生素用藥時間（Ⅱb C）。值得注意的是，由于ECMO 系統(tǒng)對不同抗生素的血藥動力學(xué)的影響，在應(yīng)用抗生素時應(yīng)同時監(jiān)測抗生素的血藥濃度（ⅠB）。

ECLS 建立和運(yùn)行期間應(yīng)加強(qiáng)各種監(jiān)測，除了熟悉的監(jiān)測手段外，《專家共識》中還特別提到了經(jīng)食道超聲心動圖和近紅外光譜監(jiān)測，經(jīng)食道超聲心動圖用于評估心功能、插管位置和左心減壓需求（ⅠC），近紅外光譜監(jiān)測用于評估腦組織和下肢遠(yuǎn)端氧合灌注情況（Ⅱa C）。對于昏迷需評估腦損傷的患者，腦CT、腦電圖和體感誘發(fā)電位都是可行的（ⅠC）。

5 ECLS 的撤除

根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)，心臟術(shù)后ECLS 的撤機(jī)率為31%～76%。因此，建議在ECLS 早期就在醫(yī)療團(tuán)隊內(nèi)部和與患者家屬明確ECLS 輔助的方案和目標(biāo)（ⅠC）?！秾＜夜沧R》特別列明了靜脈－動脈ECLS和RVAD－氧合器兩種ECLS 模式的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。在對于考慮撤機(jī)的心臟術(shù)后ECLS 者，應(yīng)評估其心力衰竭的病因與心衰恢復(fù)情況（ⅠC），并且終末臟器功能和酸堿代謝平衡已得到糾正（ⅠC），ECLS 撤除前和撤除過程中應(yīng)用經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖實(shí)時評估心功能（ⅠC）。對于無法撤機(jī)或者撤機(jī)失敗的患者，可考慮過渡至中期或長期機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備（ⅠC）或心臟移植（Ⅱa C），如果患者因肺功能障礙無法撤機(jī)，可考慮過渡至靜脈－靜脈ECLS（Ⅱa C）。

6 ECLS 多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè)和培訓(xùn)

《專家共識》除了ECLS 的管理外，還闡述了多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè)與培訓(xùn)的問題。ECLS 團(tuán)隊?wèi)?yīng)由多學(xué)科人才組成（ⅠC），其資質(zhì)由每年參與ECLS 小時數(shù)確定（ⅠB）。推薦ECLS 項目應(yīng)組織至少每月一次的質(zhì)量和提高會議。ECLS 的培訓(xùn)應(yīng)包括理論和模擬訓(xùn)練，模擬訓(xùn)練不僅針對個人，還應(yīng)針對多學(xué)科團(tuán)隊（ⅠB）。

《專家共識》給ECLS 的管理和項目建設(shè)提供了很多寶貴的參考建議，對照目前的工作，以便發(fā)現(xiàn)目前存在的缺陷和不足。國內(nèi)做的較好的ECMO 中心與之相比，多種有創(chuàng)左心減壓的經(jīng)驗很少，右心輔助做得也很少。由于ECLS 病例少，因此閱讀《專家共識》非常有助于ECLS 處理水平的提高，另一方面，ECLS 患者病情危重，ECLS 管理過程中涉及的具體措施多，各個中心會形成各自的習(xí)慣，往往很難達(dá)成共識發(fā)布，這即依賴經(jīng)驗的積累和中心之間的交流?！秾＜夜沧R》中引用了一些國內(nèi)團(tuán)隊的研究，希望以后有越來越多的國內(nèi)研究給指南提供借鑒。