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    基于“陽加于陰謂之汗”治療汗證辨析

    2021-11-30 13:14:52鵬,張
    醫(yī)學信息 2021年18期
    關(guān)鍵詞:營衛(wèi)龍骨陽虛

    趙 鵬,張 恒

    (山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030000)

    汗證是指由于陰陽失調(diào),腠理不固而致汗液外泄失常的病癥,對于患者的日常工作和生活造成一定程度的影響。目前,西醫(yī)對汗證暫無統(tǒng)一的發(fā)病機理解釋,亦無切實可行的治療方法。祖國醫(yī)學對于汗證理法方藥的探討古來有之,充實完備。對于汗證病機的最早闡述出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其《素問·陰陽別論》有云“陽加于陰謂之汗”,此理論成為概括汗證病機的重要思想。隨著中醫(yī)學的發(fā)展,歷代醫(yī)家以此為依據(jù),通過不同的角度解讀汗證的病機,并對診治方法進行不斷探索。本文現(xiàn)將上述思想總結(jié)歸納如下,以饗同道,為汗證的辨證論治提供參考。

    1 病因病機

    1.1 從表里論陰陽 張仲景在《傷寒雜病論》中針對汗出的病機提出的“營衛(wèi)不和”思想是對“陽加于陰謂之汗”的解釋和發(fā)展,其中又根據(jù)病機過程中是否出現(xiàn)虛證,分為“外邪所犯”和“陽虛不固”兩種類型。其認為衛(wèi)陽為外邪所犯而固攝失職,因而造成營陰的外泄而為汗[1]。而在《傷寒雜病論》第20 條,又敘述道“太陽病發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?!彪S著疾病失治誤治而出現(xiàn)的汗漏不止以及惡風、小便不利等癥狀,則說明病機以并非單純外邪所致,而是表邪未解而衛(wèi)陽已虛。衛(wèi)表陽虛失固,陰津易于漏出而為汗,而“惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸”的癥狀則說明因為陽虛導(dǎo)致溫煦以及氣化的職能亦受到影響[2]。因此,其雖作為桂枝湯證的兼證出現(xiàn),然而體現(xiàn)的“陽虛不固”觀點則成為汗證論治的重要思想。

    1.2 從水火論陰陽《傷寒雜病論》有云“服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大,白虎加人參湯主之”體現(xiàn)了陽熱迫蒸汗出的觀點[3]。隨著后世醫(yī)家不斷對“陽加于陰謂之汗”的思想產(chǎn)生新的解讀,“陽熱蒸迫陰津”的觀點也趨于完善。張景岳在《類經(jīng)》補充道:“陽盛陰虛,故為多汗”,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》完整闡述道:“陽加于陰謂之汗,由是推之,是陽熱加于陰,津散于外而為汗也”。由此形成的“陽熱蒸迫陰津”的觀點逐漸成為汗證病機探討的另一重要思想。陽邪有虛實之分,因而根據(jù)陽熱之邪性質(zhì)的不同而分為“內(nèi)熱雍盛”和“陰虛火旺”兩種病機。此處所謂之“陽”可以是火邪、濕熱等實火,其觀點認為陽熱盛于內(nèi),蒸迫津液,使其外泄于體表而為汗;也可以是陰不制陽,以致陰虛火旺之虛火。久病陰損及陽,亦可導(dǎo)致陰陽俱虛,陰虛不能斂陽,陽虛不能入陰,故虛陽上浮蒸騰津液則汗出[4]。此外,尚有基于脾胃氣機對于“陽加于陰謂之汗”的解讀等其他觀點,不一而足[5]。縱觀“從表里論陰陽”與“從水火論陰陽”兩大主流觀點,分別從兩個角度對“陽加于陰謂之汗”進行闡釋,對于汗證的臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。

    2 治法方藥

    2.1 調(diào)節(jié)表里陰陽

    2.1.1 調(diào)和營衛(wèi) 針對“外邪所犯”所致的營衛(wèi)不和而汗出,治療當以解肌發(fā)表,調(diào)和營衛(wèi)為法。張仲景以此為基礎(chǔ)創(chuàng)制的桂枝湯,以桂枝解肌發(fā)表,芍藥養(yǎng)陰合營。桂枝與芍藥相須為用,可行調(diào)和營衛(wèi)之功,又得姜棗甘草,益氣和中以助之,可用于治療外邪所致的汗證[6]。既患汗證,為何仍遣桂枝湯發(fā)汗?之所以遣桂枝湯,是根據(jù)外邪侵犯肌表以致營衛(wèi)不和而汗出這一疾病的主要矛盾。通過發(fā)汗而解除表邪、調(diào)和營衛(wèi)從而達到止汗的目的,是汗證治療的通因通用之法。

    2.1.2 扶陽固表 汗漏不止,又兼“惡風,小便難”之癥,緣于陽氣虛弱而固攝、氣化失職。過汗不僅傷陽使得表陽虛弱,亦通過大汗耗傷津液,陰津不足難以濡養(yǎng)筋肉,陽氣虛弱不能溫煦四肢使得“四肢微急,難以屈伸”。因此,治療“陽虛漏汗,津液因傷”為特點的汗證,首選仲景調(diào)和營衛(wèi),扶陽固表原方桂枝加附子湯。全方以桂枝湯搭配回陽要藥附子而成,以扶陽解表為主,解表邪,復(fù)陽氣,又能調(diào)和營衛(wèi),使得漏汗得止,津液因復(fù),于無明顯外感證候的陽虛自汗亦有佳效[7]。

    2.2 調(diào)和水火陰陽

    2.2.1 清熱降火《傷寒論》:“陽明病外證云何……身熱,汗自出,不惡寒反惡熱也?!贬槍σ陨頍岷钩?,惡熱喜冷為典型癥狀的陽明內(nèi)熱蘊蒸之證的治療,《傷寒論》又論述道“三陽合病,腹?jié)M身重,……發(fā)汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之?!比柡喜≈傅氖菬嵝坝蓛?nèi)外蒸,充斥表里[8]。邪熱外蒸汗液,內(nèi)灼陰津,因而不可用汗法下法再耗傷陰液,當以白虎湯清之為宜[9]。方中石膏辛甘大寒,善清氣分熱,知母苦寒而潤,可滋陰清火,二藥相伍,以行清熱降火之功;甘草與粳米搭配,制約知母苦寒傷中的同時,又能補養(yǎng)脾胃使得津液化生有源。白虎湯雖組成簡單,然其清熱降火之效可謂力大功專,于邪熱蘊蒸型汗證的治療為對證[10]。

    2.2.2 滋陰清熱 對于以盜汗或合并自汗為主,又兼有五心煩熱,或午后潮熱等證候特點的陰虛火旺型汗證,可遣功擅滋陰清熱,固表止汗的當歸六黃湯[11]。當歸六黃湯出自《蘭室秘藏》,其針對陰虛不能制陽為本,虛火迫津外泄為標為病機特點的汗證,采取以滋心血,補腎陰而治其本,清虛火,固腠理治其標的思路,對于陰虛火旺汗證的臨床療效顯著。

    2.2.3 陰陽并補 陰陽具有互根互用的關(guān)系,常常因為陰損及陽而造成陰陽兩虛?;颊吆钩鋈站枚鍪Ы蛞海瑯O易導(dǎo)致陰液耗傷。而津能載氣,津液的消耗又常常引起陽氣隨之損耗,因而導(dǎo)致陰陽兩虛[12]。此時可遣二加龍骨湯加減治療。二加龍骨湯又名二加龍牡湯,乃仲景于《小品方》中轉(zhuǎn)錄于《金匱要略》之中。其見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》桂枝加龍骨牡蠣湯后注文:“《小品方》云,虛弱浮熱汗者,除桂加白薇、附子各三分,故曰二加龍骨湯?!倍育埞菧接升埞牵ㄈX煅)、煅牡蠣(三錢)、白薇(三錢)、炮附子(一錢半)、白芍(三錢)、甘草(一錢)、大棗(三錢)、生姜(三片)組成,附子白芍養(yǎng)陰回陽,龍骨牡蠣重鎮(zhèn)攝納,因而全方可引陽入陰,又能清散浮火,其于汗證患病日久或汗出較甚,以陰陽兩虛為特點者,尤其具有顯著療效。易巨蓀《集思醫(yī)案》[13]等著作中均有利用二加龍骨湯治汗而取得較好療效的記載。

    3 驗案舉隅

    3.1 陽虛失固型汗證 患者張某,男,33 歲,2020 年4月16 日來診。主訴:自汗近一周?;颊咂剿貝猴L怕冷,易患感冒。一周前因天氣變化而出現(xiàn)惡寒、鼻塞、流涕癥狀,未服藥治療,覆厚衣被發(fā)汗后,癥狀有所減輕,但汗出不止,四肢不溫。來診時,雙手較涼,舌淡苔薄白,脈浮細。

    中醫(yī)診斷:自汗。辨證分型:陽虛失固。西醫(yī)診斷:多汗癥。治法:扶陽固表,調(diào)和營衛(wèi)。方藥:桂枝12 g,白芍10 g,炮附子10 g(先煎),生姜8 g,甘草6 g,大棗5 枚(擘開)。三劑水煎服,早晚兩次飯前溫服。

    二診:2020 年4 月19 日,患者自訴汗出量減少。舌稍淡,苔薄白,脈細。于原方基礎(chǔ)上加生黃芪15 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g。更服七劑。

    2020 年4 月27 日,電話隨訪,告愈。

    按:患者感受冒觸風寒,導(dǎo)致營衛(wèi)不和;平素陽氣不足,衛(wèi)表不固,又兼發(fā)汗不得法,表邪未解而傷衛(wèi)陽,因而汗出難止。來診時以陽虛不固為疾病的主要矛盾,又兼表邪未解,汗出陰津耗傷,治宜扶陽固表,輔以解表達邪,調(diào)和營衛(wèi)之法,以仲景桂枝加附子湯為對證。

    桂枝加附子湯中,桂枝既能解肌祛風除表邪,又可溫經(jīng)散寒通血脈;芍藥功擅養(yǎng)陰合營調(diào)榮衛(wèi),又能斂津止汗治其標。桂枝芍藥同用,一陰一陽,一散一收,共奏祛表邪,和營衛(wèi)之功[14]。又伍以姜棗甘草旨在益氣健脾,溫中助運,以恢復(fù)中焦脾胃斡旋氣機,暢達上下的職能,暢中宮以助藥力,調(diào)諸藥以和藥性。衛(wèi)氣源于下焦,因而遣附子溫補下焦元陽,衛(wèi)陽有源,方能充盛于肌表從而密固津液。針對患者陽虛不固,邪氣尚存的病機特點,遣桂枝加附子湯,使得邪氣得除,表解陽固,汗止津生。再診時,脈癥合參而知其表邪已解,而汗出之疾未盡除。此時再遣黃芪則無閉門留寇之虞,乃可益氣固表,以恢復(fù)衛(wèi)陽攝津液于內(nèi),御邪氣于外的職能。漏汗不止則陰津難復(fù),又酌加擅收斂固澀之對藥煅龍骨、煅牡蠣以增強全方斂汗之功,故顯良效。

    3.2 陰陽兩虛型汗證 患者康某,男,35 歲,2020 年7月2 日來診。主訴:自2018 年冬季,上半身汗多,進食以及入夏尤甚。又兼盜汗,以致半夜睡醒時枕巾浸濕。舌胖大,水滑,有齒痕,苔薄白,脈細滑。中醫(yī)診斷:自汗;盜汗。辨證分型:陰陽兩虛。西醫(yī)診斷:多汗癥。方藥:白芍20 g,制附子6 g,白薇10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,干姜10 g,白術(shù)30 g,甘草6 g,茯苓12 g,大棗5 枚(擘開),桂枝12g。7 劑水煎服,早晚兩次飯前溫服。

    二診:2020 年7 月9 日,患者汗出已得到較明顯控制。舌稍胖,齒痕隱隱,苔薄白,脈細。于原方基礎(chǔ)上酌減白術(shù)用量,更服七日。

    三診:2020 年7 月16 日,自述夜間盜汗現(xiàn)象顯著緩解,上半身自汗亦大減,已屬夏日正常排汗狀態(tài)。囑其更服成藥六味地黃丸鞏固療效。秋涼時回訪,告愈。

    按:陰虛不能制陽而生虛火。火邪有“炎上”的特點,虛火蒸迫陰津外泄則汗出以上半身為甚,即所謂“陽加于陰謂之汗”。陽虛不能溫化水飲,則出現(xiàn)上述舌脈,水濕外溢而為汗是該患者汗出的次要原因。故治療當陰陽并補,引陽入陰治其本,清散浮火,利水斂汗治其標,乃遣二加龍骨湯為主,并酌增苓桂術(shù)甘湯溫陽利水,合而成方。

    陰虛不能制陽,虛陽上浮為火,外蒸津液而為汗,故遣白薇生姜,清散浮火而止汗。據(jù)《要藥分劑》所載,白薇擅:“清虛火,除血熱”。研究顯示,仲景使用白薇,確是以清虛浮之熱為主要應(yīng)用目的[15]?,F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),白薇含有甾體皂苷類成分,能達到有效退熱的效果[16]。生姜白薇合用,一清一散,能清散上焦虛浮之火。本病證機關(guān)鍵為陰陽俱虛,陰虛不能斂陽,陽虛不能入陰,以致虛陽浮越,蒸騰津液而為汗,因而遣回陽要藥附子補命門之火治其本,白芍斂陰止汗治其標,又可制約附子溫燥之性,以防傷陰。配伍龍骨牡蠣,質(zhì)重而潛鎮(zhèn)攝納,味咸可入腎益陰,又兼收澀止汗之功,其與附子白芍同用,不僅可行陰陽并補、標本兼治之效,更能奏滋陰潛陽、引陽入陰之功。唐宗海在《血證論》中評價二加龍骨湯:“此方用甘、棗,從中宮以運上下;姜、薇清散,使上焦之火不郁;附、芍、龍、牡溫斂,使下焦之火歸根。合觀其方,以溫為正治,以清為反佐,真寒假熱,虛陽上浮,為對證?!?/p>

    水濕蘊結(jié),可外溢而為汗,水濕不除,補益亦不易收效[17],因而又合苓桂術(shù)甘湯以行溫陽利水之效,方中較大劑量白術(shù)又可止汗以治其標。二診時癥狀緩解,水濕已去大半,因而治療方向不變,僅做細微調(diào)整。三診時,患者盜汗、上半身汗出大減。此時陰陽漸復(fù),虛火基本得清,其虛已久,陰陽不可驟復(fù),因而囑其服六味地黃丸緩圖進補,鞏固療效。

    4 總結(jié)

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“陽加于陰謂之汗”是對汗證基本病機的總結(jié)概括。筆者基于此思想,從陰陽相互作用的角度對汗證的診療進行探討,認為汗證的病機可歸納為外邪所犯、陽虛失固、內(nèi)熱雍盛、陰虛火旺、陰陽兩虛五種。因此,汗證的治療當以調(diào)整陰陽為原則,辨證施以調(diào)和營衛(wèi)、扶陽固表、清熱降火、滋陰清火、陰陽并補之法,在此基礎(chǔ)上因人制宜,靈活加減,以期為汗證的臨床診療提供新的思路與參考。

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