慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺康復(fù)治療的研究進(jìn)展

劉巧鳳 顧 巖 付秀華

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,內(nèi)蒙古呼和浩特市 010030

2018年報道的中國肺部健康研究結(jié)果顯示我國慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者約有1億人，且20歲及以上人群的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患病率為8.6%[1]。COPD已成為中國最常見的三種慢性疾病之一(除高血壓、糖尿病外)[1]。COPD的病程可分為穩(wěn)定期和急性加重期。COPD急性加重(Acute exacerbation of COPD,AECOPD)指呼吸道癥狀的急劇惡化，導(dǎo)致需要額外的治療[2]。COPD患者每年有0.5～3.5次的急性加重,COPD急性加重不僅是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因，也是其醫(yī)療支出的主要部分[3]。慢阻肺急性加重期非藥物治療的重要方法即為肺康復(fù)。近年來國內(nèi)外均有一些針對慢阻肺急性加重期開展肺康復(fù)干預(yù)的報道，然而關(guān)于肺康復(fù)的療效、介入時機等問題卻存在一些爭議。本文對慢阻肺急性加重期肺康復(fù)治療的相關(guān)研究近況予以綜述，旨在推進(jìn)急性加重期慢阻肺患者肺康復(fù)的發(fā)展。

1 肺康復(fù)概念

2013年《美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會共識：肺康復(fù)要點與進(jìn)展》[4]中指出肺康復(fù)是一種基于對患者的全面評估并量身定制的綜合干預(yù)治療方案，包括但不限于運動訓(xùn)練、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況和促使患者長期堅持促進(jìn)健康的行為。

2 AECOPD肺康復(fù)的具體內(nèi)容

2.1 運動訓(xùn)練 肺康復(fù)綜合方案中的重要內(nèi)容為運動訓(xùn)練。運動訓(xùn)練可改善慢阻肺患者的骨骼肌功能和心肺適應(yīng)性，因而可緩解其呼吸困難癥狀、提高運動耐量[5]。從運動部位來劃分，運動訓(xùn)練可分為上肢肌力訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練和全身訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練包括舉啞鈴、擴胸運動等。下肢訓(xùn)練包含步行、騎自行車、直腿抬高運動、伸膝訓(xùn)練等。全身訓(xùn)練包含呼吸操、康復(fù)操、八段錦康復(fù)操、改良太極拳等。Torres-Sánchez等[6]將58例因AECOPD住院的年老體弱患者隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組患者使用踏板鍛煉器進(jìn)行運動訓(xùn)練，結(jié)果表明針對下肢的短期運動訓(xùn)練可改善患者的肌肉力量、平衡和運動能力。Kofod等的研究[7]則表明運用踝關(guān)節(jié)負(fù)重袖帶進(jìn)行伸膝阻力訓(xùn)練對AECOPD患者是可行的。目前肺康復(fù)相關(guān)研究中針對AECOPD患者所采取的肺康復(fù)具體運動訓(xùn)練方案多不相同，對于究竟哪種運動訓(xùn)練處方更有益于患者也尚未形成共識，因此還需進(jìn)一步研究探索以尋找更簡單易行且有效的肺康復(fù)運動處方。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練 慢阻肺患者往往因呼吸肌無力或萎縮而導(dǎo)致氣短及運動能力下降[5]。呼吸肌訓(xùn)練能增強慢阻肺患者的呼吸肌力量，緩解其呼吸困難癥狀[5]。目前常用的呼吸肌訓(xùn)練方式有縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸訓(xùn)練器。目前多數(shù)研究一般將呼吸肌訓(xùn)練作為肺康復(fù)綜合方案中的一部分，如Liao等[8]給予實驗組30例AECOPD患者的康復(fù)干預(yù)除了縮唇呼吸，還包括疾病認(rèn)識、排痰治療、上肢運動、步行訓(xùn)練、營養(yǎng)管理和健康教育，研究結(jié)果表明呼吸康復(fù)運動訓(xùn)練可減輕AECOPD患者的呼吸困難和咳嗽，提高運動耐力和排痰量。因此對AECOPD患者可采取呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合運動訓(xùn)練及健康宣教等的綜合肺康復(fù)方案，以期獲得更大效益。

2.3 排痰訓(xùn)練 目前部分研究報道的肺康復(fù)干預(yù)也包括排痰訓(xùn)練，其具體方式有體位引流、背部叩擊、胸部震顫及有效咳嗽鍛煉[9]。排痰訓(xùn)練主要目標(biāo)為促使患者排出痰液，減少氣道阻塞，降低對通氣功能的影響，減少肺部感染[9]。

2.4 健康教育 AECOPD患者的健康教育主要包括慢阻肺疾病相關(guān)知識、如何預(yù)防慢阻肺急性加重、肺康復(fù)治療方案及意義、戒煙、氧療、藥物應(yīng)用等內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員可通過微信平臺、短視頻、宣傳手冊、醫(yī)院講座等多種形式向患者進(jìn)行健康教育，幫助其解決疾病相關(guān)疑問，并提高其對慢阻肺的認(rèn)知及肺康復(fù)治療的依從性。

3 肺康復(fù)療效的觀察指標(biāo)

目前常用于評估慢阻肺急性加重期肺康復(fù)療效的指標(biāo)主要包括：(1)肺功能：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計值的百分比(FEV1%pred)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC；(2)呼吸困難癥狀：改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷(mMRC問卷)、Borg評分表、慢性阻塞性肺疾病評估測試 (CAT)問卷；(3)運動耐力：增量穿梭步行試驗、耐力穿梭步行試驗、6min步行距離(6MWD)；(4)生活質(zhì)量：圣喬治呼吸問卷(SGRQ問卷)、臨床慢性阻塞性肺疾病調(diào)查問卷(CCQ)、健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷 (HRQoL)；(5)心理狀態(tài)：醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、貝克抑郁自評量表(BDI)、焦慮—狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)；(6)綜合評估指數(shù)：BODE指數(shù)，BODE指數(shù)包括體重指數(shù)(BMI)、氣管阻塞程度(FEV1%pred)、呼吸困難程度(mMRC)和運動耐力(6MWD)；(7)住院時間、再入院率、死亡率、不良事件發(fā)生情況等。

4 AECOPD肺康復(fù)的開始時間及持續(xù)時長

AECOPD肺康復(fù)已然成為近年來研究的熱點之一，但針對COPD急性加重后多久開始肺康復(fù)鍛煉才能使患者獲益最大，目前仍無定論。日本的一項回顧性研究[10]比較了早期肺康復(fù)(入院48h內(nèi))和延遲肺康復(fù)(入院48h后)對AECOPD患者的療效，結(jié)果顯示早期肺康復(fù)可縮短患者的住院時間并減少其出院后90d內(nèi)的再入院率。而湯玉蓉等[11]探討AECOPD患者早期肺康復(fù)治療介入時機的一項隨機對照試驗則表明AECOPD 感染控制后行早期肺康復(fù)比AECOPD 穩(wěn)定期行肺康復(fù)訓(xùn)練更能改善患者的臨床癥狀和運動耐力，該研究共納入100例AECOPD患者，隨機分為對照組和觀察組，各50例，對照組在AECOPD病情穩(wěn)定期進(jìn)行為期12周的肺康復(fù)訓(xùn)練，觀察組則在感染控制后(患者入院后使用有效抗生素3～5d復(fù)查感染指標(biāo)得到有效改善表示感染得到控制)即進(jìn)行12周肺康復(fù)，結(jié)果顯示康復(fù)治療后，觀察組FEV1%pred、FEV1/FVC%水平、6min步行距離、PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平、mMRC評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2017年發(fā)布的COPD急性加重期的治療指南[12]則持有不同的觀點，該指南建議對于因 COPD 惡化而住院的患者，在出院后 3 周內(nèi)開始行肺康復(fù)治療，而在住院期間不行肺康復(fù)。以上所說的研究對AECOPD肺康復(fù)的開始時間均有不同的看法，正如目前AECOPD肺康復(fù)研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀，因此對于AECOPD肺康復(fù)的介入時機仍有待進(jìn)一步研究以明確。

相關(guān)研究中AECOPD肺康復(fù)的持續(xù)時間從幾天到幾個月不等[8，13]，而2007年的肺康復(fù)臨床實踐循證指南[14]指出6～12周的肺康復(fù)干預(yù)會帶來多種益處，這些益處會在12～18個月后逐漸下降，且較長時間的肺康復(fù)治療(12周)比較短的肺康復(fù)產(chǎn)生更大的持續(xù)收益。故本文以為可依據(jù)AECOPD患者的病情嚴(yán)重程度和肺康復(fù)實施具體情況，進(jìn)行6～12周的肺康復(fù)治療，以期獲得更久的益處。

5 肺康復(fù)的依從性

肺康復(fù)對AECOPD患者的治療效果很大程度上依賴于患者對肺康復(fù)鍛煉的完成情況，因此患者肺康復(fù)的依從性及評估也是醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注的問題。然而只有較少研究在其文中提及了如何判定患者肺康復(fù)的依從性，且目前關(guān)于慢阻肺患者肺康復(fù)依從性的評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。梁少英[15]通過指導(dǎo)AECOPD患者記錄肺康復(fù)日記來判斷其肺康復(fù)依從性，依從性好定義為患者完成康復(fù)處方要求的70%及以上，依從性一般為完成康復(fù)處方要求的40%～69.99%，依從性差則指患者完成康復(fù)處方要求低于40%。滕春霞[16]則采用呼吸功能鍛煉依從性問卷來評估COPD患者的依從性。以上兩研究均有其不足之處，肺康復(fù)日記主要依據(jù)患者主動記錄運動鍛煉情況，用其來判斷患者康復(fù)的依從性存在不準(zhǔn)確性，而滕春霞使用的呼吸功能鍛煉依從性問卷的信度和效度也需要進(jìn)一步檢驗。未來關(guān)于如何有效評估AECOPD患者肺康復(fù)鍛煉的依從性仍需進(jìn)行更多更深的探索。

6 AECOPD肺康復(fù)的療效

目前國內(nèi)外針對AECOPD患者行肺康復(fù)干預(yù)的療效尚存在一些爭議。李琴等[17]一項包括7個隨機對照試驗、486例患者的系統(tǒng)評價指出慢阻肺急性加重期行肺康復(fù)可改善患者的呼吸困難程度、提高日常生活活動能力及運動耐力。2018年的一項回顧性觀察性研究[18]結(jié)果顯示對AECOPD患者實施包括健康教育、自我管理、有氧訓(xùn)練、上身阻力鍛煉、呼吸鍛煉的8周綜合肺康復(fù)計劃可改善其生活質(zhì)量和呼吸困難癥狀、提高運動能力，并減少其在12個月的隨訪中因COPD急性加重而住院和急診就診的頻率。以上研究均表明慢阻肺急性加重期開展肺康復(fù)治療有益于患者，且支持慢阻肺急性加重期患者進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)。

但也有些研究指出對AECOPD患者行早期肺康復(fù)治療并無益處。Greening等[19]將389例慢性呼吸道疾病加重住院患者(其中慢阻肺患者有320例)隨機分為早期康復(fù)組(196例)和常規(guī)治療組(193例)，康復(fù)組患者在入院48h內(nèi)接受了為期6周的肺康復(fù)干預(yù)，干預(yù)包括漸進(jìn)性有氧訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練、自我管理和教育包，結(jié)果表明早期康復(fù)不能降低患者的再入院率，也不能增強患者身體機能的恢復(fù)，并且康復(fù)組患者12個月死亡率更高。

肺功能檢測可明確氣流受限的具體情況，是AECOPD肺康復(fù)療效評估指標(biāo)中不可缺少的一部分。彭嫻[20]對觀察組40例AECOPD住院患者實施了包括健康教育、彈力帶操和肺功能康復(fù)操的肺康復(fù)干預(yù)，結(jié)果顯示肺康復(fù)可有效改善患者的肺功能。而更多的研究則認(rèn)為對慢阻肺急性加重患者進(jìn)行肺康復(fù)不能改善其肺功能[17]，此觀點更符合慢阻肺不完全可逆的氣流受限的特征。但是關(guān)于肺康復(fù)干預(yù)能否延緩AECOPD患者肺功能的下降目前尚無定論，仍需進(jìn)一步加長肺康復(fù)隨訪時間進(jìn)行更深的研究及探索。

相關(guān)研究表明AECOPD患者合并焦慮、抑郁的發(fā)生率較高[21]。因此肺康復(fù)能否改善慢阻肺患者的心理狀態(tài)也是現(xiàn)今醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點之一。劉杰等[13]給予觀察組46例AECOPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練，包括健康教育、縮唇—腹式呼吸、呼吸操訓(xùn)練，6個月后觀察貝克抑郁自評量表(BDI)評分、焦慮—狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)評分情況，發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)治療能有效改善其焦慮抑郁狀態(tài)。

綜上所述，現(xiàn)今關(guān)于慢阻肺急性加重期肺康復(fù)的療效、運動處方的制定和肺康復(fù)介入時機及周期等一些問題尚未形成共識。未來仍需要進(jìn)行更多大樣本、多中心、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?，以探索更?yōu)化、適于臨床推行的AECOPD肺康復(fù)方案。