氟斑牙正畸托槽粘接表面處理方法的研究進(jìn)展

孫雨虹， 李康， 楊宏宇， 白雪芹

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，廣東 深圳（518036）； 2.香港大學(xué)牙學(xué)院，中國(guó)香港特別行政區(qū)（999077）

氟牙癥為牙在發(fā)育階段，攝入過(guò)多的氟離子，損害了成釉細(xì)胞的功能，導(dǎo)致釉質(zhì)形成不全和鈣化不全，這種釉質(zhì)的發(fā)育障礙即為氟牙癥，受到損傷的牙齒稱(chēng)為氟斑牙［1］。氟斑牙表層氟離子含量最高，氟磷灰石較羥基磷灰石有著更強(qiáng)的耐酸性，從而影響臨床上酸蝕的效果［2］。表層下釉質(zhì)中的水和釉質(zhì)分泌蛋白殘留其中，形成多孔樣疏松結(jié)構(gòu)和彌漫性的礦化不良，易導(dǎo)致表層釉質(zhì)塌陷，形成窩狀缺陷，影響到粘接劑與釉質(zhì)間的微機(jī)械鎖結(jié)力［3］。臨床根據(jù)氟斑牙的表面特征，按照Thylstrup 和Fejerskov 提出的分級(jí)指數(shù)（TFI）將其分為四類(lèi)，分別是正常（TFI = 0）；輕度（TFI = 1～3）；中度（TFI = 4～6）和重度（TFI ＞6）。輕度氟斑牙臨床表現(xiàn)為釉質(zhì)橫紋處可見(jiàn)白堊色線條，未見(jiàn)面狀擴(kuò)散；中度氟斑牙臨床表現(xiàn)為牙齒表面不規(guī)則的融合云霧狀白堊區(qū)，可伴有輕微窩狀缺損；重度氟斑牙臨床表現(xiàn)可見(jiàn)大面積牙釉質(zhì)窩狀缺損，甚至超過(guò)牙面1/2［4］。因氟斑牙組織病理學(xué)的特殊性，其在正畸粘接中存在諸多難題。研究表明，按照傳統(tǒng)的方法處理氟斑牙并不能得到滿意的臨床粘接效果［5］。本文嘗試歸納目前幾種氟斑牙粘接處理方法的研究進(jìn)展，從粘接強(qiáng)度、臨床操作、牙齒損傷、美觀改善等方面總結(jié)其優(yōu)缺點(diǎn)，以期為正畸醫(yī)生的臨床治療選擇提供參考。

1 延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間

根據(jù)酸蝕粘接理論，磷酸酸蝕可以提高釉質(zhì)的表面能，溶解羥基磷灰石，創(chuàng)造出微機(jī)械鎖結(jié)的微孔結(jié)構(gòu)［6］。據(jù)報(bào)道使用37%的磷酸酸蝕正常牙釉質(zhì)15 s 可達(dá)到理想的粘接效果［7］。但氟斑牙因其表面氟磷灰石有較強(qiáng)的耐酸性，按照常規(guī)酸蝕方法并不能達(dá)到臨床粘接要求。Torres-Gallegos等［8］指出對(duì)于輕度氟斑牙和中度氟斑牙，酸蝕30～60 s 即可達(dá)到與正常牙釉質(zhì)同等的粘接效果。但對(duì)于重度氟斑牙，延長(zhǎng)磷酸酸蝕時(shí)間至60 s反而會(huì)破壞釉質(zhì)表面微機(jī)械固位形態(tài)，降低粗糙程度和酸蝕深度，從而導(dǎo)致粘接力的下降。這一結(jié)果與Najafi 等［9］的研究相似，對(duì)于中重度氟斑牙，延長(zhǎng)磷酸酸蝕時(shí)間至120 s，結(jié)果顯示微拉伸強(qiáng)度較對(duì)照組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通過(guò)電鏡觀察發(fā)現(xiàn)120 s 酸蝕處理的氟斑牙釉質(zhì)表面可見(jiàn)不規(guī)則坑狀凹陷和凸起，并無(wú)規(guī)則有序的多孔狀結(jié)構(gòu)形成。過(guò)度酸蝕不僅會(huì)破壞表面的釉質(zhì)，同時(shí)也會(huì)滲透進(jìn)牙本質(zhì)引起牙本質(zhì)脫礦，激發(fā)基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）的活性，增加齲壞的風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，正畸醫(yī)生在面對(duì)輕中度氟斑牙患者時(shí)，可嘗試延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間至30～60 s 以獲取良好的粘接效果，但不建議過(guò)度延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間以防造成二次破壞。

2 微打磨

微打磨是使用慢速手機(jī)蘸取18%的鹽酸和浮石粉來(lái)軟化和打磨氟斑牙表面，以去除25 μm 左右有缺陷的釉質(zhì)［11］。Akpata 等［12］認(rèn)為微打磨可能是輔助輕度氟斑牙粘接最好的方法，因?yàn)樗梢酝瑫r(shí)去除牙齒表面色素沉著。但其研究指出30 s 的微打磨對(duì)于中度氟斑牙的提升并不顯著，這可能是因?yàn)槿コ毕萦再|(zhì)厚度不夠，導(dǎo)致無(wú)法暴露下層疏松多孔區(qū)域所致。Bassir 等［13］則分別比較單純微打磨和微打磨結(jié)合延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間對(duì)氟斑牙粘接的影響。實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)于中重度氟斑牙，單純進(jìn)行微打磨對(duì)粘接無(wú)任何改善，而微打磨結(jié)合60 s 酸蝕時(shí)間可以相對(duì)提高粘接強(qiáng)度。與延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間相比，微打磨的應(yīng)用較為繁瑣，醫(yī)師需購(gòu)入商品化微打磨膏劑，且需對(duì)患牙進(jìn)行橡皮障隔離以避免鹽酸對(duì)口腔軟組織的腐蝕［14］。

3 微預(yù)備

微預(yù)備是使用車(chē)針均勻磨除氟斑牙表層0.2 mm以上的釉質(zhì)，以充分去除牙齒表面發(fā)育不良的釉質(zhì)成分，暴露其下疏松多孔區(qū)域，便于樹(shù)脂單體的滲透［15］。Ermis 等［16］選擇TFI=5 的患牙，均勻磨除0.3 mm 的釉質(zhì)，研究顯示磨除釉質(zhì)的氟斑牙微拉伸強(qiáng)度較之前有顯著提升，與正常牙齒粘接力相當(dāng)。Duan 等［15］在實(shí)驗(yàn)中選用中重度氟斑牙，使用鉆針均勻地磨除0.1～0.2 mm 氟斑牙釉質(zhì)表面，然后在其上均勻涂抹一層厚0.2～0.3 mm 的Transbond Plus 自酸蝕預(yù)處理劑，形成一層樹(shù)脂貼面，再于樹(shù)脂貼面上粘接托槽。結(jié)果顯示粘接于樹(shù)脂貼面上的托槽脫落率顯著下降，同時(shí)托槽去除后，貼面可繼續(xù)保留發(fā)揮美觀作用。雖然微預(yù)備僅磨除少量釉質(zhì)，在美學(xué)修復(fù)中屬于可接受范圍，但對(duì)于托槽粘接而言，磨除釉質(zhì)仍較多，臨床使用并不常見(jiàn)。

4 粘接促進(jìn)劑

粘接促進(jìn)劑（adhesion promoter）是一種含有多功能分子的試劑，它可以吸附在釉質(zhì)表面改變其物理化學(xué)性能，從而促進(jìn)樹(shù)脂的粘接［17］。代表產(chǎn)品為Enhance LC，它主要含有甲基丙烯酸羥乙酯（HEMA），甲基四氫呋喃環(huán)己烷二甲基丙烯酸酯和乙醇。HEMA 分子包含有一個(gè)疏水基團(tuán)和親水基團(tuán)。親水基團(tuán)可以促進(jìn)樹(shù)脂滲透進(jìn)酸蝕過(guò)的釉柱中，這一特性可以減少界面間的空隙，從而提高粘接力，增進(jìn)聚合強(qiáng)度［18］。

目前，粘接促進(jìn)劑是否有利于正畸托槽粘接還存在爭(zhēng)議。體外研究表明Enhance LC 并沒(méi)有顯著提升正畸托槽的粘接強(qiáng)度，但多數(shù)研究則支持粘接促進(jìn)劑有正面效果［19］。如Gaur 等［20］實(shí)驗(yàn)指出，與正常粘接處理相比，使用Assure Universal 粘接促進(jìn)劑可以顯著提升中度氟斑牙的粘接力。Noble 等［21］對(duì)重度氟斑牙患者采用體內(nèi)split-mouth對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)組選擇微打磨結(jié)合粘接促進(jìn)劑，對(duì)照組僅使用粘接促進(jìn)劑。結(jié)果顯示在9 個(gè)月隨訪中僅實(shí)驗(yàn)組有一個(gè)托槽于粘接4 d 后脫落，而對(duì)照組無(wú)一托槽脫落。這說(shuō)明重度氟斑牙僅使用粘接促進(jìn)劑就可達(dá)到理想的粘接效果，這也從側(cè)面支持Akpata 等［12］的結(jié)論，就是微打磨對(duì)重度氟斑牙表面釉質(zhì)改性能力不足。Marure 等［22］報(bào)道1 例將Enhance LC 用于重度氟斑牙患者正畸托槽粘接的臨床病例，結(jié)果顯示托槽固位良好。Baherimoghadam 等［23］則指出使用Enhance LC 可以有效提升氟斑牙的粘接效果，但在拆除正畸托槽的時(shí)候，過(guò)強(qiáng)的機(jī)械鎖結(jié)反而會(huì)增加殘留粘接劑的含量，強(qiáng)行去除易造成釉質(zhì)表面微裂紋的形成。因此，正畸治療中，選擇粘接促進(jìn)劑用于中重度氟斑牙的粘接是一項(xiàng)可能有效的方法，但仍需更多大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其臨床可行性。

5 激光酸蝕

近年來(lái)，激光療法逐步應(yīng)用于牙科臨床治療。其中Er，Cr：YSGG 激光，簡(jiǎn)稱(chēng)水激光，作為一種新型水動(dòng)力激光系統(tǒng)，在口腔領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用。Gulec 等［24］發(fā)現(xiàn)Er，Cr：YSGG 激光可使釉質(zhì)表面粗化，污染層消失，產(chǎn)生有利于樹(shù)脂滲透的微孔結(jié)構(gòu)，且不會(huì)激發(fā)MMP 活性，可以有效替代傳統(tǒng)磷酸酸蝕處理正常牙釉質(zhì)。Nalcaci 等［25］嘗試比較激光酸蝕和傳統(tǒng)磷酸酸蝕對(duì)中度氟斑牙粘接的影響，結(jié)果顯示30 s 磷酸酸蝕處理比激光酸蝕能夠獲得更加優(yōu)秀的粘接效果。與Nalcaci 的結(jié)果類(lèi)似，Shafiei 等［26］也將此技術(shù)應(yīng)用于中重度氟斑牙托槽粘接，并與微預(yù)備（磨除0.3 mm）進(jìn)行比較。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)于中重度氟斑牙，微預(yù)備方法取得的粘接強(qiáng)度最高，且顯著大于激光組粘接強(qiáng)度。筆者推測(cè)原因可能是氟斑牙表面的氟磷灰石更加穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)Er，Cr：YSGG 激光的敏感性不如羥基磷灰石，導(dǎo)致表面消融能力不足，無(wú)法形成多孔結(jié)構(gòu)。盡管目前使用Er，Cr：YSGG 激光酸蝕氟斑牙表面效果不夠理想，但取得的粘接強(qiáng)度仍滿足臨床最低需求（6～10 MPa），并且上述研究并沒(méi)有設(shè)立氟斑牙的空白對(duì)照組，故無(wú)法判斷激光處理相對(duì)空白對(duì)照能否改進(jìn)粘接強(qiáng)度。后續(xù)研究可以嘗試改進(jìn)激光頻率和使用能量，以取得適合氟磷灰石的最佳消融效果。盡管Er，Cr：YSGG 激光酸蝕目前沒(méi)有明顯提升氟斑牙粘接強(qiáng)度，但它的其他特性也引起了臨床醫(yī)生的興趣。首先激光具有漂白去除色素沉著的功能，相較于微打磨臨床操作更為簡(jiǎn)便安全；其次高能量激光能夠使釉質(zhì)表面殘留樹(shù)脂氣化，同時(shí)對(duì)釉質(zhì)進(jìn)行消融酸蝕，極大簡(jiǎn)化了托槽脫落再粘接的步驟。

6 小 結(jié)

不同氟斑牙臨床粘接方法具有不同的粘接效果和臨床處理，正畸醫(yī)生需要結(jié)合患者牙齒情況和治療意愿，選擇合適的粘接方法。對(duì)于輕度氟斑牙，單純延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間至30～60 s 或者微打磨均可取得良好的粘接效果。若患牙帶有輕度色素沉著，則可以優(yōu)先考慮微打磨。對(duì)于中度氟斑牙，可以考慮延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間至30～60 s 或使用粘接促進(jìn)劑輔助托槽粘接。對(duì)于重度氟斑牙，可考慮使用粘接促進(jìn)劑。若患者對(duì)美觀需求較高，也可考慮微預(yù)備樹(shù)脂貼面修復(fù)粘接。盡管目前Er，Cr：YSGG 激光酸蝕對(duì)氟斑牙粘接效果提升不佳，但其操作簡(jiǎn)便、安全可控且能有效去除色素，仍值得后續(xù)進(jìn)一步研究探索。