新制度下公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理研究

文/胥義媛（成都市第三人民醫(yī)院）

長期以來，公立醫(yī)院是我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要支柱，具有公益性和效益性兩種主要特點。公立醫(yī)院的內(nèi)控管理工作一直是促進(jìn)精細(xì)化管理、推動醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的重要抓手。而最新的《管理辦法》也為醫(yī)院內(nèi)控管理工作提出了更高的目標(biāo)和更明確的要求。公立醫(yī)院必須深入貫徹落實《管理辦法》相關(guān)要求，建立健全完善的內(nèi)控管理制度，以強(qiáng)化內(nèi)控體系建設(shè)，從而滿足醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展的需要。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的主要內(nèi)容

（一）內(nèi)控管理工作的內(nèi)涵

《管理辦法》適用于各級各類公立醫(yī)院，將醫(yī)院內(nèi)控管理工作分為風(fēng)險評估、內(nèi)部控制建設(shè)、內(nèi)部控制報告和內(nèi)部控制評價四個部分。其實施的主要目的是推動各級公立醫(yī)院完善內(nèi)控管理體系，建立科學(xué)合理的內(nèi)控管理制度，進(jìn)而規(guī)范公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動。內(nèi)控管理工作主要指的是在公益性原則的基礎(chǔ)上，以規(guī)范各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動為核心，將內(nèi)控管理工作作為考核重點，并充分利用信息技術(shù)，建立一整套科學(xué)有效的監(jiān)督與制約機(jī)制。通過內(nèi)控管理體系的建立，做到對相關(guān)業(yè)務(wù)風(fēng)險的事前預(yù)防，確保公立醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)活動運行的有效性和可持續(xù)性，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務(wù)信息真實完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高資源配置和使用效益。

（二）內(nèi)控管理工作的重點內(nèi)容

《管理辦法》要求各級公立醫(yī)院必須結(jié)合外部環(huán)境、管理要求、經(jīng)濟(jì)活動，每年至少進(jìn)行一次整體或部分的風(fēng)險評估，形成的書面評估報告作為建立健全內(nèi)控體系的重要依據(jù)。《管理辦法》將內(nèi)控體系建設(shè)分為單位層面和業(yè)務(wù)層面，單位層面主要是相關(guān)制度建設(shè)，包括單位決策和執(zhí)行制度、績效考核制度、關(guān)鍵崗位職責(zé)分工制度和人才培養(yǎng)制度等，從制度上加強(qiáng)內(nèi)控管理工作。業(yè)務(wù)層面以預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)和基本建設(shè)業(yè)務(wù)等多個方面的管理，加強(qiáng)公立醫(yī)院風(fēng)險防控和應(yīng)對能力。

（三）內(nèi)控管理工作的相關(guān)要求

《管理辦法》明確了醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開會議審查醫(yī)院相關(guān)內(nèi)部控制規(guī)章制度、建設(shè)方案、工作計劃和工作報告等；明確內(nèi)控管理工作組織架構(gòu)設(shè)置和各部門職責(zé)，由醫(yī)院內(nèi)控管理工作牽頭部門組織落實醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)相關(guān)工作，內(nèi)部審計部門主要負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評價工作，紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部廉政風(fēng)險防控和權(quán)力監(jiān)督工作，醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動內(nèi)部控制管理工作；醫(yī)院各部門是本部門自身內(nèi)控管理工作責(zé)任主體，由部門負(fù)責(zé)人對本部門內(nèi)控管理工作有效性負(fù)責(zé)，定期對各部門關(guān)鍵業(yè)務(wù)和事項進(jìn)行梳理，確定可能存在的內(nèi)控風(fēng)險、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點，并及時制定相應(yīng)的整改措施?！豆芾磙k法》對醫(yī)院內(nèi)控管理工作的新要求主要包括兩個方面：一是要從單位和業(yè)務(wù)兩個層面建立健全內(nèi)控管理體系，以促進(jìn)相關(guān)業(yè)務(wù)活動有序開展為主線，以信息化和大數(shù)據(jù)為主要支撐，關(guān)注重點領(lǐng)域、重要事項、關(guān)鍵崗位的流程管理和監(jiān)督機(jī)制。二是公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)控管理工作的監(jiān)督和評價，從內(nèi)控設(shè)計和內(nèi)控運行兩個方面評價有效性，根據(jù)內(nèi)控評價報告逐條進(jìn)行整改落實，確保內(nèi)控體系不斷完善健全。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)控管理存在的相關(guān)問題

（一）內(nèi)控管理重要性認(rèn)識不足

在當(dāng)前國家有關(guān)部門大力推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)、建立健全科學(xué)有效的內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制的大背景下，部分醫(yī)院思想理念轉(zhuǎn)變不到位，只關(guān)注醫(yī)療水平提升、醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，忽視內(nèi)控管理相關(guān)工作，由于缺乏對內(nèi)控管理重要性的認(rèn)識，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)控管理工作相對滯后，缺乏對醫(yī)院相關(guān)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的有效監(jiān)督和制約。事實上，加強(qiáng)內(nèi)控管理工作是促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)效能和內(nèi)部治理水平不斷提高的有力保障，只有把內(nèi)控管理工作覆蓋到醫(yī)院每一項科研活動和經(jīng)濟(jì)活動，把內(nèi)部控制制度化要求融入整個制度體系和業(yè)務(wù)流程之中，貫穿醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力運行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，從而形成內(nèi)部控制監(jiān)管合力，推動公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（二）內(nèi)控管理制度不夠健全

隨著《管理辦法》的出臺，部分醫(yī)院存在的內(nèi)控管理相關(guān)制度不健全、不完善的問題更加凸顯，既無法滿足《管理辦法》對醫(yī)院內(nèi)控管理工作的高要求，也不符合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的自身需求。只有在制度上強(qiáng)化內(nèi)控管理工作，才能符合公立醫(yī)院規(guī)范化和精細(xì)化管理發(fā)展趨勢。近年來，隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、考核三級公立醫(yī)院績效、取消藥品耗材加成、DRG推行構(gòu)建新的運行補(bǔ)償機(jī)制等，都需要強(qiáng)有力的內(nèi)控管理制度作為保障，防范可能存在的運營風(fēng)險，保證醫(yī)院資產(chǎn)資金安全，提高資源配置和使用效益，從而建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)運行新機(jī)制。

（三）內(nèi)控管理人員素質(zhì)有待提高

《管理辦法》對公立醫(yī)院的內(nèi)控管理工作提出了更高的要求，同時也對內(nèi)控管理人員的綜合能力提出了挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院內(nèi)控管理工作主要由內(nèi)部審計部門牽頭，而財務(wù)人員是內(nèi)控管理工作的主要執(zhí)行者，財務(wù)人員的綜合能力決定了內(nèi)控管理工作在醫(yī)院的開展情況和落實效果。《管理辦法》的實施使得財務(wù)人員面臨新形勢和挑戰(zhàn)，部分醫(yī)院缺乏對財務(wù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，財務(wù)人員專業(yè)水平長期停滯不前，再加上部分財務(wù)人員缺乏對內(nèi)控管理工作的重視，導(dǎo)致其沒有相匹配的專業(yè)勝任能力和綜合素養(yǎng)，無法有效應(yīng)對各種醫(yī)院發(fā)展中的新情況和新問題，難以滿足《管理辦法》下內(nèi)控管理工作的需要，可能會影響醫(yī)院整體的內(nèi)控管理工作質(zhì)量。

（四）內(nèi)控管理缺乏考核評價與監(jiān)督機(jī)制

內(nèi)控管理評價與監(jiān)督是醫(yī)院內(nèi)部控制的要素之一，也是《管理辦法》重點強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容，公立醫(yī)院要實現(xiàn)內(nèi)控管理工作的順利實施，必須加強(qiáng)內(nèi)控管理評價與監(jiān)督的有效性，才能從源頭上遏制違規(guī)違紀(jì)、舞弊腐敗等行為。然而，一方面，部分公立醫(yī)院由于受到部門機(jī)構(gòu)管理設(shè)置、人員數(shù)量和素質(zhì)等條件制約，沒有單獨成立內(nèi)部審計部門，仍由財務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)控管理工作的具體實施，而財務(wù)部門自身業(yè)務(wù)工作繁雜，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)控管理工作沒有投入足夠的時間精力，并且獨立性與權(quán)威性不足，一定程度上削弱了內(nèi)控本身的監(jiān)督職能。另一方面，部分醫(yī)院未將內(nèi)控管理工作和績效考核掛鉤，導(dǎo)致各部門履行內(nèi)控管理職能不到位，缺乏積極性和動力，使得醫(yī)院內(nèi)控管理工作沒有形成合力，影響內(nèi)控管理工作的有效性。

（五）內(nèi)控信息與溝通不暢

科學(xué)有效的信息系統(tǒng)，是確保公立醫(yī)院正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)、各項醫(yī)療業(yè)務(wù)順利開展、經(jīng)濟(jì)活動有序推動的重要支撐。醫(yī)院信息化建設(shè)具有長期性、可持續(xù)性特點，需要醫(yī)院在各個階段投入大量的資金和人力，部分醫(yī)院由于缺乏相關(guān)預(yù)算資金和信息化專業(yè)人才，導(dǎo)致信息化建設(shè)進(jìn)程落后，醫(yī)院內(nèi)部信息共享與溝通不暢，造成了各部門信息傳遞不及時，存在較大的內(nèi)部控制風(fēng)險。部分醫(yī)院業(yè)務(wù)層面的信息系統(tǒng)如HIS 系統(tǒng)、HERP系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)未能實現(xiàn)互聯(lián)互通，財務(wù)部預(yù)算系統(tǒng)、資產(chǎn)部資產(chǎn)系統(tǒng)、采購部采購招標(biāo)系統(tǒng)獨立運行，無法實時分享數(shù)據(jù)，同時也缺乏對數(shù)據(jù)的監(jiān)督。另外，公立醫(yī)院管理層級多、組織結(jié)構(gòu)鏈條長，部分醫(yī)院OA系統(tǒng)信息化程度低，部分信息以文件或口頭方式進(jìn)行溝通，往往出現(xiàn)傳達(dá)不及時、傳達(dá)不到位、表述錯誤等內(nèi)控風(fēng)險，影響信息傳遞效率和準(zhǔn)確性。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)控管理的相關(guān)策略

（一）增強(qiáng)內(nèi)控管理意識，加強(qiáng)內(nèi)控宣傳教育

在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理活動中，由于管理層對內(nèi)控管理工作缺乏比較全面的認(rèn)識，內(nèi)控管理工作往往流于形式。而隨著《管理辦法》的實施，公立醫(yī)院管理層必須增強(qiáng)自身內(nèi)控管理意識，深入解讀學(xué)習(xí)《管理辦法》對內(nèi)控管理工作的新要求，將內(nèi)控管理作為醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要動力，可以成立內(nèi)控管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，定期召開內(nèi)控管理工作會議，院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌，各職能部門負(fù)責(zé)人具體落實，紀(jì)檢監(jiān)察和審計部門負(fù)責(zé)監(jiān)督，提升內(nèi)控管理工作的重要性。此外，要通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和行政后勤人員內(nèi)控管理理論教育和宣傳，將內(nèi)控管理工作融入醫(yī)院全體人員日常工作之中，充分發(fā)揮內(nèi)部控制相關(guān)制度應(yīng)有的作用。

（二）健全內(nèi)控管理制度，完善醫(yī)院內(nèi)控體系

公立醫(yī)院需要在《管理辦法》相關(guān)要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身發(fā)展階段和業(yè)務(wù)活動特點，全面審視醫(yī)院當(dāng)前的內(nèi)控管理制度，從單位層面和業(yè)務(wù)層面兩個角度健全內(nèi)控管理制度。在單位層面，要在公立醫(yī)院公益性根本原則的基礎(chǔ)上，構(gòu)建科學(xué)合理的內(nèi)控管理制度體系，設(shè)置內(nèi)控管理機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)職責(zé)分工，定期召開內(nèi)控管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，及時分析總結(jié)內(nèi)控管理工作中遇到的各種問題，以問題為導(dǎo)向不斷完善現(xiàn)有的內(nèi)控管理制度。在業(yè)務(wù)層面，公立醫(yī)院需要重點關(guān)注全面預(yù)算管理和全成本核算工作實施情況，充分發(fā)掘財務(wù)部門在內(nèi)控管理工作中的重要職能，確保醫(yī)院各項支出嚴(yán)格按照預(yù)算管理要求執(zhí)行，加強(qiáng)對各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的全過程管理，提高全成本核算完整性和準(zhǔn)確性。

（三）加大人才培養(yǎng)力度，提高內(nèi)控管理人員素質(zhì)

《管理辦法》要在醫(yī)院順利實施，需要醫(yī)院在開展內(nèi)控管理工作時，不僅要加大物力和財力方面的支持，更要加大人才培養(yǎng)力度，提高內(nèi)控管理相關(guān)人員素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)堅持長遠(yuǎn)發(fā)展的人才戰(zhàn)略，通過理論培訓(xùn)和專業(yè)實操相結(jié)合的方式，提高內(nèi)控管理人員的專業(yè)技能和實踐經(jīng)驗，確?！豆芾磙k法》得到有效貫徹落實。

（四）完善考核評價體系，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

在建立健全各項內(nèi)控制度的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院還需要加強(qiáng)對各部門內(nèi)控管理工作追蹤考核評價，應(yīng)當(dāng)授權(quán)醫(yī)院內(nèi)部審計部門或確定的牽頭部門，每年對醫(yī)院各部門內(nèi)部控制建立和實施的有效性進(jìn)行評價，并嚴(yán)格按照考核情況出具評價報告，評價報告包括以下內(nèi)容：真實性聲明、評價工作總體情況、評價依據(jù)、評價范圍、評價程序和方法、風(fēng)險及其認(rèn)定、風(fēng)險整改及對重大風(fēng)險擬采取的控制措施、評價結(jié)論等內(nèi)容。一方面，要創(chuàng)新工作形式，對于內(nèi)控風(fēng)險較高的財務(wù)部門、采購部門要進(jìn)行多次抽查核驗，可以針對某項具體業(yè)務(wù)進(jìn)行例行測試，確定相關(guān)內(nèi)部控制有效性，同時可以由醫(yī)院組織委托具備資質(zhì)的第三方會計師事務(wù)所參與醫(yī)院內(nèi)部控制評價工作，從內(nèi)部控制設(shè)計有效性評價和內(nèi)部控制運行有效性評價兩個方面，深入發(fā)掘醫(yī)院內(nèi)控管理過程中可能存在的問題和風(fēng)險。另一方面，要注重完善績效考核體系，將各部門內(nèi)控管理工作評價結(jié)果與部門績效考核掛鉤，通過把內(nèi)控管理工作與晉升獎罰機(jī)制相協(xié)同，提升各部門內(nèi)控管理工作的質(zhì)量和積極性。

（五）提高信息化建設(shè)水平，促進(jìn)信息共享和安全

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身發(fā)展規(guī)劃和業(yè)務(wù)活動需要，科學(xué)編制中長期信息化建設(shè)規(guī)劃以及年度具體計劃，從醫(yī)院全局角度對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行整體規(guī)劃，提高資金使用效率。首先，信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)注重歸口管理，明確歸口管理部門職責(zé)，歸口管理部門和信息化建設(shè)牽頭部門之間應(yīng)建立相互合作與監(jiān)督的工作體系。其次，醫(yī)院需要梳理內(nèi)部控制關(guān)鍵管控點，并及時完整地嵌入信息系統(tǒng)，對不相容崗位要設(shè)立不同賬戶進(jìn)行管理，明確操作和控制權(quán)限，使用部門和人員要嚴(yán)格遵守崗位操作流程和內(nèi)控相關(guān)制度。最后，要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的內(nèi)部控制管理，完善用戶管理制度、數(shù)據(jù)存儲和備份制度、系統(tǒng)安全保密制度和數(shù)據(jù)丟失及泄密責(zé)任追究制度，嚴(yán)格按照相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計校對程序，由專人對信息數(shù)據(jù)進(jìn)行校對檢查，加強(qiáng)對醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的監(jiān)督管理。

四、結(jié)束語

綜上所述，隨著《管理辦法》的出臺實施，加強(qiáng)內(nèi)控管理工作，是推動公立醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要措施，關(guān)系到醫(yī)院自身資源優(yōu)化配置、資產(chǎn)使用效率、醫(yī)療質(zhì)量安全等多個方面。公立醫(yī)院應(yīng)該對內(nèi)控管理工作樹立正確認(rèn)識，從根本上明確內(nèi)控管理工作的必要性。同時要結(jié)合醫(yī)院自身經(jīng)營狀況和未來發(fā)展方向，系統(tǒng)分析醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)風(fēng)險，采取增強(qiáng)內(nèi)控管理意識、健全內(nèi)控管理制度、加強(qiáng)關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程風(fēng)險管理、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督制約、提升內(nèi)控管理人員綜合素質(zhì)等措施，針對性地解決問題，提高內(nèi)控管理工作有效性，既要實現(xiàn)內(nèi)部風(fēng)險可控，又要實現(xiàn)醫(yī)院綜合效益提升，從而促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，為健康中國建設(shè)提供保障。