時(shí)機(jī)理論在冠心病患者及照顧者支持需求中的應(yīng)用進(jìn)展

寧 婧 楊 丹 劉千秋 劉萊萊 崔 娜 蔣冠華 張勇勤

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病作為一種慢性心血管系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率及病死率逐年遞增[1]?！吨袊难懿?bào)告2018》顯示，中國冠心病患病人數(shù)持續(xù)增加，估算現(xiàn)有心血管病患者人數(shù)約 2.9 億，其中冠心病患者就達(dá)1 100萬[2]。慢性病患者的家庭照顧者是長期照護(hù)系統(tǒng)的隱形骨干，提供了慢性病患者80%～90%的日常護(hù)理[3]。照顧者承擔(dān)著繁重的照顧任務(wù)，若照顧者的照護(hù)需求無法滿足更會(huì)加重其身心負(fù)擔(dān)[4]。時(shí)機(jī)理論(timing it right，TIR)是針對(duì)照顧者在整個(gè)照護(hù)過程中不斷變化的經(jīng)歷和相應(yīng)的支持需求，給照顧者提供適時(shí)干預(yù)，以滿足其動(dòng)態(tài)變化需求。本文針對(duì)時(shí)機(jī)理論在冠心病中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為其在臨床應(yīng)用提供參考與借鑒。

1 時(shí)機(jī)理論概述

1.1 理論起源

為了探討腦卒中幸存者的照顧者在整個(gè)照護(hù)過程中不斷變化的教育和支持需求，Cameron等[5]于2008年提出了時(shí)機(jī)理論及其框架。時(shí)機(jī)理論又名適時(shí)干預(yù)模式，依據(jù)疾病進(jìn)程將照顧者的照護(hù)過程分為5個(gè)階段：疾病發(fā)生/診斷期(event/diagnosis)、穩(wěn)定期(stabilization)、出院準(zhǔn)備期(preparation)、調(diào)整期(implementation)和適應(yīng)期(adaptation)，強(qiáng)調(diào)照顧者在疾病不同照護(hù)階段中不斷變化的需求，針對(duì)每個(gè)時(shí)期不同特征為照顧者提供不同的信息、情感、工具(培訓(xùn))及評(píng)價(jià)支持。其中，前兩個(gè)階段發(fā)生在急性護(hù)理期間，第三個(gè)階段發(fā)生在急性護(hù)理和(或)住院康復(fù)期間，最后兩個(gè)階段發(fā)生在家庭和社區(qū)。目前該理論成功運(yùn)用于腦卒中、阿爾茲海默病、急性呼吸窘迫綜合征等慢性病護(hù)理中，效果顯著[6-8]。

1.2 理論內(nèi)涵

時(shí)機(jī)理論強(qiáng)調(diào)照顧者從醫(yī)院到回歸家庭和社區(qū)不同照護(hù)階段需求的獨(dú)特性，幫助護(hù)理人員確定照顧者教育和支持的適當(dāng)時(shí)機(jī)，以滿足照顧者動(dòng)態(tài)變化的需求。

1.2.1 事件發(fā)生/診斷期

此期發(fā)生于疾病的急性期，持續(xù)時(shí)間較短，護(hù)理的重點(diǎn)是患者的生存和穩(wěn)定。因此照顧者的支持需求圍繞急性事件展開，信息需求主要為關(guān)于病情、預(yù)后和治療方案等信息的掌握；情感需求為照顧者因?qū)颊弋?dāng)前疾病狀況的未知而產(chǎn)生的焦慮情緒。

1.2.2 穩(wěn)定期

在此期，患者的癥狀已經(jīng)穩(wěn)定，照顧者的信息需求為想要了解此次患病的原因及當(dāng)前的護(hù)理要點(diǎn)；如若信息獲取不及時(shí)，可能會(huì)增加其擔(dān)憂焦慮的情緒；在工具需求方面，照顧者希望獲得輔助患者進(jìn)行日常生活鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練的技能。護(hù)理人員可以在提供信息、情感支持的基礎(chǔ)上注重有關(guān)疾病照護(hù)和康復(fù)技能的指導(dǎo)。

1.2.3 出院準(zhǔn)備期

此期發(fā)生在患者回家之前，護(hù)理的重點(diǎn)是讓照顧者做好回歸家庭的準(zhǔn)備。照顧者的信息需求為對(duì)于出院后日常指導(dǎo)及社區(qū)相關(guān)服務(wù)資源的獲??；在情感方面，照顧者表現(xiàn)為對(duì)于自身居家照護(hù)能力信心不足和未來潛在發(fā)生事件的不確定性和焦慮[9]；在工具需求上表現(xiàn)為想要獲得更多關(guān)于出院后照護(hù)及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的技能培訓(xùn)。護(hù)理人員應(yīng)幫助照顧者樹立信心，順利完成回歸家庭和社會(huì)的過渡。

1.2.4 調(diào)整期

此期發(fā)生于患者回歸家庭后前幾個(gè)月。照顧者因?qū)ψ陨碚兆o(hù)能力的不自信而產(chǎn)生焦慮情緒，想要獲得更多居家照護(hù)知識(shí)及康復(fù)技能的指導(dǎo)。護(hù)理人員應(yīng)為其講解居家照護(hù)相關(guān)知識(shí)，幫助其樹立照護(hù)信心，同時(shí)指導(dǎo)照顧者獲取社區(qū)及康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)與支持，并針對(duì)照顧者在照護(hù)過程中遇到問題的反饋給予指導(dǎo)。

1.2.5 適應(yīng)期

經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)整后照顧者進(jìn)入適應(yīng)期。在此期，照顧者已經(jīng)變得有信心支持日常生活照護(hù)，并開始將他們的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到幫助患者恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)和興趣愛好。在情緒方面，照顧者需要獲得類似經(jīng)歷人員的支持。護(hù)理人員需滿足照顧者關(guān)于幫助患者回歸社會(huì)的指導(dǎo)，并持續(xù)性關(guān)注其居家照護(hù)反饋并給予及時(shí)指導(dǎo)。

2 時(shí)機(jī)理論在冠心病患者護(hù)理中的指導(dǎo)性作用

2.1 提高自護(hù)能力

冠心病的治療周期長，預(yù)后較差，對(duì)患者的機(jī)體生理功能和生活質(zhì)量均帶來嚴(yán)重的影響。因此，幫助患者提高自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量是護(hù)理工作的重點(diǎn)。章琳慧等[10]對(duì)急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)術(shù)后患者實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理，對(duì)AMI患者急救及照護(hù)階段、康復(fù)階段、回歸家庭和社區(qū)3 個(gè)階段存在的照顧需求進(jìn)行干預(yù)，幫助患者樹立了自我管理的意識(shí)，提高自護(hù)能力，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量起到積極的促進(jìn)作用。這與多項(xiàng)研究[11-13]結(jié)果一致。黃柳[14]將其應(yīng)用于老年 AMI 患者也取得了良好成效，提高了患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量，幫助患者快速順利地重返家庭與社會(huì)。王雪等[15]將基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理應(yīng)用于PCI術(shù)后患者，按照院內(nèi)、院外2個(gè)干預(yù)部分對(duì)患者和家屬同期實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)，有效提高了患者的生活質(zhì)量。

2.2 增加治療依從性

冠心病患者需長期服藥，但是大部分患者的用藥依從性差，不利于病情的控制，進(jìn)而影響患者的預(yù)后，增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)[16]。王姍姍等[17]以時(shí)機(jī)理論的5個(gè)階段為框架編制了《急性心肌梗死患者及家屬全程健康教育手冊》，該護(hù)理模式能夠提高AMI行PCI患者的治療依從性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低再入院率。這與齊書娜[18]的研究結(jié)果一致。秦慶祝等[19]對(duì)冠心病行PCI術(shù)后患者給予依據(jù)時(shí)機(jī)理論構(gòu)建的干預(yù)方案，使患者對(duì)疾病有更加系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，促使患者按時(shí)服藥，堅(jiān)持復(fù)查，提高了患者對(duì)于自我行為的管理能力。同時(shí)通過對(duì)于患者主要照顧者的干預(yù)，對(duì)患者起到監(jiān)督、促進(jìn)、管理的作用。

2.3 促進(jìn)心功能恢復(fù)

PCI是冠心病的主要治療手段，良好的術(shù)后康復(fù)功能鍛煉可以促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，從而降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及再入院率[20]。曹敏等[21]根據(jù)時(shí)機(jī)理論分階段、有計(jì)劃的對(duì)AMI介入術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果表明，干預(yù)組的血脂、血壓、血糖等生化指標(biāo)明顯改善，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理模式能促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。這與譚燕青等[22]研究結(jié)果一致。張紅等[23]將以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于AMI行PCI患者術(shù)后，針對(duì)不同階段給予不同側(cè)重的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)能夠增加心肌收縮力及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，改善患者的心功能，促進(jìn)術(shù)后早期功能恢復(fù)，從而降低患者再入院率。竇金鑫等[24]運(yùn)用時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)PCI術(shù)后患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，針對(duì)患者在不同階段的動(dòng)態(tài)需求制定運(yùn)動(dòng)方案，提高了患者的運(yùn)動(dòng)依從性和生活質(zhì)量，取得了良好的應(yīng)用效果。

2.4 改善二級(jí)預(yù)防

有效的二級(jí)預(yù)防是改善冠心病患者預(yù)后的重要手段，對(duì)PCI術(shù)后患者行針對(duì)性的院內(nèi)、院外二級(jí)預(yù)防健康教育可以降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。王梅娟[26]對(duì)冠心病介入術(shù)后患者實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理干預(yù)，重視發(fā)揮患者家屬在患者康復(fù)中的積極性作用，針對(duì)介入治療不同階段患者及家屬的不同需求編制《冠心病介入治療健康手冊》，各階段護(hù)理均涉及藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)及生活護(hù)理。結(jié)果表明，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理干預(yù)有效改善了冠心病PCI患者二級(jí)預(yù)防知識(shí)和行為，促進(jìn)患者心功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。這與王利華等[27]研究結(jié)果一致。

2.5 其他方面影響

血清炎癥因子能從根本上反映疾病的治療效果和機(jī)體的各項(xiàng)功能，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。將基于時(shí)機(jī)理論的臨床心理干預(yù)應(yīng)用于AMI患者，發(fā)現(xiàn)能有效降低患者血清炎癥因子超敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，從根本上實(shí)現(xiàn)疾病的治療，改善患者生活質(zhì)量[28]。這與彭青梅[29]的研究結(jié)果一致。ACS因其起病急、病情重、病死率高的疾病特征，常使患者出現(xiàn)復(fù)雜的心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的壓力，也為護(hù)理工作的開展增加了難度。多位學(xué)者研究表明基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理對(duì)于改善患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高患者的生活質(zhì)量有著積極的促進(jìn)作用[30-31]。

3 時(shí)機(jī)理論在冠心病患者照顧者指導(dǎo)中的應(yīng)用

家屬作為患者整個(gè)疾病進(jìn)程中的主要照顧者，其照顧能力和生活質(zhì)量直接影響患者病情及對(duì)疾病的再適應(yīng)過程。王姍姍等[32]以時(shí)機(jī)理論為框架，對(duì)45例處于5個(gè)不同疾病護(hù)理階段的AMI患者家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，研究結(jié)果表明，在疾病的不同階段，家屬的照顧體驗(yàn)是動(dòng)態(tài)變化的；護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)院內(nèi)、院外不同階段家屬的照顧體驗(yàn)給予適時(shí)干預(yù)，更加注重出院后的延續(xù)性護(hù)理。Xu等[33]發(fā)現(xiàn)實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理干預(yù)可使家屬的照護(hù)能力更有可能在短時(shí)間內(nèi)得到顯著提高，從而形成患者與家屬相互促進(jìn)的良性循環(huán)，有效提高家屬的照護(hù)能力和生活質(zhì)量，尤其在出院后效果更為顯著。這與多位學(xué)者研究[34-35]一致。閆娜[36]將其運(yùn)用于PCI術(shù)后再發(fā)AMI患者中也取得了良好的效果。

4 小結(jié)

時(shí)機(jī)理論目前在國內(nèi)外都得到廣泛應(yīng)用，尤其是針對(duì)慢性患者的延續(xù)性護(hù)理。雖然時(shí)機(jī)理論提出較晚，但其科學(xué)性和可行性在各項(xiàng)臨床研究中已經(jīng)得到證實(shí)。目前，將以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理模式應(yīng)用于冠心病照顧者和患者同期干預(yù)，關(guān)注其在不同疾病照護(hù)階段的動(dòng)態(tài)需求，幫助照顧者和患者順利渡過從醫(yī)院到回歸家庭和社會(huì)的轉(zhuǎn)變，不僅能夠提高照顧者的照顧能力和生活質(zhì)量，還能提高患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后結(jié)局，值得在臨床上進(jìn)行推廣和應(yīng)用。目前研究對(duì)于照顧者和患者各階段的干預(yù)多是針對(duì)院內(nèi)時(shí)期，對(duì)于院外干預(yù)內(nèi)容較少、形勢較單一，且主要集中于健康宣教層面，在今后的研究中可以豐富院外健康教育的內(nèi)容和形式，保證護(hù)理服務(wù)的連續(xù)型和協(xié)調(diào)性。此外，相關(guān)研究表明，照顧者中女性占有較大的比例，年齡和文化層次等因素也參差不齊[37]，在干預(yù)過程中如何制定適合不同類型照顧者的干預(yù)措施，提高照顧者的疾病獲益感還值得我們進(jìn)一步探討。