放療在局部晚期乳腺癌中的應(yīng)用進(jìn)展

辛元春 魏世鴻

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

乳腺癌是原發(fā)或繼發(fā)于乳腺組織的惡性病變，多為女性患者［1］，男性極為少見(jiàn)。乳腺癌目前是女性群體中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，每年約有50萬(wàn)人死于乳腺癌或乳腺癌并發(fā)癥［2-3］。局部晚期乳腺癌即無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原發(fā)病灶占位較大的乳腺癌，在診療中較為常見(jiàn)，本病患者因局部粘連較為嚴(yán)重，直接手術(shù)難度較大。目前針對(duì)局部晚期乳腺癌的診療為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作式，由腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療、腫瘤外科、中醫(yī)科等為患者開(kāi)展綜合治療，治療技術(shù)較為豐富［4］，手術(shù)及術(shù)后輔以放療、化療、生物療法、中藥治療等干預(yù)［5］，能夠有效改善預(yù)后，但手術(shù)會(huì)導(dǎo)致不同程度的創(chuàng)傷，臨床應(yīng)用存在一定局限性，患者術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，且需要接受較為系統(tǒng)化的康復(fù)治療［6-7］。放療在乳腺癌患者中較為常用，多為術(shù)后輔助治療、姑息治療等，有助于緩解患者癥狀，減輕疼痛不適，提高患者生活質(zhì)量［8］。放療是局部晚期乳腺癌常用治療手段。本文就放療在局部晚期乳腺癌治療中的進(jìn)展進(jìn)行分析。

1 晚期乳腺癌的現(xiàn)狀及放療概述

相關(guān)研究顯示［9］，2014年乳腺癌死亡率居于我國(guó)惡性腫瘤人群死亡第八位，晚期乳腺癌患者的生存時(shí)間普遍較短，中位時(shí)間2～3年，5年生存率不足20%［10-11］。晚期乳腺癌患者的生存時(shí)間會(huì)因具體分型而存在一定差異，臨床治療方式也不同。如針對(duì)預(yù)后最差的晚期三陰性乳腺癌，其發(fā)病率相對(duì)較低，中位生存時(shí)間僅18個(gè)月，臨床治療多采用序貫單藥化療。Luminal型乳腺癌多采用內(nèi)分泌治療。現(xiàn)階段晚期乳腺癌的治療面臨多線治療后，易出現(xiàn)缺乏有效治療用藥的情況，而尋找有效手段延長(zhǎng)患者生存期是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。放療在乳腺癌患者中應(yīng)用廣泛，首次應(yīng)用于乳腺癌患者始于1924年，以鐳針插植的方式開(kāi)展。臨床對(duì)乳腺癌患者保乳術(shù)后實(shí)施輔助放療和術(shù)后復(fù)發(fā)放療，此外，在乳腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中，放療應(yīng)用也較多。伴隨放療技術(shù)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用也趨于廣泛。乳腺靶區(qū)內(nèi)照射劑量均勻能夠有效降低對(duì)毗鄰臟器組織的損害，因此是局部晚期乳腺癌患者較為有效的治療技術(shù)。

2 晚期乳腺癌的放療

乳腺癌的放療主要分為術(shù)后輔助放療和新輔助放療兩種，前者的應(yīng)用效果已由大量臨床研究證實(shí)，有助于降低局部晚期乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間［12-13］。新輔助放療有單純放療、放化療聯(lián)合等，主要技術(shù)包括調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療、同步推量等。晚期乳腺癌患者放療時(shí)，結(jié)合具體病灶設(shè)定放療照射范圍，根據(jù)病變情況選擇放療劑量，一般為1.5～2.5Gy，每周放療4～5次，放療總劑量約45～55Gy，兩次放療間隔1～2個(gè)月，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，繼發(fā)乳腺皮膚壞死、皮瓣壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越低［14-15］。晚期乳腺癌患者采用放療的優(yōu)勢(shì)有：①放療能夠促使腫瘤組織纖維化及壞死，降低腫瘤細(xì)胞活性，從而降低病灶組織對(duì)機(jī)體造成的影響，同時(shí)降低病灶轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；②放療能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞微環(huán)境造成影響，使機(jī)體腫瘤免疫由逃避狀態(tài)向攻擊狀態(tài)轉(zhuǎn)變，激活免疫系統(tǒng)，提升機(jī)體抗腫瘤效應(yīng)。

2.1 單純放療 單純放療應(yīng)用于晚期乳腺癌患者的研究資料較少，一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示［16］，對(duì)187例晚期乳腺癌患者開(kāi)展單純放療，放療范圍為患側(cè)全乳、患側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)等，放療后開(kāi)展手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后輔助化療，其中有10%患者達(dá)病理完全緩解。國(guó)外醫(yī)者對(duì)134例局部晚期乳腺癌病患實(shí)施了單純放療，放療完6周后開(kāi)展了根治性手術(shù)，同時(shí)再次行術(shù)后輔助放療，結(jié)果顯示病理完全緩解率為15%，臨床客觀緩解率為77.6%，五年總生存率為55.1%，十年總生存率為37.8%［17］。表明單純放療對(duì)晚期乳腺癌患者效果相對(duì)較好，但因相關(guān)的研究資料較少，還有待未來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)一步探索。

2.2 放療聯(lián)合藥物治療 放療聯(lián)合藥物治療在晚期乳腺癌患者中應(yīng)用廣泛，放療聯(lián)合化療應(yīng)用較多。針對(duì)需要接受放療、化療干預(yù)的患者，一般先實(shí)施化療，后進(jìn)行放療，但研究表明，放化療序貫治療的先后順序?qū)颊哌h(yuǎn)期生存率、局部復(fù)發(fā)率等的影響無(wú)顯著差異［18］。放化療聯(lián)合干預(yù)，放療有效控制局部病灶，化療有效預(yù)防病灶轉(zhuǎn)移，從而延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期。目前針對(duì)局部晚期乳腺癌患者放療、化療干預(yù)的研究多為前瞻性單臂研究或回顧性研究，研究樣本量較大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較為少見(jiàn)，有一項(xiàng)針對(duì)男性局部晚期乳腺癌患者的臨床回顧分析［19］，31例男性乳腺癌患者均接受放化療干預(yù)，其中Ⅲ期患者8年無(wú)疾病生存率約50%，8年總生存率為69%，ⅡB期患者的8年無(wú)疾病生存率、8年總生存率相對(duì)較高。診療中一般不在晚期乳腺癌患者中開(kāi)展同步放化療［20］，這不僅會(huì)增加患者機(jī)體負(fù)荷，誘發(fā)毒副反應(yīng)，同時(shí)無(wú)生存優(yōu)勢(shì)。國(guó)外醫(yī)者對(duì)2296例乳腺癌患者進(jìn)行了研究分析，結(jié)果顯示序貫輔助放化療、同步輔助放化療干預(yù)的患者，后者發(fā)生急性皮膚毒副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，而兩組患者的無(wú)疾病生存率、總生存率等對(duì)比未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［21］，因此診療中針對(duì)晚期乳腺癌患者的放化療需要在權(quán)衡預(yù)后效果、毒副作用的基礎(chǔ)上，合理選擇放化療次序。局部晚期乳腺癌患者接受藥物治療時(shí)，還需要放療、手術(shù)治療或與放療結(jié)合治療［22］。對(duì)接受新輔助化療的晚期乳腺癌患者，選擇單純放療或單純手術(shù)對(duì)患者生存率、局部控制率無(wú)明顯影響。針對(duì)晚期乳腺癌患者的放療，可采用序貫放化療干預(yù)，以提升臨床預(yù)后效果，得到生存獲益。放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療近年來(lái)在晚期乳腺癌患者中的應(yīng)用也逐漸增多。一項(xiàng)研究樣本為超1000例的ER陽(yáng)性淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者均接受放療、保乳手術(shù)治療，后通過(guò)隨機(jī)分組分別接受安慰劑、他莫昔芬（tamxifen，TAM）治療，兩組患者十年復(fù)發(fā)率分別為15%、4%，即接受他莫昔芬治療能夠有效降低復(fù)發(fā)率［23］。

3 小結(jié)

晚期乳腺癌的治療方案較多且應(yīng)用效果均被證實(shí)［24］。近年來(lái)隨著社會(huì)發(fā)展，乳腺癌患者對(duì)臨床治療的要求也逐漸提高，對(duì)惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的重視度不斷提升。因此臨床診療中也須重視化療并發(fā)癥、不良反應(yīng)等的評(píng)估與干預(yù)。有關(guān)局部晚期乳腺癌患者放療毒副反應(yīng)的研究較少，但放療導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、血管損傷等并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致正常細(xì)胞組織變性壞死，造成皮膚損傷，也會(huì)對(duì)預(yù)后效果造成一定影響。

放療在晚期乳腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值突出，但尚欠缺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)施治者的專業(yè)素養(yǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)依賴性較高，還有待未來(lái)不斷研究與探索，以進(jìn)一步提升放療在晚期乳腺癌患者治療中的規(guī)范性、有效性及安全性。