運用現(xiàn)代根管治療技術去除根管內充填物的研究進展

莫華芳

（廣西壯族自治區(qū)榮譽軍人康復醫(yī)院，廣西 柳州，545005）

在現(xiàn)代根管治療技術下，根管再治療的治愈率可達到約85.9%[1]。若首次根管治療不充分，根管內未被去除的剩余壞死組織和微生物可能被充填材料所覆蓋，這是引起根尖周組織炎癥和疼痛的重要因素[2]。因此，徹底地去除根管充填材料并清除剩余感染物，是根管再治療的重要環(huán)節(jié)，但再治療過程中去除根管充填材料非常困難。隨著現(xiàn)代根管治療技術的發(fā)展，國內外學者在去除根管充填物方面取得了較大的研究進展，本文就其具體的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 根管銼系統(tǒng)器械的使用

1.1 根管銼系統(tǒng)器械的種類和特點根管銼系統(tǒng)器械是去除原充填材料所使用的主要器械，分為手動式根管銼和機動式鎳鈦根管銼兩種類別。手動式根管銼手動式根管銼主要有K型銼和H型銼。在根管再治療中，H型銼因具有良好地切割能力使用較多，但單純使用H型銼難以去除充填致密的材料。在目前的研究中，手動式H型銼多采用輔以溶劑的方法來清除充填物。但不銹鋼材質的手動式根管銼的柔韌性和彈性較差，可能改變根管的原始形態(tài)，影響治療效果。機動式鎳鈦根管銼近年來，各種現(xiàn)代機動式鎳鈦根管銼系統(tǒng)以其優(yōu)良的彈性和柔韌性被應用于根管再治療中。目前，臨床上常用的機動式鎳鈦系統(tǒng)主要有Protaper、Profile、K3、Hero642和R-endo等，這些器械在橫截面、尖端、螺紋和錐度等方面不斷進行的改進，有利于提高切削效率和清除根管內殘屑。此外，還有專門針對去除充填物設計的鎳鈦根管銼系統(tǒng)，如Mtwo rotary files和Protaper retreatment files等，為適應去除充填物的需要，這類器械的尖端均具有切削力，便于穿透根管內的充填材料，而且具有漸變的凹槽以利于冠向清除殘屑。

1.2 各種根管銼清除根管內充填物效果的比較王婷等[3]通過比較手動式H型銼以及Mtwo rotary files和Protaper retreatment files機動式鎳鈦根管銼系統(tǒng)去除牙膠和樹脂根管充填物的效果，在評估去除充填物后根管壁上剩余物的過程中發(fā)現(xiàn)，無論何種充填物，2種機動式鎳鈦系統(tǒng)去除后根管壁的清潔度均優(yōu)于手動式H型銼?？拙ЬУ萚4]在研究中將運用Protaper retreatment files機動式鎳鈦根管銼系統(tǒng)去除牙膠充填物并進行根管再預備和運用H型銼去除牙膠后使用K型銼進行根管再預備的患牙相比較后發(fā)現(xiàn)，從頰舌向和近遠中向觀察，前者在根管內的殘留物分別占根管壁面積的10.12%和10.25%，顯著少于后者的17.18%和17.35%，差異有統(tǒng)計學意義。但機動式鎳鈦銼在使用前必須先以手動式根管銼建立通暢的根管通道，在使用中必須結合充分的根管沖洗和潤滑，以防止發(fā)生器械分離和根尖周并發(fā)癥。但是，并非所有的研究者皆認為機動式鎳鈦器械較手動式H型銼具有更高的清除效率。NA Mabrouk等[5]在將Protaper、Mtwo和R-endo機動鎳鈦器械與手動式H型銼進行比較后發(fā)現(xiàn)，運用機動鎳鈦器械后，根管壁上殘留物的量與手動式H型銼相比較均無統(tǒng)計學意義。Barletta等[6]對根管彎曲度為20°～40°的下頜第一磨牙近中頰、舌根進行了研究，在用Profile和不銹鋼K型銼聯(lián)合回旋手機2種方法去除牙膠充填物后發(fā)現(xiàn)，兩者的清除效率相似。手動式根管銼雖具有一定的清除效果，但在使用中須謹慎小心以防發(fā)生根尖偏移甚至根管穿孔等并發(fā)癥。Gergi等[7]發(fā)現(xiàn)在去除牙膠和封閉劑時，無論是使用手動式H型銼配合有機溶劑，還是使用Protaper和 R-endo等鎳鈦旋轉銼，根尖 1/3充填物的殘留量均顯著多于根中 1/3和根頸 1/3。張彩寧等[8]同樣發(fā)現(xiàn)，Reciproc單只鎳鈦銼、Protaper再治療鎳鈦銼以及G鉆+不銹鋼手動H銼均不能完全清除根管內填充物。但鎳鈦器械在操作時間、清除效果、并發(fā)癥發(fā)生情況以及推出根尖孔碎屑量方面均明顯優(yōu)于手動器械。而鎳鈦器械中單只銼在牙齒保護和填充物清除效果中更具優(yōu)勢。

1.3 各種根管銼操作時間的比較NA Mabrouk在比較Protaper、Mtwo和R-endo機動式鎳鈦器械與手動式H型銼去除充填物所需時間后發(fā)現(xiàn)，3種鎳鈦器械在去除牙膠時所需的平均時間分別為310s、281s和369s，均顯著快于手動式H型銼的528s，其差異有統(tǒng)計學意義，即機動式鎳鈦根管銼系統(tǒng)在操作時間上有明顯的優(yōu)勢。王婷等同樣在研究中發(fā)現(xiàn)，使Protaper retreatment files和Mtwo可顯著加快去除充填物的速度，能縮短再治療所需的時間。Hüls-mann等[9]認為，原因可能在于 Mtwo 等鎳鈦銼具有針對再治療設計的活性尖端和切割刃，有助于減輕操作者的勞動強度，節(jié)省操作時間。連寧等[10]利用樹脂模擬根管比較D-RaCe，ProTaper，Mtwo R去除根管充填物的操作時間及清除率，D-RaCe銼操作時間短,具有更高的抗疲勞及抗折力。ProTaper，Mtwo R再治療銼均能去除大部分根充物,在距根尖孔0～2 mm,2～4mm區(qū)段內清除率均優(yōu)于D-RaCe組。雖然機動式鎳鈦銼雖然操作便捷且時間較短，但在使用時仍需謹慎調試操作，根據(jù)充填物的具體情況設定最適宜的轉速，并結合使用有機溶劑等輔助手段，在提高工作效率的同時防止器械分離。

2 超聲根管器械的運用

隨著現(xiàn)代根管治療技術的不斷發(fā)展，較多的超聲儀器亦運用到根管治療中，較常用的有Odo-ntoson和Suprasson超聲儀。在去除充填物的過程中，超聲器械可通過超聲空化作用溶解根管內的有機物質和涂層，分解并擊碎殘留于根管內壁的充填物殘屑，也可通過聲流效應和超聲空穴作用使沖洗液以更快的速度到達根尖區(qū)，幫助清除根尖1/3的充填物殘屑。Friedman等[11]發(fā)現(xiàn)，用超聲根管銼去除牙膠材料及其封閉劑顯著快于用手動式根管銼，而且剩余的殘屑量兩者無明顯差異。由于牙膠材料是超聲的不良導體，故單用超聲器械去除充填物的效果欠佳。雖然單獨用超聲器械并不能促進根管壁的清潔程度，但先去除大部分充填物后，再使用超聲器械聯(lián)合氯仿作為最終步驟進行根管清理，有利于徹底去除殘留的充填材料和封閉劑，能得到更佳的根管清理效果。目前，超聲技術仍存在一定的局限性，如在彎曲根管中操作時易形成根管內的臺階、根管偏移和側壁穿孔等并發(fā)癥。

3 熱處理器械的運用

現(xiàn)代根管治療中的熱處理器械，如電控加熱儀去除原根管充填物已成為重要的輔助手段之一。目前常用的根管充填材料主要有牙膠類和樹脂類2種，均具有受熱后流動性增加的特點。根管再治療時通過電攜熱尖加熱根管中的充填物使其軟化，有利于根管銼的進入，也為溶劑的放置提供了空間，同時配合根管銼的機械作用可將充填物去除。Iizuka等[12]的研究顯示，首先運用 System B加熱系統(tǒng)加熱根管內充填材料的冠方部分，再以K3機動式鎳鈦銼去除根管內的充填材料可顯著縮短操作時間。用加熱充填器械加熱根管充填物后，結合手動式根管銼和氯仿及超聲器械進行清理，能得到更好地去除牙膠充填物的效果。但熱處理器械的尖端在彎曲根管中難以達到根尖，根尖1/3的區(qū)域仍需依靠根管銼等其他器械進行清理。另外，熱處理器械在根管中停留的時間不宜過長，避免損害周圍組織。

4 根管顯微鏡的運用

顯微根管治療技術是現(xiàn)代根管治療中的重要技術手段。根管顯微鏡運用于根管再治療，可提供充足的照明和良好地放大效果，術者可直接觀察根管系統(tǒng)，在良好的視野下進行操作，能更加有效地進行根管的清潔和成形。吳桂梅等[13]發(fā)現(xiàn)在去除充填物的過程中，聯(lián)合使用根管顯微鏡有助于發(fā)現(xiàn)根管壁上較小的材料碎屑，較不使用顯微鏡能顯著減少根管內剩余充填物的量，臨床應用時能夠更徹底去除覆蓋于壞死組織和細菌上的充填物，從而使根管清潔更徹底。此外，柴勇等[14]對于初次治療不完善導致的根管偏移和鈣化等情況，根管顯微鏡能在良好的視野下操作，提高了操作效率和安全性，根管成形更加有效。由于根管壁上一些凹陷和牙本質小管的存在，雖能通過根管顯微鏡發(fā)現(xiàn)殘留的充填物碎屑，但無法確保完全清除。對于彎曲根管而言，彎曲部至根尖孔的部分也不能利用顯微鏡進行觀察。