癌癥幸存者復發(fā)恐懼干預研究進展

孫麗娜，丁淑貞，袁理，張政，徐一元

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連116011）

癌癥復發(fā)恐懼 （fear of cancer recurrence，FCR）一詞最早于1981 年由Northouse 提出， 其概念于2015 年在渥太華大學由專家學者經德爾菲法確定，定義為：與癌癥可能復發(fā)或發(fā)展有關的恐懼、擔心或擔憂[1]。 其分為臨床水平和非臨床水平，臨床水平的癌癥復發(fā)恐懼具有4 個特征：高度關注，高度擔心，具有持久性，對身體癥狀保持警惕[2]。 對于許多癌癥幸存者而言，癌癥的復發(fā)和轉移所帶來的不確定性，導致其在面對復發(fā)可能時會出現高度恐懼心理，繼而對治療、恢復以及日常生活造成負面影響[3]。 Lisy等[4]研究結果顯示：最常見的未滿足需求是對癌癥復發(fā)和進展恐懼的幫助。 癌癥復發(fā)恐懼水平較高的癌癥幸存者可能因過度緊張恐懼而過度使用衛(wèi)生服務，從而增加社會醫(yī)療負擔[5]。 低水平癌癥復發(fā)恐懼可以認為是一種正常的、暫時的對癌癥的情緒反應，它能夠幫助患者警惕疾病復發(fā)并鼓勵患者采取更加健康的行為[6]。 然而，當它成為顯著的臨床問題時，通常會過分關注身體癥狀的變化，如過度警覺、檢查和尋求安慰，會嚴重影響患者的生活質量[7]。 為有效控制癌癥復發(fā)恐懼處于較低水平， 為癌癥幸存者減輕心理負擔，提高生活質量，筆者對癌癥幸存者癌癥復發(fā)恐懼的有效干預措施進行綜述， 為癌癥復發(fā)恐懼的進一步研究提供依據。

1 癌癥復發(fā)恐懼心理干預現狀

國外對癌癥復發(fā)恐懼的研究較早， 其干預性研究更為廣泛。方法主要包括認知行為療法、基于正念的療法、接受承諾療法、基于認知的同情療法、心理干預療法、 問題解決療法等。 研究對象主要為乳腺癌、卵巢癌、結直腸癌、肺癌、頭頸部癌、前列腺癌、淋巴瘤等。 現國內對癌癥復發(fā)恐懼的研究正處于起步階段，主要聚焦于各類癌癥患者癌癥復發(fā)恐懼水平及其影響因素，少有干預類試驗性研究，包括接納承諾療法、感恩干預等。

2 癌癥復發(fā)恐懼心理干預措施

2.1 混合認知行為療法（blended Cognitive Behavior Therapy，bCBT） 認知行為療法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）已經成為治療臨床癌癥復發(fā)恐懼的常用且有效的方法。 CBT 主要聚焦于識別和改變一個人對消極思維模式的適應，以減少消極情緒，促進心理調整。 混合認知行為療法是以CBT 為原則的基礎上，將面對面與在線治療相結合的一種治療方法。現在面對面的干預措施相對較為昂貴， 且還受諸多因素影響，例如時間要求、不愿返回治療癌癥的醫(yī)院、不得不請假以及交通所產生的額外費用等[8]。 這種治療形式越來越多地被治療師應用。 Van Helmondt等[9]基于在線CBT 設計了1 項對癌癥復發(fā)恐懼的隨機對照試驗，其目前初步研究結果表明基于CBT 的在線自助培訓對減少癌癥后的恐懼沒有效果， 建議在線干預的同時添加專業(yè)方面支持。在Murphy 等[10]在運用由互聯網提供的認知行為療法來干預癌癥幸存者抑郁或焦慮的1 項隨機對照試驗中， 干預組通過名為“iCanADAPT Early”的iCBT 計劃干預與常規(guī)治療組進行對照?！癷CanADAPT Early”是由在線自我管理但在臨床醫(yī)生的監(jiān)督下為期16 周8 次課程組成，該計劃具有一般和特定于癌癥的認知行為（CBT）技能，共有4 個組成部分：（1）必修課，即內容大多以簡化漫畫形式呈現；（2）部分課后非強制性補充額外資源；（3）可下載的“課程摘要”，概述CBT 實踐和家庭作業(yè)練習；（4）視聽部分，包括介紹性短片和2 張CD（一張概述放松策略，其他基本的正念練習）。 試驗結果顯示，iCBT 組的參與者在抑郁、焦慮、困擾，對癌癥復發(fā)的恐懼和生活質量方面均顯示出明顯的改善。 互聯網在線干預已成必然趨勢，但仍需專業(yè)人員的指導管理。

而bCBT 將面對面與在線治療相結合， 能夠很好地權衡二者， 達到相對較好的效果。 Van de Wal等[11]運用bCBT 對乳腺癌患者進行個案治療分析，bCBT 治療是由訓練有素的心理學家提供，包括5 次單獨的面對面會議（會議1，2，3，5 和8），在3 個月內進行3 次電子或電話咨詢（第4，6 和7 次會議），3 個月后的第1 次隨訪。 在第1 次面對面會議中確定患者現存的問題即癌癥復發(fā)恐懼， 為今后的治療定制方案。且在整個療程中，提供激勵支持和個性化反饋，確保參與者能夠理解并完成家庭作業(yè)。研究結果表明在治療期間， 患者對癌癥復發(fā)恐懼的感知控制增加， 并且癌癥復發(fā)恐懼嚴重性下降至非臨床水平。 在之后的第6 個月和第12 個月的隨訪評估中，這種改善仍然很明顯。 此等結果證明混合行為認知療法的有效性。 在Burm 等[12]對88 例具有高癌癥復發(fā)恐懼水平的乳腺癌， 前列腺癌和結直腸癌患者進行bCBT 與常規(guī)護理（care as usual, CAU）隨機對照試驗中，共隨訪15 個月，研究結果表明，對于具有臨床水平癌癥復發(fā)恐懼的癌癥幸存者，bCBT 在臨床上和統(tǒng)計學上比CAU 長期有效。此外，bCBT 是一種相對便宜的干預措施，其成本與CAU 相似。以此，混合認知行為療法既能方便患者的時間、地點，又具有顯著效果，可行性較高。

2.2 正念減壓療法(Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR) 正念來自東方佛教冥想技巧，是涉及以開放和接受的態(tài)度對當前時刻經歷的注意力的一種自我調節(jié)的方法[13]。 越來越多的研究結果顯示基于正念的療法與改善身心健康結果有關。 正念模型是由2 部分構成。 第1 個組成部分涉及注意力的自我調節(jié)，使其保持在即時經驗的基礎上，從而增加對當前心理事件的認識。 第2 個部分涉及對當前的經歷采取一種特定的取向， 這種取向的特點是好奇、開放和接受。

正念減壓療法是以正念為基礎， 通過正念冥想訓練來減輕個體壓力，有效管理個體情緒，提高個體身心調節(jié)能力的一種自我管理方法。 正念減壓療法干預包括3 部分：與放松、冥想、身心關系以及幸存者健康的生活方式有關的教育材料； 在小組會議和家庭作業(yè)中進行冥想的練習， 以及與冥想練習障礙和支持性群體互動有關的群體過程。 冥想練習共4種，即坐禪、行走冥想、身體掃描和瑜伽，并需同時將注意力集中在自我調節(jié)和管理癥狀上。 參與者能夠得到經過正念減壓療法培訓的臨床心理學家的指導，并可以獲得培訓手冊和CD 來幫助其進行練習。干預總共為期6 周，每周1 次，每次2 h。在Lengacher等[14]評價正念減壓療法對乳腺癌幸存者癌癥復發(fā)恐懼水平的影響的1 項隨機對照試驗中，結果顯示：在干預結束時第6 周正念減壓療法能夠顯著降低乳腺癌幸存者的癌癥復發(fā)恐懼水平和改善身體機能，從而導致感知壓力和焦慮的減少。在此基礎上，為了探究正念減壓療法的持續(xù)作用，Lengacher 等[15]又對乳腺癌幸存者進行為期12 周的追蹤，結果表明正念減壓療法能夠立即（6 周）和持續(xù)（12 周）改善以降低癌癥復發(fā)恐懼水平。Reich 等[16]在乳腺癌患者中對正念減壓療法進行效果評價， 亦證明正念減壓療法（BC）是一種有效的非藥物干預措施，在為期6 周的正念減壓療法（BC）訓練中，在心理和疲勞方面的改善最為顯著；這項研究還表明，雖然在12 周時沒有額外的改善，但改善持續(xù)到12 周。通過調整呼吸、冥想練習、審視自身，做到真正的放松減壓，放松身心，亦有利于身體恢復。

2.3 基于正念的認知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT) 基于正念的認知療法是基于正念的手動化協(xié)議， 明確地整合了認知行為療法和正念訓練， 以幫助個人改變他們與經常伴隨生存的不舒服的想法和經常伴隨生存的身體癥狀。與正念減壓療法相比，正念認知療法在情緒、認知和功能之間的關系上具有更明確的心理教育組成部分。 正念認知療法的標準形式是一個為期8 周的小組課程，每周2 h。 正念認知療法包括各種正式的正念練習：身體掃描、呼吸冥想意識、3 min 呼吸空間、正念瑜伽和坐姿冥想[17]。 Luberto 等[18]通過對1 例乳腺癌幸存患者進行個體化正念認知療法指導， 并分析其理論依據； 結果患者自述通過治療對身體感覺的注意偏向減少， 對身體感覺的接受程度也越來越高， 并能夠從焦慮的思想中解脫出來的能力得到改善。 Compen 等[19]進行了1 項多中心隨機對照試驗，將正念認知療法分為2 種參與形式即面對面正念認知療法(MBCT)和互聯網正念認知療法(eMBCT)，并與常規(guī)治療進行比較；互聯網組患者每日練習并記錄，可通過電子郵件與治療師互動及時溝通。 結果發(fā)現與常規(guī)治療相比， 面對面正念認知療法和互聯網正念認知療法在減少患有癌癥的異質性患者樣本中同樣能夠有效地減少了心理困擾， 降低癌癥復發(fā)恐懼水平?；谡畹恼J知療法通過冥想、瑜伽等小組練習，互相討論，調節(jié)負性情緒，改變心理狀態(tài)，從而降低癌癥復發(fā)恐懼水平，學會重新生活。

2.4 接受承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT） 接受承諾療法旨在應對生活挑戰(zhàn)時，最大程度地提高心理靈活性，并減少適應不良的應對方式，同時促進癌癥復發(fā)恐懼的適應性管理。接受承諾療法代表了一種潛在的重要范式轉變（paradigm shift）， 用于解決癌癥患者和幸存者的焦慮、痛苦和恐懼。 此外，接受承諾療法還能夠幫助患者探索個人價值觀和意義來源， 解決許多癌癥幸存者的問題并激發(fā)更多有意義的生活方式[20]。 接受承諾療法共有6 個核心流程，即關注當下、認知解離、接納、以己為景、明確價值、承諾療法。 在Johns 等[21]的1 項隨機對照試驗中，設置3 個組別：接受承諾療法、生存教育、增強日常護理，結果顯示，盡管每組組內癌癥復發(fā)恐懼水平均隨時間有所降低， 但與基線相比，每個時間點只有接受承諾療法組為顯著降低。與生存教育或增強日常護理不同， 接受承諾療法能夠減少適應不良的應對措施， 從而有助于癌癥復發(fā)恐懼的長期管理和相關困擾。 在弓儒芳等[22]探討接受承諾療法對口腔癌復發(fā)者癌癥復發(fā)恐懼的影響中，結果也顯示，接納承諾療法有利于降低癌癥復發(fā)恐懼水平， 能夠降低經驗性回避水平， 降低焦慮水平。 接受承諾療法旨在尋求建立更寬廣、靈活、有效的應對方式， 強調問題間的聯系性， 提高心理靈活性，投入到生活中，完成轉換。

2.5 基于認知的同情訓練（Cognitively-Based Compassion Training，CBCT） 基于認知的同情訓練是對傳統(tǒng)藏傳佛教方法的長期改編， 用于培養(yǎng)被稱為Lojong 的同情心。Lojong 采用分析方法，將智力分析納入冥想練習。 一系列沉思的練習使同情體驗和個人相關， 給基于認知的同情訓練一個積極的情感因素。此外，基于認知的同情訓練從集中和正念練習開始， 以幫助新手冥想者培養(yǎng)注意力穩(wěn)定性和參與同情心所需的非反應性意識。Dodds 等[23]調查了基于認知的同情訓練對乳腺癌患者的療效。通過教學，課堂討論和指導冥想練習，基于認知的同情訓練 將以連續(xù)8 周、每次2 h 的課程形式提供。參與者必須每周至少進行3 次冥想練習， 使用引導式冥想錄音并保持練習日志。 基于認知的同情訓練組的參與者顯示與癌癥復發(fā)恐懼相關的功能障礙有顯著改善。Gonzalez-Hernandez 等[24]基于認知的同情訓練設計并進行了1 項隨機臨床試驗，研究結果表明，8 周基于認知的同情訓練能夠有效減輕癌癥復發(fā)恐懼引起的壓力，培養(yǎng)自我善良和共同的人性，增加整體的自我同情心，有意識的觀察，以及提高認識技能。 通過冥想等方法來培養(yǎng)同情心，證明同情心的好處，從而獲得積極的情感因素， 但其所需的文化背景可能會與我國有所沖突，還需進行調適，才能更好地適應我國現狀。

2.6 戰(zhàn)勝恐懼（Conquer Fear）心理干預療法 根據對癌癥復發(fā)恐懼的概念理論框架的探究， 發(fā)現癌癥復發(fā)恐懼具有多維性質， 不是能夠僅僅依靠一個理論模型可以解釋的[25]。 依據這多維性的理論框架，提出了一種新型的心理干預方法——戰(zhàn)勝恐懼干預，一種基于元認知療法、自我調節(jié)理論和接受承諾療法相結合的5 個療程（每次約60～90 min）的個人面對面會談的干預方法。其中包括注意力訓練技術、超然信念和挑戰(zhàn)憂慮的益處和危害、 協(xié)商有關復發(fā)的適當監(jiān)測信息、建立行為契約、澄清患者價值觀和設定相關目標。Butow 等[26]在1 項戰(zhàn)勝恐懼干預的隨機對照試驗中， 將222 例參與者隨機分到戰(zhàn)勝恐懼干預組和注意力控制組， 通過6 個月的隨訪以及在基線癌癥復發(fā)恐懼高的幸存者中立即治療后的許多其他次要結果， 證明了戰(zhàn)勝恐懼對癌癥復發(fā)恐懼存在顯著影響。 同樣在Sharpe 等[27]將戰(zhàn)勝恐懼與對照組放松訓練相比的隨機對照試驗中結果顯示， 對于總體水平較高的癌癥復發(fā)恐懼患者， 戰(zhàn)勝恐懼相對于放松訓練更有效。 戰(zhàn)勝恐懼通過減少關于癌癥的侵入性思維和改變對憂慮信念從而起作用， 并且對于具有中度至重度癌癥復發(fā)恐懼水平的患者尤其有用。戰(zhàn)勝恐懼心理干預療法更為貼緊患者心理，發(fā)現問題根源所在，更具有針對性，但對干預團隊具有較高的要求，國內應用具有一定難度。

2.7 問題解決療法（Problem-solvingTherapy,PST）解決問題療法是一項簡短的干預計劃， 旨在通過結構化策略幫助患者利用自己的能力和資源來解決問題，其本身并非直接處理恐懼或焦慮的問題，而是專注于日常生活問題， 即通常能夠引起癌癥復發(fā)恐懼的情況（例如：疼痛、接觸癌癥的信息、定期訪問癌癥醫(yī)院等）或其他可能增加壓力的情況。 Hirai 等[28]根據對19 例早期乳腺癌患者進行為期5 周的問題解決療法計劃和干預后隨訪， 發(fā)現問題解決療法能夠緩解早期乳腺癌患者所經歷的心理困擾。 并且專為癌癥患者制定了問題解決療法程序， 包括了5 個步驟：（1）識別、定義問題；（2）設定可實現的目標；（3）生成解決方案；（4）選擇解決方案；（5）實施解決方案并評估結果。Akechi 等[29]研究表明，患者解決問題的能力與乳腺癌幸存者的癌癥復發(fā)恐懼呈負相關。 但問題解決療法的這種面對面會話方式往往受到時間空間的限制，這影響了患者的依從性，從而現在考慮將問題解決療法與智能手機相結合，研發(fā)一款APP 解決會面不便的問題。Imai 等[30]用智能手機問題解決療法以減少乳腺癌幸存者的癌癥復發(fā)恐懼的一項試點試驗中， 結果表明智能手機問題解決療法能夠作為一種降低癌癥復發(fā)恐懼水平的新型簡短干預措施，且易被乳腺癌幸存者接受。 提高患者自身解決問題的能力，樹立患者對生活的信心，重燃希望，解決或減輕與癌癥復發(fā)恐懼有關的問題或狀況， 不失為一種簡單又直接的措施。

3 展望

綜上所述， 癌癥幸存者長期深受癌癥復發(fā)或進展所帶來的恐懼，進而繼續(xù)影響患者的治療、生活，影響深遠， 但目前我國對癌癥復發(fā)恐懼的研究仍較少，且針對其干預措施缺乏。國外已有更為成熟的干預療法，可借鑒取用加以修改，以便更適應我國患者接受。目前互聯網線上干預已成必然趨勢，但單純的線上干預恐效果不佳， 在目前階段需更多地以面對面的方式進行治療護理， 以能夠及時發(fā)現患者的心理狀態(tài)，做出相應的調整，更好地為患者服務，提高其生活質量。