食管癌放療技術(shù)及放療方式相關(guān)研究進(jìn)展

賓淑華

（廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 柳州，545001）

研究表明[1]，每年世界各地食管癌新發(fā)病例總數(shù)中1/2來自我國，在西方以腺癌為主，我國以鱗癌為主，具有惡性程度高、發(fā)展快和治療效果欠佳等特點(diǎn)。據(jù)國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示[2]，食管癌男性、女性發(fā)病率在全部惡性腫瘤位于第4、8位，其病死率在第4、3位。由于預(yù)防難、發(fā)現(xiàn)晚等因素，該病有效防控成為研究難點(diǎn)與弱點(diǎn)。放療技術(shù)是目前食管癌常用治療方式，其能夠精確定位、精確計(jì)劃與精確治療為核心,其療效肯定、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在食管癌綜合治療中低位日益顯著。文章就食管癌放療與方式進(jìn)行綜述，如下。

1 食管癌放療計(jì)劃

1.1 三維適形放射治療(3D-CRT)3D-CRT是近年開展的一種精確治療技術(shù)，通過CT模擬定位與三維治療計(jì)劃設(shè)計(jì)實(shí)施治療，其射野以腫瘤區(qū)（GTV）幾何中心為中心及計(jì)量計(jì)算的歸一點(diǎn)，在此過程中是否同樣需重新定位來確保治療精度尚無報(bào)到[3]。相關(guān)研究報(bào)道[4]，認(rèn)為食管癌經(jīng)3D-CRT治療效果明確，能夠提高放療生存率，和傳統(tǒng)技術(shù)主要區(qū)別在其以CT模擬定位為基礎(chǔ)，以食管GTV幾何中心為射野中心。臧春燕[5]對472例食管癌患者經(jīng)3D-CRT治療后遠(yuǎn)期療效的影響因素進(jìn)行研究，顯示1年、3年和5年生存率分別為71.0%、33.1%和26.2%，其中，部位分層、X射線下病灶長度、病灶最長徑、病灶最大前后徑、食管原發(fā)病灶(GTV-E)、陽性淋巴結(jié)(GTV-LN)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式以及淋巴結(jié)個(gè)數(shù)等與患者的遠(yuǎn)期預(yù)后均有顯著相關(guān)，帶入Cox模型進(jìn)行多因素分析，GTV-T和病灶最長徑作為影響遠(yuǎn)期預(yù)后獨(dú)立度，故認(rèn)為在制定治療方案是應(yīng)將其作為重要評估指標(biāo)。張延軍[6]對30例食管癌患者均給予3D-CRT治療，顯示其能夠較大限度保護(hù)食管周圍高危器官，提高靶區(qū)劑量。宋德宇[7]分別對兩組48例食管癌患者給予3D-CRT治療和常規(guī)放療，臨床療效與化療后生命質(zhì)量顯示，前者總有效率達(dá)90.91%、1年生存率在72.73%，以及生命質(zhì)量也顯著提高，顯著優(yōu)于常規(guī)放療。

1.2 調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）IMRT是三維適形放療的一種，于CT圖像引導(dǎo)下設(shè)計(jì)，能高劑量的對腫瘤靶區(qū)實(shí)施精確照射，盡量降低對周圍器官與組織的損傷，減少放射合并癥幾率與增加腫瘤局部控制率[8]。相關(guān)研究表明[9]，和3D-CRT相較，IMRT能夠提高食管癌照射靶區(qū)劑量適形性與均勻性，可降低肺、心臟、脊髓等輻射劑量。胡望遠(yuǎn)[10]研究顯示，216例食管癌放射治療患者1、3、5年總生存率分別為69%、31%、13%。另外，由于不同患者的食管在曲面、厚度及組織密度方面存在差異，以使靶區(qū)劑量的均勻性獲得保證，故對放射治療方案提出更高要求，要確保劑量均勻性，控制脊髓的受照劑量。所以，臨床確保靶區(qū)照射劑量同時(shí)盡量減少危及器官與正常組織放射損害。龔小寶[11]將48例食管癌患分別給予三維適行設(shè)計(jì)（對照組）和治療及調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)及治療（試驗(yàn)組），結(jié)果顯示，后者Dmax與肺受照體積均低于對照組，另外，PTV、GTV的最大劑量及平均計(jì)量相比對照組高，說明調(diào)強(qiáng)放射治療能夠減少脊髓與肺的照射劑量，在某種程度上對脊髓與肺加以保護(hù)，且安全性高，相比三維適形放療好。

1.3 容積弧形調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）VMAT是目前最為先進(jìn)的放療計(jì)術(shù)，能夠?qū)C(jī)架旋轉(zhuǎn)速度、劑量率、多葉光柵移動(dòng)速度展開連續(xù)調(diào)整，任意角度使用溶劑技術(shù)對患者展開治療，治療時(shí)間大大縮短，另外，在最短時(shí)間、最少機(jī)器跳數(shù)與更適形的劑量分布對患者展開治療。黃大鋇[12]研究結(jié)果表明，在頸段、胸上段食管癌的放療中，VMAT能大大縮短治療時(shí)間和減少不確定因素的影響與其不舒適度，有效降低分次內(nèi)誤差，但其分次內(nèi)誤差仍會隨治療時(shí)間的延長逐漸增大。譚兵[13]對頸和胸上段食管癌3D-CRT和VMRT相較，發(fā)現(xiàn)前者1年生存率和控制率為76.9%、78.8%，后者為80.8%、84.6%。另有學(xué)者[14]將靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療（static intensity modulate radiotherapy，sIMRT）和VMAT進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，相比sIMRT，VMAT計(jì)劃的GTV的D98、D2、Dmean劑量低，PTV的D98、D2的覆蓋度、最大劑量低于sIMRT，兩者具有顯著差異（P＜0.05），另外，在危及器官比較中，VMAT雙肺V20、V30、肺平均劑量要顯著低于sIMRT，并且機(jī)器跳數(shù)比sIMRT減少24%。證實(shí)了VMAT更利于改善靶區(qū)劑量，同時(shí)，雙肺V20、V30劑量低，有效縮短了患者治療時(shí)間和提高了治療效率，具有較好的發(fā)展前景。

2 放療方式

2.1 術(shù)前放療由于解剖位置的關(guān)系，極易侵犯周圍氣管、大血管與支氣管等組織，對此，單純手術(shù)治療效果差，同時(shí)切除率低，故易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。認(rèn)為術(shù)前放療能減輕腫瘤對周圍組織浸潤，降低復(fù)發(fā)率。國內(nèi)一項(xiàng)研究中[15]，對食管癌患者術(shù)前放療的效果進(jìn)行研究，85例患者均給予放療延續(xù)性護(hù)理、多媒體視頻宣教、營養(yǎng)及心理評估、胃腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示，僅在1年生存率方面具有顯著效果。華松[16]將中晚期食管癌患者作為研究對象，探析術(shù)前放療對其臨床療效與預(yù)后生存率的影響，最終結(jié)果顯示，術(shù)前放療總有效率達(dá)75.00%，2年、3年生存率分別是42.50%、37.50%，復(fù)發(fā)率為25.00%，故認(rèn)為術(shù)前放療能夠降低復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率和提高患者生存率，值得臨床廣泛使用。

2.2 術(shù)后放療喬紅梅學(xué)者提出對食管癌根治術(shù)患者術(shù)后3～4周展開放射治療，術(shù)后患者5年生存率是61.30%，患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況低。另有學(xué)者對633例術(shù)后精確放療的胸段食管癌患者為研究對象，患者1年生存率在90.70%，3年生存率是59.20%、5年生存率是45.7%。林宇等學(xué)者對154例食管癌術(shù)后輔助治療患者和272例食管癌單純手術(shù)患者進(jìn)行對比分析，術(shù)后輔助治療不能提高患者生存率，特別是N2患者。

3 小結(jié)

放療技術(shù)的不斷提高、設(shè)備的升級，食管癌放療發(fā)現(xiàn)巨大轉(zhuǎn)變，適形放療的使用大大提升了放射靶區(qū)與放射劑量精確度，以及VMRT等技術(shù)的出現(xiàn)使放療技術(shù)不僅局限在三維空間。同時(shí)，大量研究證實(shí)，術(shù)前、術(shù)后放療能夠提高局部控制率，當(dāng)仍需大量實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。