解讀《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》

■山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 王彥

2021年1月，《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》在北京重磅發(fā)布，您能談?wù)勥@個指南撰寫的背景和意義嗎？

《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》編撰的背景主要有兩點，一是我國已經(jīng)加速進入老齡化社會，而且由于人口基數(shù)大，65歲以上老年糖尿病患者數(shù)約3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢。國際糖尿病聯(lián)盟預(yù)計，到2045年老年患者占中國糖尿病患者的比例上升至78.1%。老年患者正在演變?yōu)橹袊悄虿』颊叩闹饕后w。二是近年來老年糖尿病領(lǐng)域大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)，以及新型降糖藥物不斷研發(fā)上市，亟需對老年糖尿病患者進行規(guī)范化管理。因此，《指南》的頒布對于改進我國老年糖尿病臨床實踐、改善老年糖尿病患者臨床結(jié)局、助力健康中國行動有重要意義。

什么是老年糖尿??？老年糖尿病的診斷標準有什么不同嗎？

老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前和65歲及以后診斷的糖尿病。老年糖尿病的診斷標準與糖尿病的診斷標準相同。

老年糖尿病患者有什么特殊性嗎？

這個問題特別好。老年糖尿病患者的特殊性主要有三點：一是多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”癥狀（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）。二是老年糖尿病患者并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病較多，甚至以并發(fā)癥或伴發(fā)病為首發(fā)表現(xiàn)。另外，糖尿病與腫瘤也關(guān)系密切，有68%的胰腺癌患者存在血糖升高。三是老年糖尿病患者的健康狀態(tài)差異較大，需要綜合評估，采取分層和個體化的管理策略。

《指南》提到，對老年糖尿病患者要進行“去強化治療”，您能具體談?wù)剢幔?/h2>

老年糖尿病對健康的損害：一是與“糖尿病”相關(guān)的急慢性并發(fā)癥，包括低血糖、高血糖危象、心腦血管病、眼病、腎病、神經(jīng)病變和糖尿病足等。二是與“老年”相關(guān)的，包括認知下降、聽力下降、衰弱綜合征、慢性疼痛、營養(yǎng)不良、肌少癥、平衡功能受損、失能、跌倒等。因此，《指南》強調(diào)要權(quán)衡“獲益風(fēng)險比”，對健康狀態(tài)不好的老年糖尿病患者，在不因血糖過高發(fā)生糖尿病癥狀或增加感染風(fēng)險或出現(xiàn)高血糖危象的前提下，可以采用相對寬松的血糖控制目標，避免發(fā)生低血糖，同時也建議采用更簡化的治療方案，避免發(fā)生給藥錯誤。

如何對老年糖尿病患者的健康狀態(tài)進行評估？

《指南》建議，利用目前國內(nèi)普遍應(yīng)用的老年綜合評估量表，包括中國老年人健康綜合功能評價量表、《中國健康老年人標準》評估量表和老年健康功能多維評定量表，對患者的健康狀態(tài)進行綜合評估。評估的內(nèi)容涉及共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力（ADL）和工具性ADL（IADL）、認知功能、精神狀態(tài)、營養(yǎng)情況等多方面，將每一位老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為“好”“中”和“差”三個等級，以此作為制定老年糖尿病患者個體化的治療、護理及康復(fù)策略的基礎(chǔ)。

老年糖尿病患者還需要飲食、運動治療嗎？

生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，飲食方面仍然強調(diào)定時定量進餐。此外還需要注意：一是老年糖尿病患者肌肉含量較低，應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主；二是碳水化合物可以快速分解供能，也可降低藥物治療中的低血糖發(fā)生風(fēng)險，同時攝入高膳食纖維的食物，增加飽腹感，減少血糖波動；三是應(yīng)避免過度限制能量攝入，強調(diào)合理膳食、均衡營養(yǎng)，警惕老年糖尿病營養(yǎng)不良，定期營養(yǎng)風(fēng)險評估，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，有利于改善患者預(yù)后。運動方面強調(diào)個體化。需要關(guān)注：一是老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風(fēng)險評價和運動能力評估；二是指導(dǎo)患者合理安排服藥時間和運動時間的間隔，避免運動相關(guān)低血糖、低血壓等事件發(fā)生；三是加強運動前后和運動中的血糖監(jiān)測，警惕運動過程中低血糖發(fā)生，及時停止運動和處理；四是鼓勵老年患者選擇可長期堅持的合適的運動方式（如有氧運動、抗阻訓(xùn)練等），運動過程中應(yīng)防止跌倒。

老年2 型糖尿病患者藥物治療的原則有哪些？

《指南》建議，老年2型糖尿病患者應(yīng)盡早進行藥物治療。一是優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險較低的藥物；二是盡可能選擇簡便、依從性高的藥物；三是降低多重用藥風(fēng)險，權(quán)衡獲益風(fēng)險比；四是避免過度治療；五是強調(diào)關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素。

老年糖尿病患者在動脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）的防治方面需要注意哪些？

ASCVD是糖尿病的主要死因，因此應(yīng)對老年糖尿病患者主動篩查ASCVD及其危險因素，包括監(jiān)測血壓，至少每年系統(tǒng)評估ASCVD的危險因素（即超重和肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、早發(fā)冠心病家族史、慢性腎臟病以及蛋白尿等）。合并有ASCVD危險因素的患者需要綜合管理，包括對高血壓、血脂異常和抗血小板的治療，以及戒煙和體重。

老年糖尿病伴發(fā)慢性并發(fā)癥主要有哪些？

老年糖尿病慢性并發(fā)癥主要有：1.糖尿病腎臟病變，是尿毒癥發(fā)生的主要原因。2.糖尿病相關(guān)眼病，包括視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、白內(nèi)障、青光眼等，是失明的主要原因。3.糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病下肢血管病變及糖尿病足，是截肢的主要原因。4.糖尿病心血管病變，是糖尿病患者的主要死因，甚至因為自主神經(jīng)功能受損，糖尿病心血管病可以癥狀不典型，出現(xiàn)無痛性心肌梗死或無痛性心絞痛。糖尿病慢性并發(fā)癥致殘率、致死率高，須依據(jù)醫(yī)生囑咐定期主動篩查，早期發(fā)現(xiàn)及管理。

老年糖尿病急性并發(fā)癥主要有哪些？

老年糖尿病急性并發(fā)癥主要有：高血糖高滲綜合征；糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病高血糖伴乳酸酸中毒；低血糖；糖尿病合并嚴重感染等。這些并發(fā)癥都有較高的死亡率。

老年糖尿病患者常見的合并癥有哪些？

老年糖尿病患者常見的合并癥有：心力衰竭，骨質(zhì)疏松癥，肌少癥與衰弱，口腔疾病，睡眠障礙，睡眠呼吸暫停綜合征，低血壓，跌倒，認知障礙，精神疾病，腫瘤。這些合并癥需要及時診斷，早期干預(yù)，以便改善患者預(yù)后。

現(xiàn)代社會糖尿病相關(guān)技術(shù)迅猛發(fā)展，您能介紹一些胰島素注射和血糖監(jiān)測方面的新技術(shù)嗎？

胰島素注射方面，常用的是胰島素注射筆，此外還有無針注射器和胰島素泵，這些技術(shù)目前都比較成熟。血糖監(jiān)測方面，常用的是便攜式血糖儀，還有動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)。值得一提的是，目前家用便攜式尿液分析儀也已上市，可以監(jiān)測尿酮體、尿糖和尿蛋白。這些技術(shù)為糖尿病患者帶來了福祉。