髖臼骨折診治需關(guān)注合并的神經(jīng)損傷

尹剛 林浩東

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷臨床醫(yī)學(xué)中心

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，各類高能量損傷逐年增多，從而導(dǎo)致的骨盆、髖臼骨折也逐年增多[1]。髖臼是組成骨盆的一部分，髖臼骨折常由于高能量損傷導(dǎo)致的骨盆骨折時(shí)恥骨、坐骨或髂骨骨折延伸所致，也可由股骨頭中心性脫位所致，是一種嚴(yán)重的髖部骨折[2]。髖臼骨折合并神經(jīng)損傷臨床非常常見，可能會(huì)傷及腰骶叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、臀上神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等[3-5]。由于坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)與髖臼解剖部位比較近，所以髖臼骨折常合并坐骨神經(jīng)損傷和股神經(jīng)損傷[6-7]。髖臼骨折合并神經(jīng)損傷的診治對(duì)患者預(yù)后非常重要，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視，以減少患者致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

一、髖臼骨折的分類

髖臼是由髂骨、坐骨和恥骨組成的類半球面，呈倒 Y 形，髖臼窩對(duì)應(yīng)著股骨頭，起傳導(dǎo)軀干到下肢負(fù)荷的作用。經(jīng)典的髖臼骨折分型是 1980 年 Letournel 根據(jù)髖臼解剖、生物力學(xué)、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)對(duì) Judet 分型進(jìn)行了改進(jìn)，提出了 Judet-Letournel 分型[8]，將髖臼骨折分為簡(jiǎn)單骨折和復(fù)雜骨折兩大類。

1. 簡(jiǎn)單型髖臼骨折：指髖臼的某一柱或壁的骨折，由于橫形骨折只有一個(gè)骨折線，也歸為簡(jiǎn)單骨折，主要包括后壁、后柱、前壁、前柱和橫形骨折。( 1 ) 后壁骨折 ( 25% )：局限于髖臼后緣的骨折，常合并股骨頭后脫位；( 2 ) 后柱骨折 ( 3%～5% )：骨折線在坐骨大切跡上方經(jīng)髖臼頂、髖臼窩達(dá)坐骨，常合并股骨頭中心性脫位；( 3 ) 前壁骨折 ( 1%～2% )：局限于髖臼前緣的骨折，較少累及髖臼頂，部分合并股骨頭前脫位；( 4 ) 前柱骨折 ( 3%～5% )：骨折線在恥骨下支中部向上經(jīng)髖臼窩、方形區(qū)前方達(dá)髂骨棘，常合并股骨頭中心性脫位；( 5 ) 橫形骨折 ( 5%～19% )：位于負(fù)重區(qū)至髖臼窩的橫行骨折線，將髖骨分離為上方髂骨和下方坐、恥骨的一類骨折，常合并股骨頭中心性脫位。

2. 復(fù)雜型髖臼骨折：指含有兩種以上基本骨折形式的骨折，臨床較常見，包括 T 形骨折、后柱伴后壁骨折、橫形伴后壁骨折、前柱或前壁骨折加后半橫形骨折和雙柱骨折。( 1 ) T 形骨折 ( 7% )：橫形骨折的基礎(chǔ)上又有一個(gè)縱向的骨折線通過髖臼窩下行而形成。常合并股骨頭中心性脫位；( 2 ) 后壁伴后柱骨折 ( 3%～4% )：骨折線經(jīng)坐骨大切跡、髖臼頂、髖臼窩達(dá)坐骨，閉孔斜位片顯示后壁骨折，骨折塊移位，部分合并股骨頭后脫位；( 3 ) 后壁伴橫形骨折 ( 20% )：除有橫形骨折的特征外，后壁有骨折塊。常合并股骨頭后脫位；( 4 ) 前柱或前壁骨折加后半橫形骨折 ( 7% )：髖臼前柱或前壁骨折合并髖臼后方的橫形骨折，這種類型較少見；( 5 ) 雙柱骨折 ( 23% )：前、后柱均存在骨折，髂骨和髖臼骨折常呈粉碎性，常合并股骨頭中心性脫位。

二、合并神經(jīng)損傷的機(jī)制

股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及臀上神經(jīng)從腰骶叢分離出來后向下行于髖臼周圍，髖臼骨折易導(dǎo)致此類神經(jīng)的損傷，其中股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)是比較常見的髖臼骨折合并的神經(jīng)損傷，并且股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)損傷后對(duì)下肢功能影響較大，故重點(diǎn)要關(guān)注髖臼骨折是否合并有股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷。

1. 坐骨神經(jīng)損傷：坐骨神經(jīng)位于髖臼后方，在髖臼骨折中涉及髖臼后壁骨折及髖關(guān)節(jié)后脫位常會(huì)造成坐骨神經(jīng)損傷。Giannoudis 等[9]總結(jié)歷年來的文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)髖臼后壁骨折占髖臼骨折的 23.9%。這與髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位的損傷機(jī)制有關(guān)。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收時(shí)，受力常傷及后柱，并可發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折后脫位。髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、屈曲時(shí)一般會(huì)造成單純髖關(guān)節(jié)后脫位，而內(nèi)收或屈曲較輕時(shí)，創(chuàng)傷暴力雖因股骨頭在髖臼后壁、后柱受阻而減少，但遇到較大暴力時(shí)常導(dǎo)致髖臼骨折，甚至在髖內(nèi)收切線位擊碎整個(gè)后壁向后脫出，從而損傷坐骨神經(jīng)[10]。

2. 股神經(jīng)損傷：股神經(jīng)由 L2～4神經(jīng)根組成，在腰大肌與骼肌間穿出后經(jīng)過腹股溝韌帶深面的肌間隙到達(dá)大腿，在其行進(jìn)部位的骨折、病變?nèi)菀自斐晒缮窠?jīng)損傷[11-12]。髖臼部位行進(jìn)的股神經(jīng)位于髖臼前方。因此，當(dāng)髖關(guān)節(jié)后伸外展時(shí)，易導(dǎo)致髖臼前柱、前壁骨折，從而造成直接的股神經(jīng)損傷。因該處筋膜腔隙較致密，骨折后的血腫塊壓迫易導(dǎo)致股神經(jīng)繼發(fā)性損傷[13]。臨床上髖臼骨折合并股神經(jīng)損傷較少，但是如果髖臼骨折后出現(xiàn)股神經(jīng)損傷癥狀應(yīng)引起重視，以免耽誤治療。

三、臨床表現(xiàn)

1. 坐骨神經(jīng)損傷：由于坐骨神經(jīng)出骨盆后，腓總神經(jīng)在外側(cè)，而髖臼骨折后移位的骨折片或股骨頭向內(nèi)、向后、向上，首先刺穿或壓迫的就是腓總神經(jīng)；而腓總神經(jīng)從梨狀肌穿出時(shí)，較為牢固地固定于梨狀肌，受壓時(shí)可以移位的范圍小，同時(shí)腓總神經(jīng)的纖維束較脛神經(jīng)少、受結(jié)締組織的保護(hù)少，這是腓總神經(jīng)易受損傷的原因，也是坐骨神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)機(jī)制[14-15]。而脛神經(jīng)僅僅在坐骨大孔處受束縛，這使脛神經(jīng)受壓時(shí)有更大的長(zhǎng)度變化，所以脛神經(jīng)受損時(shí)的程度相對(duì)較輕[16]。

坐骨神經(jīng)損傷時(shí)主要表現(xiàn)為：( 1 ) 運(yùn)動(dòng)功能障礙：股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部癱瘓；( 2 ) 感覺功能障礙：除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處隱神經(jīng)支配區(qū)外，膝以下區(qū)域感覺均消失。

2. 股神經(jīng)損傷：股神經(jīng)是腰叢的最大分支，由 L2～4前支后股組成，主要支配股四頭肌。股神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為伸小腿、屈大腿無(wú)力，不能登階梯和跳躍，容易跌倒，股四頭肌萎縮，膝反射消失，股前及小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙。

四、診斷

1. 坐骨神經(jīng)損傷診斷：有明確的外傷史，大腿以下或膝以下肌肉癱瘓；神經(jīng)分支支配區(qū)肌肉癱瘓。小腿以下區(qū)域部分感覺喪失。輔助檢查：肌電圖檢查可確診。

2. 股神經(jīng)損傷診斷：有明確的外傷史，股四頭肌運(yùn)動(dòng)功能障礙或者股四頭肌麻痹，感覺功能喪失。輔助檢查：肌電圖上出現(xiàn)插入電位延長(zhǎng)、纖顫，運(yùn)動(dòng)單位電位全部消失時(shí)，即表明出現(xiàn)去神經(jīng)改變，可定性的判斷股神經(jīng)損傷的程度。

五、治療及預(yù)后

1. 合并坐骨神經(jīng)損傷：對(duì)于髖臼骨折、后脫位，合并坐骨神經(jīng)損傷時(shí)是否需要手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議[17]。若骨折移位不大，不需手術(shù)治療，對(duì)神經(jīng)損傷可暫行觀察，保守治療，不急于單為神經(jīng)損傷而施行手術(shù)，經(jīng)2～3 個(gè)月仍無(wú)恢復(fù)跡象者，再考慮手術(shù)探查；如髖臼骨折本身需要手術(shù)，則應(yīng)行骨折的復(fù)位固定術(shù)，同時(shí)探查坐骨神經(jīng)；當(dāng)懷疑神經(jīng)有可能嵌入骨折端間或已經(jīng)斷裂，應(yīng)手術(shù)探查；若坐骨神經(jīng)壓迫癥狀呈持續(xù)劇烈疼痛，應(yīng)立即手術(shù)探查；若髖臼骨折導(dǎo)致坐骨神經(jīng)完全損傷，應(yīng)立即手術(shù)探查修復(fù)，如果無(wú)法一期修復(fù)，可二期行神經(jīng)移位修復(fù)，重建坐骨神經(jīng)功能[18]。

術(shù)中探查觀察坐骨神經(jīng)損傷程度對(duì)指導(dǎo)手術(shù)和判斷預(yù)后有一定意義[19]。神經(jīng)未見明顯異常和僅有神經(jīng)輕中度挫傷的病例，恢復(fù)都比較理想，手術(shù)中也不必過多的游離神經(jīng)周圍組織，只需解除壓迫即可。而神經(jīng)外膜出血和血腫形成，神經(jīng)恢復(fù)較差，術(shù)中也需進(jìn)一步探查神經(jīng)。術(shù)中應(yīng)保持患側(cè)屈膝 60° 以上和髖關(guān)節(jié)伸直或后伸位，避免過度牽拉坐骨神經(jīng)，是減少神經(jīng)再損傷的關(guān)鍵。術(shù)后縫合時(shí)，在鋼板等內(nèi)固定物與神經(jīng)之間要有軟組織作為襯墊。術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、電刺激、針灸等理療，早期行功能康復(fù)鍛煉。

2. 預(yù)后：坐骨神經(jīng)損傷的預(yù)后與損傷的時(shí)間、類型、程度有關(guān)：( 1 ) 股骨頭后脫位、髖臼骨折移位的骨折斷端或骨片對(duì)坐骨神經(jīng)形成壓迫，在股骨頭和骨折復(fù)位后壓迫即解除，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意；( 2 ) 脛神經(jīng)損傷者術(shù)后恢復(fù)良好，合并腓總神經(jīng)損傷者預(yù)后較差；( 3 ) 髖臼骨折的骨塊刺傷坐骨神經(jīng)，術(shù)后可恢復(fù)部分功能；( 4 ) 術(shù)前判斷坐骨神經(jīng)損傷需手術(shù)者，早期手術(shù)、早期功能鍛煉者，神經(jīng)功能恢復(fù)較好；晚期特別是超過 3 個(gè)月者神經(jīng)功能恢復(fù)較差；( 5 ) 坐骨神經(jīng)挫傷重、腫脹嚴(yán)重、變性明顯、神經(jīng)干內(nèi)有血腫者，術(shù)后恢復(fù)較差。

3. 合并股神經(jīng)損傷：對(duì)于股神經(jīng)損傷的治療原則同坐骨神經(jīng)損傷一樣，如果骨折移位不大，不需手術(shù)治療，對(duì)神經(jīng)損傷可暫行觀察，保守治療，不急于單為神經(jīng)損傷而施行手術(shù)，經(jīng) 2～3 個(gè)月仍無(wú)恢復(fù)跡象者，再考慮手術(shù)探查。但是對(duì)于骨折無(wú)明顯移位，但存在血腫壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹或功能障礙，需及時(shí)行血腫清除，神經(jīng)松解術(shù)。血腫壓迫、骨折、醫(yī)源性損傷是造成股神經(jīng)損傷的常見原因，髖臼骨折并股神經(jīng)損傷案例并不多見，臨床上對(duì)股神經(jīng)損傷案例容易漏診，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后進(jìn)行詳細(xì)的診斷，爭(zhēng)取早期修復(fù)治療股神經(jīng)損傷。對(duì)于股神經(jīng)嚴(yán)重的撕脫傷或斷裂的，一期無(wú)法行神經(jīng)縫合術(shù)，二期可行閉孔神經(jīng)移位修復(fù)股神經(jīng)損傷[20-21]，臨床也可取得一定的效果，恢復(fù)患者部分膝關(guān)節(jié)功能。

六、總結(jié)

髖臼骨折臨床非常常見，是一種嚴(yán)重的髖部骨折。髖臼骨折常合并神經(jīng)損傷，臨床較多見的是合并坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)損傷。髖臼骨折合并神經(jīng)損傷早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)尤其重要。早期診斷治療可較好恢復(fù)損傷神經(jīng)功能，可明顯減少患者致殘率，提高患者生活質(zhì)量。