激光治療大體積(≥80 ml)良性前列腺增生癥的研究進展

尚毫杰 李備 陳園

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)是中老年男性最常見的疾病，由其引起的下尿路癥狀嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[1-2]；隨著社會人口的老齡化，BPH的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2-3]，其中需要手術(shù)干預(yù)治療的大體積(≥80 ml)BPH患者也不在少數(shù)。盡管開放手術(shù)(open prostatectomy, OP)是治療大體積BPH的標準手術(shù)方案，但是隨著激光技術(shù)的不斷改進，多種激光技術(shù)也因其良好的治療效果及安全性獲得廣泛認可[4]，在BPH的手術(shù)治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[5-7]；同時，激光技術(shù)也在不斷突破對大體積BPH治療的限制。本文主要就激光技術(shù)治療大體積BPH的臨床研究進展進行綜述，期望能為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。

一、鈥激光

鈥激光的波長約為2 140 nm，能被前列腺組織中的水分高度吸收而具有良好的組織切割功能，其組織穿透深度為0.4 mm，其熱損傷主要發(fā)生在表淺組織，因其良好的止血功能和組織爆破作用能安全有效的完成前列腺組織的切除和剜除[5,8]。目前，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)因其良好的治療效果和安全性而成為臨床應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式。

1995年Gilling等[9]首次報道了鈥激光治療BPH的效果，發(fā)現(xiàn)鈥激光治療能縮短術(shù)后留置導尿時間和減輕患者術(shù)后刺激癥狀；此后，越來越多的臨床研究也發(fā)現(xiàn)鈥激光在治療大體積BPH的患者時有顯著優(yōu)勢。Jones等[2]的一項薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，HoLEP與OP在大體積BPH術(shù)后12、24個月的國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score, IPSS)、生活質(zhì)量(quality of life, QoL)評分、殘余尿(post-void residual urine, PVRU)、最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)和術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率方面無明顯差異，這與 Kuntz等[10]和Elshal等[11]的結(jié)果相似；但HoLEP組無需治療的Clavien-Dindo Ⅰ級并發(fā)癥較OP多，而Clavien-Dindo Ⅱ級以上并發(fā)癥的發(fā)生率較低；HoLEP能明顯縮短手術(shù)時間、住院時間和留置導尿時間，減少血紅蛋白丟失量；但是兩種手術(shù)方法在手術(shù)時間方面存在一定爭議，有研究發(fā)現(xiàn)HoLEP與OP在手術(shù)時間上無明顯差異[12]；Gazel等[13]的研究發(fā)現(xiàn)HoLEP治療小體積(<80 ml)和大體積(>80 ml)BPH均安全、有效，兩組在術(shù)后IPSS、QoL評分、Qmax、PVRU、血紅蛋白水平及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥方面無明顯差異。王繼前等[14]的研究發(fā)現(xiàn)HoLEP較經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)能明顯縮短術(shù)后留置導尿時間、膀胱沖洗時間和住院時間，減少出血量；但在術(shù)后3個月IPSS、PVRU、Qmax及術(shù)后尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥的對比卻無顯著差異，這與Habib等[15]的研究結(jié)果一致。Zell等[16]研究了HoLEP治療大體積BPH患者(>300 ml，12例；200～300 ml，76例)的臨床效果，兩組在平均手術(shù)時間、前列腺剜除時間和術(shù)后6、12個月的IPSS、QoL評分、Qmax等方面無明顯差異。HoLEP治療大體積BPH的出血、輸血風險較高，手術(shù)時間更長，這可能與血管密度增加、尋找外科包膜困難、手術(shù)動作幅度大有關(guān)；也有文獻報道HoLEP也能有效治療高齡、高危、大體積的BPH，更能為口服抗凝藥和抗血小板藥物的BPH患者提供治療效果更好、安全性更高的手術(shù)方案[1,16]，有可能進一步擴大其手術(shù)適應(yīng)證。

越來越多的臨床研究表明HoLEP治療大體積和超大體積BPH是安全且有效的，同時也被認為是不受前列腺體積大小限制的手術(shù)方案[17-19]；另外，歐洲泌尿外科指南也推薦HoLEP可作為大體積BPH的一線手術(shù)方案[20]。

二、綠激光

綠激光的波長為532 nm，能被血紅蛋白充分吸收而具有良好的汽化功能，組織穿透深度為0.8 mm，可形成深1～2 mm的凝固帶，故其具有良好的止血功能[6,21-22]。最初綠激光應(yīng)用于BPH時是60 W系統(tǒng)，因其手術(shù)時間較長，改進的80 W、120 W及180 W系統(tǒng)已逐漸應(yīng)用于BPH的汽化術(shù)、汽化剜除術(shù)及剜除術(shù)，并在大體積BPH患者中應(yīng)用[2,23-25]。

Pfitzenmaier等[26]研究發(fā)現(xiàn)綠激光汽化術(shù)在治療大體積(≥80 ml)和小體積(<80 ml)BPH的術(shù)后IPSS、QoL評分無明顯差異，但是大體積BPH術(shù)后泌尿系感染(10.3%)和再次手術(shù)(23.1%)的風險較高。近年來，Valdivieso等[27]研究發(fā)現(xiàn)XPS(180 W)綠激光汽化治療超大體積前列腺組的手術(shù)時間比大體積前列腺組更長，但是術(shù)后的IPSS、QoL評分、Qmax、術(shù)后并發(fā)癥(37% vs 34%，P=0.7)和再次手術(shù)風險卻無明顯差異；其中前列腺體積≥200 ml的患者中有因術(shù)中出血較多而改行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate, TURP)，此種情況先前有類似報道[28]。最近一項研究報道了OP在治療大體積BPH的長期治療效果上明顯優(yōu)于XPS(180 W)綠激光(OP組前列腺體積較大)，但是綠激光組的術(shù)后住院時間和留置導尿時間較短；其中綠激光組的術(shù)后再次留置尿管和住院時間的比例更高，但因良好的止血功能故其輸血事件較少，也適合接受抗凝治療的大體積BPH患者[29]。Campobasso等[30]研究發(fā)現(xiàn)XPS綠激光(180 W)系統(tǒng)汽化治療前列腺體積≥100 ml的BPH患者的手術(shù)時間較體積<100 ml的BPH更長，早期(50.4% vs 35.7%)、晚期(40.9% vs 29.3%)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高；但是兩組術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后急性尿潴留、Qmax和IPSS無明顯差異。

綠激光因良好的汽化和止血功能而在臨床治療大體積BPH中發(fā)揮著一定作用，也適合接受抗凝藥物治療的大體積BPH患者的治療，但是綠激光因能完全汽化前列腺組織而無法獲得組織標本，存在前列腺癌漏檢的風險。

三、半導體激光

半導體激光是一組具有不同波長的激光，能被水或含水組織吸收，其組織穿透深度也因波長和功率的不同而變化，臨床上有940 nm、980 nm、1 318 nm和1 470 nm波長的半導體激光[6,31-33]。半導體激光因良好的凝固止血和較強的汽化功能而被用來治療BPH，也逐漸在大體積BPH患者中應(yīng)用。

Yang等[34]研究了半導體激光(980 nm)在治療兩個不同體積BPH組(A組：40.9 ml；B組：85 ml)的臨床效果和安全性，兩組患者在術(shù)后6個月的Qmax、IPSS、PVRU和術(shù)后血紅蛋白丟失量方面無明顯差異；B組比A組的手術(shù)時間更長，去除的前列腺組織更多，但其術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率較低；雖然此研究中前列腺體積的大小未明確定義，但在一定程度上為半導體激光治療大體積BPH提供了理論依據(jù)。一項研究表明，經(jīng)尿道半導體激光剜除術(shù)和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療大體積(>80 ml)BPH的術(shù)后IPSS、QoL評分、Qmax和PVRU無明顯差異；與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)相比，經(jīng)尿道前列腺半導體激光剜除術(shù)更能降低出血風險，減少膀胱沖洗時間和導尿次數(shù)，縮短術(shù)后住院時間；其術(shù)后刺激性癥狀較輕且在術(shù)后6個月內(nèi)緩解；雖然其手術(shù)時間較長，但其性功能卻未受到明顯影響。高江濤等[35]納入40例大體積BPH的患者，分別行TURP和經(jīng)尿道前列腺半導體激光(1 470 nm)剜除術(shù)；與TURP相比，半導體激光術(shù)中出血量更少，術(shù)后留置尿管時間和住院時間更短，此結(jié)果也與Lusuardi等[36]和Zhang等[31]的研究結(jié)果相似。劉多等[37]的研究也報道了半導體激光治療BPH有出血量少、切除腺體量多、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在中、大體積的高危BPH患者的治療中也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，此研究結(jié)果與杜岳峰等[32]的研究相似。最近一項研究發(fā)現(xiàn)半導體激光(1 470 nm)在大體積BPH的治療中表現(xiàn)出良好的治療效果和安全性，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低[38]。

半導體激光在治療大體積BPH時能縮短留置尿管時間和住院時間、減少手術(shù)出血量和降低手術(shù)并發(fā)癥等。雖然半導體激光治療大體積BPH的臨床研究數(shù)據(jù)有限，但是也為半導體激光治療大體積BPH提供了一定的理論依據(jù)。

四、銩激光

銩激光的波長約為2 000 nm，因其有更接近水的吸收峰更能快速汽化切割前列腺組織，進而能完成BPH的手術(shù)治療[39]。隨著銩激光的廣泛應(yīng)用，越來越多的證據(jù)表明銩激光治療大體積BPH有潛在優(yōu)勢。

Bach等[40]在2009年首次報道了銩激光汽化剜除前列腺的手術(shù)，有研究發(fā)現(xiàn)銩激光也能夠安全且有效的治療較大體積BPH患者，此結(jié)果為后期治療大體積BPH提供了一定的理論依據(jù)[41]。Becker等[17]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺銩激光汽化剜除術(shù)和HoLEP治療大體積BPH在中位手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、留置尿管時間、治療效果(IPSS、QoL評分、Qmax和PVRU)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面無明顯差異，但是銩激光的組織剜除效率更高，術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率更高。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺銩激光汽化剜除術(shù)在治療大體積BPH的手術(shù)時間、前列腺切除組織重量和速度、術(shù)后IPSS、QoL評分、Qmax和PVRU等方面與OP相當，但是銩激光汽化剜除術(shù)的術(shù)后住院時間和留置尿管時間較OP更短，壓力性尿失禁發(fā)生率更低，這也在一定程度上說明銩激光在臨床效果和安全性上較OP更有優(yōu)勢[42]。最近，Zhang等[43]研究發(fā)現(xiàn)銩激光和鈥激光均能明顯改善大體積BPH的下尿路梗阻癥狀和手術(shù)并發(fā)癥，且兩種激光技術(shù)在粉碎前列腺組織的時間、前列腺剜除重量、血紅蛋白下降量、留置尿管時間、住院時間、術(shù)后IPSS、QoL評分、Qmax和PVRU等方面的效果相當，但是銩激光組在手術(shù)時間和剜除前列腺的時間較鈥激光更短，此結(jié)果與一項薈萃分析的結(jié)果相似[44]。以上研究也說明銩激光治療大體積BPH是有良好臨床效果和安全性的。

銩激光治療既能明顯改善大體積BPH的下尿路梗阻癥狀，又能縮短手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和留置尿管時間，還能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，銩激光因其良好的止血功能也能為高齡、高危和口服抗凝藥的BPH患者提供一種更加安全、有效的治療方案。

五、結(jié)語和展望

隨著各種激光技術(shù)的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，激光技術(shù)為臨床醫(yī)生提供了更多治療大體積BPH的手術(shù)方案。雖然目前多種激光在治療大體積BPH時的臨床效果和安全性存在一定程度的差異，但其在臨床治療中仍發(fā)揮著一定作用。我們也期望能有更多、更大的多中心臨床隨機對照研究來證實各種激光技術(shù)治療大體積BPH的效果和安全性，為臨床醫(yī)生選擇最佳的手術(shù)方案提供理論依據(jù)。