嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征的診斷與治療

王子熹

嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征(HES)是一組罕見疾病，其臨床特征是嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高和嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的器官損傷[1]。 最常見的癥狀是皮膚(例如蕁麻疹和血管性水腫)和呼吸道表現(xiàn)(例如哮喘和鼻竇炎)。 HES可進一步引起胃腸道、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)受累。在病死率方面，心臟受累具有最重要的意義。目前估計患病率為每10萬人0.3到6.3之間。

根據(jù)一項多學(xué)科共識[2]，診斷HES需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)。

第一，患者存在(血液)嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，其定義為至少兩次，間隔至少4周，測得外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對計數(shù)>1.5×109/L。如果存在危及生命的器官受損(例如心肌缺血和呼吸衰竭)，則無需進行第二次嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)檢查即可建立初步診斷，以便及時治療。

第二，必須有證據(jù)證明由于組織嗜酸性粒細(xì)胞增多癥引起的器官損害或功能障礙。根據(jù)病理報告，可以確定是否存在組織嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：(1)骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞占有核細(xì)胞的百分比是否大于20%；和/或(2)嗜酸性粒細(xì)胞的組織浸潤是否廣泛；和/或(3)發(fā)現(xiàn)明確的嗜酸性粒細(xì)胞蛋白沉積。 而器官損害定義為以下情況中至少一項：(1)纖維化(肺、心臟、胃腸道系統(tǒng)和皮膚)；(2)血栓形成；(3)皮膚或黏膜紅斑、血管性水腫、潰瘍、瘙癢或濕疹；和/或(4)患有慢性或復(fù)發(fā)性神經(jīng)功能缺損的周圍或中樞神經(jīng)病。 偶爾，如果其他器官如胰腺、肝臟和腎臟損害可以被判斷為嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的，可以在沒有上述病癥的情況下診斷HES。

第三，必須排除其他疾病導(dǎo)致臟器損害，這意味著器官損害必須由嗜酸性粒細(xì)胞驅(qū)動。 如果滿足所有3個標(biāo)準(zhǔn)，則可以診斷為HES。

嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征可根據(jù)發(fā)病機制進一步分類[3]。如果檢測到PDGFRA、PDGFRB、FGFR1或PCM-JAK2重排，或其他克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多指標(biāo)，則HES被分類為腫瘤性/骨髓增生性。 如果嗜酸性粒細(xì)胞是多克隆的，并且嗜酸性粒細(xì)胞增多主要被認(rèn)為是細(xì)胞因子驅(qū)動的，則HES被分類為反應(yīng)性的。反應(yīng)性HES包括許多不同的疾病，從寄生蟲感染和藥物不良反應(yīng)到炎性疾病。作為惰性T細(xì)胞淋巴細(xì)胞增生性疾病，淋巴細(xì)胞變異型HES也被認(rèn)為是反應(yīng)性HES的亞型。只有經(jīng)過全面檢查仍無法確定嗜酸性粒細(xì)胞增多原因時，才能診為特發(fā)性HES。

對于HES重癥患者，特別是絕對嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)極度升高至大于100×109/L，出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯或其他危及生命的并發(fā)癥時，需要盡快給予單次大劑量糖皮質(zhì)激素(如1 mg/kg潑尼松，甚至1 g甲潑尼龍沖擊)[4]。在開始治療之前，必須先排除寄生蟲感染，因為糖皮質(zhì)激素治療可能會引發(fā)例如致命性的類圓線蟲過度感染綜合征。如果不能排除寄生蟲病，應(yīng)在激素治療的同時，經(jīng)驗性使用伊維菌素。如果嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和臨床癥狀在2 d內(nèi)沒有得到充分改善，則應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)加用二線治療，直到嗜酸性粒細(xì)胞絕對計數(shù)明顯下降(如對于懷疑骨髓增生性疾病的患者給予伊馬替尼，用環(huán)磷酰胺治療嗜酸性細(xì)胞血管炎)。

對于非重癥患者，治療決策取決于HES的類型和臨床癥狀。如果發(fā)現(xiàn)血清維生素B12升高、貧血、血小板減少、肝脾腫大或染色體異常等，提示HES是骨髓增生型，則應(yīng)服用伊馬替尼[5]。對于其他形式的HES，有癥狀的患者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療，并且需要控制基礎(chǔ)疾病(如寄生蟲感染)。 當(dāng)嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)癥狀得到充分控制時，應(yīng)將糖皮質(zhì)激素逐漸減量，并在合適情況下考慮停用。如果糖皮質(zhì)激素治療療效欠佳，可以考慮采用二線治療，如羥基脲、伊馬替尼、干擾素-α或美泊利單抗。

對于無癥狀的患者不需要治療[1]，但是必須注意監(jiān)測患者是否出現(xiàn)器官損害，以及心血管和血栓栓塞并發(fā)癥。